护理计划单的书写要求
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
护理计划的要求和内容如下：
（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。
（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。
第二篇：护理计划书写样本格式
“中央广播电视大学人才培养模式
改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
毕业作业
作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划
姓 名 王尕转
学 号 20087620030501
指 导 教 师 张玉花
完 成 日 期 2010年10月
分 校 兰州分校
二 、护理计划评分标准
科别：外科 病室：3床号：20 病案号：100697 入院时间：20##年9月13日
一.一般资料
姓名：金建军 性别：男 年龄：40岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市
婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：20##年9月13日
入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎
二.病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。
2.现病史：患者于20##年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。
（二）现在身体状况
1.饮食情况：未进食。
2.饮水情况：未进水。
3.大便情况：未解大便。
4.小便情况：小便一次。
5.睡眠情况：可。
6.自理程度：完全自理。
（三）既往身体状况
1.既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。
2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。
3、过敏史：无食物及药物过敏史。
4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。
5、个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详
6、嗜好：吸烟，余无特殊
（四）心理社会状况
1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向
2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。
3.对疾病和健康的认识：尚可。
4.医疗费用支付形式：医保。
5.适应能力（病人角色）：可。
6.住院顾虑：希望能够痊愈
7.主要药物治疗（原则与药物名称）：
（1）头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎
（2）654-2：镇痛解痉
（3）止血敏及止血芳酸：止血
（4）：脂肪乳：补充营养
三. 体格检查（主要阳性体征）
T：36.4 ℃ P：78次/分 R：18 次/分 BP：120/70 mmHg
专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。
四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、腹部B超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液
2、心电图：未见明显异常
3、血常规：WBC 7.4×109/L，LPR 26.6％，MPR 2.4％，GPR 70％，RBC 5.2×1012/L，HGB167g/L，HCT 45.9%，PLT 162×109/L。
4、血液生化：CO2 23 mmol/L，K 4.25 mmol/L，Na 141.7mmol/L,Cl 104.8mmol/L,TCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 阴性，Cr 101umol/L， GLU 4.9mmol/L。
五.目前主要治疗及护理
治疗：给予1)禁食2)补液、防止休克；3）镇痛解痉（654-2注射液20mg）；4）营养支持；5）抗炎（头孢哌酮舒巴坦钠3.0g）对症处理。必要时择期行手术治疗。
护理：禁食，。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。
六.护理计划单
七.护理记录
八.出院指导
护理专业见习报告1
王尕转
