申请书

重庆旭立建筑工程有限责任公司：

年 月 日，贵公司聘我（身份证号码： ） 担任 项目负责人，公司通知我办理“五险一金”，但因我自身诸多原因，不愿由公司为我办理“五险一金”，在我被聘用期间，公司未购买我的社保的后果及法律责任由我自行承担，与公司无关。

特此申请

申请人：

年 月 日

第二篇：学生团体保险申请书

學生團體保險金申請書

業務員姓名： 業務員代號：

通訊處：

理賠科 受理日：

□ 申請 □續賠件 □報備 □補送文件 保 被保險人

( 事故人)

受理日:

單號

(學 校 代 號)

碼

學 號學 制

系科 年 班□夜/補校 □特教 □其他

姓

名

年 月 日

投 保 學 校 證 明 欄

申請項目：請詳參保險契約條款約定

本申請書所載被保險人係本校學生，且已參加學生團□ 身故：死亡診斷證明書或相驗屍體證明書、除戶戶籍謄本、受益人戶籍謄體保險特此聲明。受益人確實依條款約定為本人或被 本或身分證明；因失蹤而申請身故保險金另應檢附失蹤證明文件。保險人學籍所載之法定代理人或家長，特此聲明

□ 殘廢：殘廢診斷證明書；肢體截肢另應檢附Ｘ光片。

申請殘廢生活補助應檢附被保險人屆週年日仍生存之戶籍謄本。 □ 重大燒燙傷：診斷證明書（須載明燒燙傷部位、程度及面積）。

□ 住院：診斷證明書(應註明住、出院日期、加護病房日期、燒燙傷病房日電 話：

期 ….)；申請醫療費用者另應檢附醫療費用收據。 校 址：

□ 手術：診斷證明書 (應註明手術日期、部位及名稱)、醫療費用收據。 □ 意外傷害門診：診斷證明書、醫療費用收據；骨折未住院者另應檢附Ｘ光

片。

校 長: 職章 □ 重大疾病：診斷證明書、病理切片報告（癌症初次申請時須檢附）。

□ 專案補助（限免繳保險費學生）：診斷證明書、醫療費用收據。

(或職務代理人)

□ 其他（醫藥及Ｘ光檢驗費用保險金：應檢附檢驗報告與X光片； 校園集體食物中毒保險金：應檢附校園食物中毒之事故證明）。 經 辦 人： 簽章

以上項目均須檢附保險金申請書，倘係因意外傷害事故所致者；另應檢附意外傷害事故證明文件

事故時 年 事故原/ 經過詳月日時事故地點□校內□校外：

處理警察單位： 員警姓名： 連絡電話：

□支票（為避免遺失冒用，支票一律禁止背書轉讓，金額達貳拾萬元以上並增加劃線限制） □電匯 戶名： (受益人帳戶) 身分證字號：

金融機構及分行名稱金融機構及分行代碼帳 號（郵局帳戶請依局號、檢號、帳號、檢號之順序）

給付方式1.未指定保險金給付方式或指定電匯之金融機構未接受銀行電匯業務或因其他原因無法電匯時，本公司將改以開立即期支票之方式辦理。（指定匯入信託專戶者，若匯款不成功將再次確認後匯款）

2.因資料錯誤致成損失，或涉及受益求償之法律問題，則由本人負責，與 貴公司無涉。

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授權同意查詢聲明書

立同意書人因向三商美邦人壽保險公司申請被保險人（即事故人） ( 年 月 日生，身分證字號 )保險金之需要，以保險契約受益人（本人/法定代理人）之身分，同意 貴醫療院所、健保局、地檢署、警局、消防機關、保險公司等機構將本人曾接受過診療之完整病歷、電腦資料或事故相關之筆錄、報告等資料提供予三商美邦人壽保險公司指派之人員調閱、抄錄、影印作為參證之用，本聲明書授權由三商美邦人壽保險公司影印後使用，效力與正本相同，如發生任何糾紛，全由立同意書人負責，恐口說無憑，特立此書為證。 此致 各相關醫療院所、健保局、地檢署、警局、消防機關、保險公司等機構

※ 此致

三商美邦人壽保險股份有限公司 (被保險人或受益人) （若被保險人未成年係為學籍資料所載之法定代理人或家長）

身 分 證 字 號： 身 分 證 字 號：

聯絡地址：

□□□ 聯絡行動電話：

中 華 民 國 年 月 日