易才医疗报销申请单
索赔申请温馨提示：
1. 申请索赔的医疗费单据请勿粘贴，理赔后单据恕不退还。
2. 员工本人、连带被保险人费用分开填写申请单，且社保已结算、未结算费用分开填写申请单。
3. 收据金额应填写为费用总金额，包含社保已经支付金额，并非个人负担部分的金额。
4. 子女报销如需索取分割单去他方报销的，请提前自行保留好医疗单据的复印件。提交分割单申请理赔时须将完整的医疗单据复印件一同提交。
第二篇：中智公司员工医疗报销申请单
中智公司员工医疗报销申请单
报销所需材料（请按类别分别准备）
中智公司员工医疗报销申请单
中智服务责任人：
索赔申请指引：
1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）。参加北京市医保的员工，请提供《北京市基本医疗保险》手册首页复印件。
2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。
3、索赔时请提供医疗收据、处方、明细清单等材料原件，具体请依据《报销须知》中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。
4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。
5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。
6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并仔细核对金额合计。
为方便您的报销，请浏览中智网站www.ciicbj.com内健康服务专栏，敬请关注相关报销规定。