退费申请书
布鲁斯琴行 第 分店 日期： 年 月 日
（此部分由客户留存）
第二篇：退费申请书
<博士倫HD日拋體驗高畫質100%退費服務> 退費申請書
1. 申請人姓名：________________ 2. 手機號碼：________________
3. 聯絡電話：___________________ 分機：____________
4. 原購買場所：______________________________________
5. 申請退費商品：（請於品項前勾選）
6. 本申請書申請退費金額 總計：新台幣$__________元
7. 退費方式：匯款（請務必填寫與申請人姓名相同之帳戶名稱、帳號、銀行及分行別，並檢附存摺影本）
※ 匯款帳戶名稱：_______________________ ※ 銀行名稱：_______________
※ 分行名稱 _______________※ 帳號：____________________________________
存摺影本黏貼處
身份證影本(正)反面黏貼處
8. 不滿意產品之原因：________________________________________
___________________________________________________________
9. 以上本人個人資料屬實，願意提供予博士倫(股)有限公司聯絡本人之用。
同意簽名____________________________
提醒您：
郵寄前請再次檢查資料是否填寫確實、完整，並確認申請文件齊全
? 確實完整填寫本退費申請書
? 備妥原始購買之發票正本或收據 (發票或收據上需標示購買產品及金額並蓋上購買店家之店章)
? 備妥使用20片以內的博士倫舒服能日拋包裝及剩餘產品
? 記得於 退費申請書 簽上您的大名喔！
請寄回：106台北市市民大道四段102號11樓〈博士倫HD日拋10天鑑賞小組〉收。
消費者服務專線：0800-004-088 #2 (請於本公司營業日週一至週五9：00 ~ 17：30來電洽詢)
活動詳情請見博士倫官網http://www.bausch.com.tw/