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第二篇：危险化学品建设项目安全竣工验收申请书(附件四)

申请编号：                      受理编号：

申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品建设项目安全

竣工验收申请书

　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　

经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　　

填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

填　写　说　明

一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏中“经济类型”填写企业注册登记类型。

七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

⒈新建危险化学品生产项目；

⒉新建危险化学品储存项目；

⒊改建危险化学品生产项目；

⒋改建危险化学品储存项目；

⒌扩建危险化学品生产项目；

⒍扩建危险化学品储存项目。

八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

九、本申请书“投资估算额”填写建设项可行性研究报告估算的投资金额。

十、本申请书“建设项目生产区周边状况”和“建设项目储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项目储存区周边状况。

十一、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。

十二、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现危险化学品生产、储存的水、电、气等辅助工程的情况。

十三、本申请书“建设项目可行性研究报告编制单位情况”应按照工商行政部门颁发的“企业法人营业执照”上的企业名称和住所填写。

十四、本申请书“建设项目设立安全评价报告编制单位情况”中“资质类别”和“资质证书编号”栏，分别填写取得的安全评价资质证书级别和编号。

十五、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致。

危险化学品储运技术要求

可能发生的危险化学品事故应急救援措施

建设项目安全施工单位情况