慢性髓细胞白血病
1定义 慢性粒细胞白血病是一种影响血液及骨髓的恶性肿瘤，它的特点是产生大量不成熟的白细胞，这些白细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓的正常造血；并且能够通过血液在全身扩散，导致病人出现贫血、容易出血、感染及器官浸润
2发病原因慢性粒细胞白血病的病因仍未明确，但认为费城染色体与该病密切相关，大约有90至95%的病人出现费城染色体。[1]
3临床表现 慢性粒细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的20%；一般人群中，大约每10万有1至2个人患有该病。慢性粒细胞白血病可以发生于任何年龄的人群，但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄为65岁，男性比女性更常见。
4临床分期 慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期、加速期和急变期。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。
5疾病症状 因为慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，所以很多病人没有症状，尤其在早期的病人，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。包含有：
1.贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；
2.反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞，尤其是中性粒细胞；
3.出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；
4.脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。[2-3]
6疾病诊断 慢性粒细胞白血病主要依靠血常规、骨髓穿刺活检来诊断的；表现为外周血白细胞异常升高和骨髓大量的白血病细胞堆积。
慢性期1.白细胞增多 (一般 >50 × 109/L, 范围 20 to >500 × 109/L))。2.外周血碱性粒细胞增多。3.外周血及骨髓原始细胞 <5%，可见大量中晚幼粒细胞。
加速期1.外周血及骨髓原始细胞10–19% 。2.外周血碱性粒细胞≥20% 。3.持续血小板减少。4.出现白血病细胞克隆进化的细胞遗传学。
急变期1.外周血及骨髓原始细胞≥20%。2.骨髓外原始细胞侵犯。
7疾病治疗 慢性粒细胞白血病治疗依赖于疾病的分期、年龄和健康状况等。
慢性期 治疗的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。
治疗方案：
1）酪氨酸激酶抑制剂（最佳推荐）
（1）伊马替尼 400mg 口服 1/日。
（2）尼罗替尼 300mg 口服 2/日③达沙替尼 100mg 口服 1/日。
2）配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。
加速期和急变期
疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或回到慢性期。
治疗方案:1、一般治疗 包括抗感染、止血、纠正等对症治疗，必要时可输注血小板、红细胞，当白细胞计数大于100×109/L时可行白细胞单采术。
2分子靶向治疗 1）甲磺酸伊马替尼：是一种酪氨酸激酶抑制剂，其对CML各期均有效，而慢性期一线用药可能得到更好的长期存活，当今伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂为CML各期的一线治疗。2）第二代酪氨酸激酶抑制剂：达沙替尼、尼洛替尼可以逆转伊马替尼耐药（包括绝大多数ABL激酶区突变耐药，仅对T315I无效），现已成为CML一线用药。
3异基因造血干细胞移植：是目前唯一能治愈CML的方法，疗效与病期相关，慢性期疗效最好，复发率随病期进展而增加，移植相关死亡和疾病复发是移植的主要风险，移植前评估可帮助治疗选择。移植后复发患者可行供者淋巴细胞输注、伊马替尼、第二代酪氨酸激酶抑制剂、干扰素α治疗或临床试验。
4干扰素α 用于CML慢性期，单用干扰素α可获得5%~20%细胞遗传学缓解，中位慢性期延长1年左右，与小剂量阿糖胞苷联合应用可提高血液学和遗传学反应率。干扰素α对加速期、急变期无效，干扰素α可作为因各种原因不能应用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂的CML慢性期患者的选择之一。
5化疗 化疗虽可使大多数CML患者达到完全血液学缓解，但患者的中位生存期并未改善。1）羟基尿和马利兰：是慢性期常用药物，可诱导完全血液学反应，无法诱导遗传学反应，加速期、急变期效差。2）高三尖杉酯碱 可用于CML各期治疗，慢性期应用能降低血小板，使慢性期晚期患者获得完全学反应，另外与干扰素α联合应用，可使慢性期早期患者获得遗传学反应，高三尖杉酯碱与干扰素α或低剂量阿糖胞苷联合可提高疗效，对加速期或急变期、甚至伊马替尼耐药者也可能有效。
羟基脲1、羟基脲：为当前首选化疗药物，是S期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。停药后白细胞很快回升。 对血小板影响小，可导致红系巨幼变。羟基脲开始剂量为每日3g，口服。用后白细胞数下降很快。当降至20×109/L左右时，将剂量减至一半;降至10×109/L时，将剂量再减少。维持剂量约每日0.5～1.0g。一般不完全停药，因停药后白细胞计数很快上升。此药优点是作用快;如果白细胞下降过多，停药后能很快上升;副作用少。缺点是需经常验血以指导治疗。
不良反应1骨髓抑制为剂量限制性毒性，可致白细胞和血小板减少，停药后1～2周可恢复；2．有时出现胃肠道反应，尚有致睾丸萎缩和致畸胎的报道；
3．偶有中枢神经系统症状和脱发，亦有本药引起药物性发热的报道，重复给药时可再出现。
4．国外有报道，在骨髓增殖异常的病人中，使用羟基脲出现了皮肤血管毒性反应，包括血管溃疡和血管坏死，报道出现血管毒性的病人大多数曾经或者正在接受干扰素治疗。
注意事项如果使用羟基脲发服用本品可使患者免疫机能受到抑制，故用药期间避免接种死或活病毒疫苗，一般停药3个月至1年才可考虑接种疫苗。服用本品时应适当增加液体的摄入量，以增加尿量及尿酸的排泄。定期监测白细胞、血小板、血中尿素氮、尿酸及肌苷浓度。
下列情况应慎用：严重贫血未纠正前、骨髓抑制、肾功能不全、痛风、尿酸盐结石史等。
对羟基脲的处理过程应谨慎。配药或者接触装有羟基脲的药瓶时应当戴上一次性手套，且在接触含有羟基脲的药瓶或者胶囊（片）前后都要洗手。该药应当远离儿童生血管溃疡或者坏死，应当停止用药。
伊马替尼（格列卫）
是一种特异性针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物。在全球性的IRIS研究中，88%的使用格列卫的CML的慢性期患者保持疾病无进展，只有5%进入急变或加速期。 适用于治疗PH'阳性的慢性期、急变期、加速期的CML。CML病人的治疗剂量 对慢性期患者的推荐剂量为400毫克/日，对急变期和加速期患者为600毫克/日。只要有效，就应持续服用。
如果血象许可，没有严重药物不良反应，在下列情况下剂量可考虑从400毫克/日增加到600毫克/日，或从600毫克/日增加到800毫克/日（400毫克）不能吞咽片剂的病人（儿童），可以将片剂分散于水或苹果汁中。建议怀孕期和哺乳期妇女在打开胶囊时，避免药物与皮肤或眼睛接触，或者吸入（见孕妇和哺乳期妇女），接触打开的胶囊后应立即洗手。
脾脏
是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。位于左季肋区后外方肋弓深处，与9－11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，地柔软的网状内皮细胞器官，成年人的脾长约10cm～12cm，宽6cm～8cm，厚3cm～4cm，重110g～200g，大致有巴掌那么大，重200克左右，由几条韧带将其“悬挂”在上腹部。在正常状态下一般摸不到脾脏，如果仰卧或右侧卧位能触摸到脾脏边缘，说明脾肿大
脾大的程度
脾大的程度与疾病有关。
（1）轻度脾大 深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病，系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等。
（2）中等度脾大 下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血症、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。
（3）极度脾大 下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、真性红细胞增多症、地中海贫血等。
巨脾者可感腹部不适，胃纳减小或向一侧睡时感到不舒服。如有左季肋部与呼吸相关的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。
护理
第二篇：6月查房
护理业务查房记录
不