20xx第4版NCCN非小细胞肺癌临床指南中的病理学评估(转载)
发表者：卢朝辉
译者按：
最近微信圈中在传《中国肺癌诊疗指南》，拜读之后，发现别的地方写得很详细，唯独在最重要的病理诊断方面一笔带过。为此，笔者专门将最新版的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南中，关于病理学评估部分翻译为中文，以供广大病理医师、肿瘤内科及胸外科肿瘤医师参考。
病理评估 病理学评估的目的：确定肺癌的组织学类型，并确定所有AJCC推荐的与分期有关的参数，包括肿瘤大小、浸润的范围（胸膜和支气管），手术切缘是否足够，是否有淋巴结转移。此外，检测肿瘤的特异性分子异常非常重要，它可以预测对多种靶向治疗药物的敏感性或耐药性。这类药物主要是酪氨酸激酶抑制剂，参见本节肺癌的分子诊断学相关内容。
世界卫生组织肿瘤分类系统历来是肺肿瘤的分类的基础，包括组织学类型、临床特征、分期以及肺癌的分子、遗传学和流行病学等方面。
病理诊断报告应包括肺癌的组织学类型，依据为世界卫生组织的肺肿瘤分类，以及最近出版的关于腺癌的诊断共识，切除标本和小活检推荐使用不同的分型及诊断术语。强烈反对使用细支气管肺泡癌（BAC）的术语。
“非小细胞肺癌（NSCLC）”作为一般性术语，不能单独用作病理诊断名词。对于小活检中腺癌/鳞癌特征不明确的低分化癌，进行免疫组织化学染色后，下列术语是可以接受的：“非小细胞肺癌，倾向于鳞状细胞癌”，“非小细胞肺癌，倾向于腺癌”。强烈建议所有的倾向于腺癌的非小细胞癌进行分子突变检测（如表皮生长因子受体[EGFR]）。
福尔马林固定、石蜡包埋的肿瘤组织标本可以满足大多数分子病理检测的要求。
对于小活检标本，强烈建议尽可能少做免疫组化，从而留出珍贵的肿瘤组织进行分子生物学检测，对于晚期肿瘤病人这一点尤其重要。一个鳞状细胞癌标志物（如P63或P40）和一个腺癌标志的组合（TTF-1或napsin A）足以满足大多数诊断问题。
腺癌的分类
原位腺癌（AIS;原BAC）：≤3厘米结节，贴壁生长，包括粘液性、非粘液性或混合粘液/非粘液性类型。 微浸润腺癌（MIA）：≤3厘米的结节内有≤5毫米的浸润性癌成分，其他部分贴壁生长，包括粘液性、非粘液性或混合粘液/非粘液性类型。
浸润性腺癌，指出主要的生长模式：贴壁生长中>5毫米浸润性成分、腺泡状、乳头状、微乳头或伴有粘液的实性腺癌。 浸润性腺癌亚型：黏液腺癌、胶样癌、胎儿型和肠型腺癌。
免疫组化染色
虽然总的来说，手术切除标本与术前小活检标本在组织学诊断及免疫组化方面一致性较好，但仍建议在对小活检及其他材料有限标本进行组织学分型时谨慎从事，尤其当免疫组化标记不明确时。
免疫组化染色有以下几方面的帮助：鉴别原发性肺腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、转移癌和恶性间皮瘤；确定是否有神经内分泌分化 原发性肺腺癌：
推荐应用适当的免疫组织化标记组合以排除其他部位癌转移到肺。TTF-1是Nkx2基因家族中的一个包含同源结构域的核转录蛋白，可表达于胚胎性及成熟的肺及甲状腺组织。TTF-1在原发性肺腺癌（非粘液性）
组织中的表达率为70％-100％，除了肺转移性甲状腺癌TTF-1阳性，几乎所有转移到肺的腺癌均TTF-1阴性。
表达于正常II型肺泡和在近端和远端肾小管的天冬氨酸蛋白酶，肺腺癌中表达率> 80％，可作为TTF-1的补充标记。
TTF-1（或napsin A）和p63（或P40）组合，对于鉴别先前诊断为“非小细胞肺癌，非特指”的病例为腺癌或鳞状细胞癌非常有帮助。 神经内分泌分化：CD56、嗜铬粒蛋白（CgA）和突触素（Syn）用于鉴别神经内分泌肿瘤。 恶性间皮瘤与肺腺癌：上皮型恶性间皮瘤与肺腺癌的鉴别使用以下抗体组合，包括2种间皮瘤阳性（但腺癌阴性）+2种腺癌阳性（但间皮瘤阴性），共4种抗体标记：
间皮瘤相对敏感、特异的标记包括：WT-1、Calretinin、D2-40、HMBE-1及CK5/6；
腺癌免疫组化标记包括：CEA、B72.3、Ber-EP4、COC31、CD15、Claudin-4及TTF-1。
肺癌的分子诊断
? EGFR通常存在于上皮细胞的表面，并且通常在各种人类恶性肿瘤中过度表达。EGFR活化突变在肺癌患者适当的治疗选择中是非常重要的因素。
EGFR突变，尤其是19号外显子缺失、21号外显子（L858R，L861）、18号外显子（G719X，G719）和20号外显子（S768I）突变，与EGFR类酪氨酸激酶抑制剂敏感性高度相关。
20号外显子插入突变表明肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂有耐药性。约小于1%的病人可检测到EGFR与KRAS突变同时存在。
KRAS突变与内源性EGFR酪氨酸激酶抑制剂耐药相关，因此，KRAS基因测序能够选择适合EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗的病人。KRAS检测能够确定哪些病人不会在进一步的分子诊断中受益。
西方的肺腺癌病人中，约10%存在EGFR突变，但在亚洲人中EGFR突变率可高达50%，EGFR突变好发于女性、不吸烟及非粘液性腺癌病人。KRAS突变则更好发于非亚洲人、吸烟及粘液性腺癌的患者。最常见的EGFR突变是外显子21（L858R）在氨基酸858位的精氨酸取代亮氨酸，以及19号外显子框架缺失突变。这些突变在非粘液性肺腺癌伴贴壁生长（原BAC模式）和肺腺癌伴乳头状（和或微乳头）生长的病人中更为常见。
KRAS突变与EGFR TKIs治疗的原发性耐药有关。获得性耐药与EGFR激酶结构域内的第二位点突变（如T790M）、替代激酶（例如MET）扩增、组织学的非小细胞肺癌转变为肺小细胞癌和上皮-间质转化（EMT）相关。 间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排指ALK和各种伙伴基因、包括与棘皮动物微管相关蛋白样4（EML4）之间的融合。ALK融合在一组非小细胞肺癌病人中检测到，而这组病人应用ALK抑制剂可取得非常显著的疗效。Crizotinib和ceritinib是由FDA批准用于治疗有ALK基因重排（即ALK阳性）的转移性非小细胞肺癌的口服药物。
ALK阳性非小细胞肺癌病人与EGFR突变病人具有很多相同的临床特征（女性非吸烟、非粘液性腺癌），但是，对大多数病人来说，ALK重排与EGFR突变似乎是相互排斥的。虽然对其他方法（如PCR和免疫组化）也进行过评估，但目前标准的ALK阳性NSCLC的检测方法是荧光原位杂交（FISH）。能够检测ALK蛋白的适当抗体及检测方法适合快速初筛ALK重排肺腺癌病人，这些病人应随后由FISH检测证实。