会诊记录
姓名：翟焕珍 性别： 女 住址：西湾社区居委会机厂片2栋203号
会诊原因：
主管医生黄建雄 ：患者20xx年确诊“糖尿病"及"高血压”。于20xx年9月给于建立慢病档案，在随访的四年中，血压、血糖均较高，特别是血糖在13.0-6.0mmol/l之间,患者无明显不适症状，一般情况尚好，无吸烟、饮酒现象，每天坚持饭后散步30分钟，饮食控制250-200克/天，但心理调节及遵医行为较差，总是自认为目前没症状，没有必要注意什么，患者在饮食方面已控制，但体重、体质指数均高，在服药方面常有忘记服药。在今年第四季度随访中血糖11.2mmol/l，建议增加二甲双胍片，消渴丸增加一次。两周后电话随访，患者诉血糖降低到8.6mmol/l，没有达到控制满意。针对患者的情况，请各位医师予以分析。
会诊意见：
执业医师黄金叶:患者情况基本了解。患者病情比较长，一般情况良好，无明显不适症状，也注意饮食、锻炼，但体重、体质指数均高。患者血糖比较高，控制不满意，主要原因考虑为:1:患者长期血糖高，无症状，已适应高血糖的环境，故不引启患者的高度注意。2:对糖尿病认识不足，不了解糖尿病的并发症。3:对药物的作用及副作用不了解。4:对服药的依从性、长期性缺乏耐心。这些问题，其实是糖尿病病人的普遍问题，我们在在做好随访的同时，更要做好1:慢病的健康教育工作，定期开设教育课程，使得病人更进一步的了解高血压、糖尿病，帮助他们树立信心，战胜疾病。2:做好个体化的生活方式干预措施和饮食计划。3:对有条件的血糖自测患者，指导其检测的正确方法及检测的意义，作为临床治疗方案调整的重要依据。4：药物治疗 2型糖尿病首选药物是二甲双胍。如单独使用二甲双胍治疗不达标可加胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂。5:低血糖是糖尿病治疗过程中发生血糖过低现象(低于<3.9mmol/l),可使患者出现不适甚至生命危险。故该患者增加二甲双胍片、消渴丸增加次数后，血糖依然偏高，必要时，可建议到上级医院调整药物。
主治医师颜羡华:同意黄医生的分析及意见。患者肥胖体质，饮食控制欠佳，我们可以帮助患者制定一个饮食运动健康计划，已算出主食为190克/天，告诉患者每天所需要的总热量为1000kcal。指导减肥运动，以达到BML<24的目标。在药物上已增加了二甲双胍片250mgtid，增加消渴丸8丸tid。联合用药后血糖有所下降，继续跟踪随访，如果控制不满意，建议转上级医院调整药物。
医疗机构：西湾社区卫生服务中心
会诊医生：颜羡华、黄金叶、周远源
会诊日期：20xx年11月27日
第二篇：护理会诊记录 徐
护理会诊记录
主管护士介绍病情：
护理问题
1、呕吐：与久病脾虚气弱有关。
2、清理呼吸道无效：与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
3、便秘：与久卧气虚，大肠传导无力有关。
4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部循环障碍有关。
5、营养失调：低于肌体需要量：与长期鼻饲，营养摄入不均衡有关。
6、潜在并发症：泌尿系感染、呼吸道感染、深静脉栓塞、窒息
护理措施
1、观察呕吐物的色、质、量并做好记录，根据需要留标本送检。
2、予侧卧位，及时清理呕吐物，保持床铺，周围环境的清洁。
3、保持病室空气新鲜，每日定时通风换气。
4、卧气垫床，保持床铺平整、干洁、干燥，防止潮湿、排泄物刺激皮肤，不可让病人直接卧于橡胶单上；定时翻身拍背，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。
5、予少量多次鼻饲温开水，以湿化气道，稀释痰液。
6、饮食护理，予清淡易消化饮食，进高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。
7、指导家属帮助患者顺时针方向按摩腹部，每日2次，每次5-10分钟，促进肠蠕动。
8、加强二便护理，每次便后及时清洗臀部，每日清洗外阴，保持会阴部清洁。
主要问题：1、清理呼吸道无效
2、呕吐
谭荣玲护师：饮食予清热、化痰、润燥为主，如菜干川贝猪肺汤，萝卜、绿
豆、丝瓜、冬瓜等；按压长强穴，刺激肠蠕动。
黄旭辉护师：指导其家属帮助患者行肢体被动运动，做大小关节的屈伸活动，
臂关节和髋关节的内旋和外展等被动活动。被动活动幅度要大，动作要轻柔，避免过度牵拉松弛的关节，每天锻炼时间不少于1h，保持肢体功能位置。
钟丽玲护师：保持皮肤清洁，定时用温水檫浴，每次便后清洗臀部，保持局
部皮肤清洁干燥，防止发生褥疮。鼻饲时应少量多次
古春花组长：予鼻饲黄芪粥、山药粥、红薯粥、扁豆，晨起鼻饲淡盐水，以
润肠通便；定时按摩腹部，足三里穴，或艾灸大肠俞、足三里以刺激肠蠕动。以针刺内关、中脘、合谷、等穴，以降逆止呕。 许晓悦组长：定时用空心掌自下而上地轻叩病人背部，协助排痰，遵医嘱予
药物雾化吸入，稀释痰液，及时吸痰; 做好口腔护理，清理口
腔，鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅,；呕吐时予耳穴埋籽，取
肝、胃、交感穴，每日按揉2次，每次3-5分钟。
冯彩凤组长：与家属共同制定营养膳食计划。用温水浸泡四肢可清洁局部皮
肤，促进血液循环、增强皮肤排泄功能、预防皮肤感染和褥疮
等并发症的产生。
郑娟霞护长：保持肢体功能位，采用按、摩、揉、捏4法，从远心端至近
心端进行肢体功能锻炼；正确使用便器，避免推、拉、拖等动
作；注意患者尿量，尿液颜色，性质，每日更换引流袋，，保
持尿袋高度低于病床，防止尿液逆流感染；针灸人中、涌泉穴，
以开窍起闭；备好抢救用品，药物，器械，以备应急使用。