取出宫内节育器审批许可证明书(存根)
手术单位: NO:
女方姓名: 年龄 周岁 身份证号码:
男方姓名: 联系电话:
现住地址: 省(区)_____ 市____ 县(区)______ 乡(镇) 村
户口地址: 省(区)_____ 市____ 县(区)______ 乡(镇) 村
取出宫内节育器主要原因: __________________________
取出宫内节育器后建议采取 措施避孕。联系电话:
审批意见:
报告单位(盖章): ___________ 报告人:_______ 日期: 年 月 日
取出宫内节育器审批许可证明书
手术单位: NO:
女方姓名: 年龄 周岁 身份证号码:
男方姓名: 联系电话:
现住地址: 省(区)_____ 市____ 县(区)______ 乡(镇) 村
户口地址: 省(区)_____ 市____ 县(区)______ 乡(镇) 村
取出宫内节育器主要原因: __________________________
取出宫内节育器后建议采取 措施避孕。联系电话:
审批意见:
报告单位(盖章): ___________ 报告人:_______ 日期: 年 月 日