病人标准护理计划(内科分册)

病人标准护理计划—内科分册

第一章 内科常见护理问题

睡眠型态紊乱

【定义】

由于睡眠时间的混乱或不足引起了身体的不适或干扰了所期望的生活方式。

【相关因素】

1. 疾病引发的疼痛。

2. 接收治疗。

3. 呼吸困难、缺氧。

4. 自主神经功能紊乱。

5. 环境改变、生活习惯改变。

6. 社会因素，如焦虑、压抑、恐惧。

7. 病理生理因素，如心绞痛、呼吸和循环系统疾病、排泄问题（便秘、腹泻、尿潴留、尿频、排尿困难等）。

【重点评估】

1. 评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。

2. 容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。

3. 病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。

4. 观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。

5. 病人的行为表现及肥胖体征；有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。

6. 观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。

7. 病人的心理状态。

自理缺陷

【定义】

指个人处于为自己进行/完成进食、沐浴/卫生、穿着/修饰、入厕等活动的能力受到限制或损害的状态。

【相关因素】

1. 身体虚弱，体力不支。

2. 疼痛不适。

3. 感知或认知受损。

4. 神经肌肉损害

5. 骨骼损害。

6. 心理障碍

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【重点评估】

1． 评估病人生活自理的能力：如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。

2． 病人的身体状况。

3． 病人的感知/认识能力。

4． 病人神经肌肉的分级水平。

5． 病人骨骼受损的程度。

6． 病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。

有皮肤受损的危险

【定义】

指个体皮肤的完整性处于可能受到损害的危险状态。

【相关因素】

1． 长期卧床。

2． 躯体移功障碍。

3． 神经病变，如截瘫、面瘫。

4． 营养状况异常，如水肿、消瘦、肥胖。

5． 感知改变。

6． 机械因素，如压力、约束力、摩擦力。

7． 环境温度过高/过低。

8． 放射治疗。

9． 大、小便失禁。

10. 血液循环不良

【重点评估】

1. 评估病人躯体活动能力。

2. 病人营养状况，如有无水肿、消瘦、肥胖。

3. 周围血液循环，如皮肤温度、湿度。

4. 病人对皮肤受压的感知情况，能否自主更换体位。

5. 外来压力对病人的影响情况。

6. 温度有无过高或过低，环境湿度。

7. 病人放射治疗史。

8. 病人有无大、小便失禁。

9. 监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度，有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。 清理呼吸道无效

【定义】

指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内的分泌物和阻塞物，使机体处于呼吸情况受威胁的状况。

【相关因素】

1. 身体虚弱，疲乏无力。

2. 手术，特别是胸、腹部手术后。

3. 呼吸系统感染致分泌物增多、粘稠。

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4. 外伤。

5. 感知/认知障碍。

【重点评估】

1． 评估病人的主观资料，如伤口疼痛等。

2． 听诊肺部呼吸音是否正常，有无干、湿啰音。

3． 评估呼吸频率、深度，有无呼吸困难，深度变浅，鼻窦扇动，口唇、甲床青紫（发绀）

4． 观察记录病人咳嗽性质，能否有效地咳出痰液，痰的性质、量、粘稠度。

5． 病人的意识状态。

6． 监测动脉血气分析值。

疼痛

【定义】

指个体经受一个有害的刺激所引发的身体不舒适的感觉或叙述身体有严重的不适或不舒服的感觉。

【相关因素】

1. 组织损伤和骨折。

2. 各种脏器疾病，如心、肝、肾、肠、肺等疾病。

3. 各种炎症。

4. 由于手术、创伤、穿刺、检查等引起的组织创伤和肌肉痉挛。

5. 躯体活动方面，如过度活动、强迫体位、局部受压（绷带、石膏过紧）。

6. 心里因素。

【重点评估】

1. 重视病人的主诉，如疼痛等。

2. 评估病人的行为表现，如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸，强迫体位。

3. 疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。

4. 病人疼痛减轻/加重的因素。

5. 病人生活情况，如睡眠、月经、性生活等方面。

6. 疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。

体温过高

【定义】

个体的体温升高至正常体温范围以上的状态。

【相关因素】

1. 感染

2. 体温调节中枢功能失调。

3. 某些疾病，如恶性肿瘤、结蹄组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫

缺陷。

4. 脱水。

5. 出汗功能下降。

6. 剧烈活动。

7. 暴露在热的环境中。

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8. 药物的作用。

【重点评估】

1. 发热起病的急或缓、持续时间。

2. 发热的诱因，如是否有拔牙史、不洁饮水史。

3. 发热后作过那些处理。

4. 女病人的月经史、妊娠史。

5. 环境的温度

6. 生命体征的改变。

7. 病人的全身一般情况，如营养状况、神志状态等。

8. 血、尿、便三大常规检查。

9. 血沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。

10. X线胸片检查、腹部B超检查。

营养失调：低于机体需要量

【定义】

个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。

【相关因素】

1. 机体高代谢，如高热、感染、烧伤、甲亢、癌症等。

2. 营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后等。

3. 进食困难，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡等

4. 食欲下降，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁等不适合状态

5. 偏食

6. 节食或神经性厌食

7. 年龄因素

8. 机体摄入食物困难，如脑血管意外、挠性瘫痪、肌肉萎缩、帕金森病等。

【重点评估】

1. 病人的年龄

2. 病人的饮食营养史

3. 病人目前的饮食状态

4. 病人的营养知识

5. 监测24h出入水量

6. 监测体重

7. 监测血清电解质

8. 监测生命体征

9. 观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力

10. 监测红细胞、白细胞总数，血红蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平<25g/L,为严重营

养不良。

便秘

【定义】

个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和排出干硬便。

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【相关因素】

1. 液体摄入不足

2. 饮食不当，摄入纤维素不足

3. 长期卧床，活动过少

4. 营养不良或缺氧引起肠蠕动减少

5. 脊髓损伤以及脑血管意外等引起的感觉运动障碍，如截瘫

6. 药物的副作用，如钙剂、麻醉剂等。

7. 痔、肛裂

8. 怀孕

9. 日常生活规律改变

10. 排便的环境改变

11. 阻塞性肿块，如结肠癌、直肠癌等

12. 代谢障碍，如甲状腺功能低下、尿毒症。

【重点评估】

1． 病人的排便类型:是否常用缓泻剂或灌肠解决排便问题。

2． 便秘的伴随症状，如嗜睡、厌食、虚弱等。

3． 病人的日常生活方式，如活动程度、职业、工作性质

4． 近期药物治疗情况，如是否用过抗生素、铁剂、抗酸剂等

5． 粪便的颜色、气味、硬度、形状及成分

6． 病人摄入食物的种类、量，摄入液体的种类和量

7． 病人的全身一般情况，如是否消瘦、虚弱等表现

8． 检查肛周有无痔、肛裂

9． 评估病人排便的环境

10．肛门指检了解有无肿块

11． 腹部检查了解腹部外形，是否有胃肠型及蠕动波，腹部是否有肿块、胀气及肠鸣音异常情况。

12. X线钡餐检查对诊断结肠有帮助

有受伤的危险

【定义】

个体因适应和防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态

【相关因素】

1. 头晕

2. 疲乏、无力

3. 意识改变

4. 感觉障碍，如视力、听力障碍等

5. 缺乏防护知识

6. 与平行障碍有关

7. 癫痫

8. 肢体活动障碍

9. 精神障碍

【重点评估】

1. 生命体征

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2. 环境中潜在的危险因素

3. 病人的病情变化

4. 病人的防护知识

有空腔粘膜改变的危险

【定义】

个体存在引起口腔粘膜组织受损的危险因素

【相关因素】

1． 脱水

2． 口腔病理改变，如接受化疗后。

3． 化学性损伤，如酸性食物、药物、有害的物质等

4． 机械性的损伤，如不适的假牙、支架、插管

5． 禁食超过24h

6． 口腔卫生无效

7． 用口呼吸

8． 营养不良

9． 感染

10. 唾液减少或缺乏

11. 用药

【重点评估】

1. 口腔卫生习惯

2. 口腔粘膜形态，如是否有溃疡、出血等

3. 营养状况

4. 进食和饮水的能力

5. 病人的呼吸形态

6. 药物的副作用

7. 了解比个人是否有疼痛、口腔溃疡、糜烂等

8. 监测病人是否有感染征象，如发热、白细胞总数及中性分类计数增高等

活动无耐力

【定义】

由于病理/生理/心理的因素使个体对所希望或所要求的日常活动的能力下降

【相关因素】

1. 长期卧床或不能活动，如慢性疾病、截瘫等

2. 氧供不足，如一氧化碳中毒，严重贫血、及慢性心力衰竭、先天性心脏病、心肌病、慢

性肺部疾患、肺不张等

3. 血容量下降，心输出量减少，如消化道大出血、剧烈呕吐、频繁腹泻等

4. 代谢率增高，如急慢性传染病、应激状态、晚期肿瘤、慢性肾病或肝病、神经肌肉、骨

骼疾病

5. 能量供给不当，如肥胖、营养不良等

6. 与不活动有关，如过分抑郁、缺乏动力、甲状腺功能低下等

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7. 其他，如疼痛、疲乏/虚弱、老年人等。

【重点评估】

1. 活动耐受的程度

2. 活动前或活动中的相关因素

（1） 缺乏激励活动的因素

（2） 不愿进行活动

（3） 对是否有活动能力缺乏信心

（4） 害怕因活动受伤或加重病情

（5） 因虚弱/疲乏而难进行日常生活活动

3. 活动前评估：

（1） 心、肺功能

（2） 营养状况

（3） 与疾病有关的因素：①心肺疾患；②营养不良；③肌肉骨骼病变；④神经病变；

⑤水、电解质紊乱；⑥慢性疾病等

4. 对活动反应的监测

（1） 活动中、后侧脉搏（速率、节律）

（2） 活动中、后侧血压（包括脉压差）

（3） 活动中、后侧呼吸（速率、节律及深度）

焦虑

【定义】

由于病理/生理/情感等因素致个人的一种模糊的不适感，即一种模糊的威胁或危险所产生的心理体验

【相关因素】

1. 感到个体健康受到威胁，如患病、受伤或有损伤性的检查等

2. 疾病治疗中的相关因素：

（1） 诊断不明

（2） 治疗效果差

（3） 疾病的反复发作

（4） 预后

3. 环境的改变，如住院、进入手术室、进入特殊的检查或治疗室、进入监护室等

4. 经济条件受限

5. 角色转换

【重点评估】

1. 以往的生活方式、兴趣及爱好

2. 病前的性格

3. 家庭状况及经济条件

4. 文化程度

5. 既往的健康状况，是否有慢性疾病

6. 对疾病的认识程度，能否正确对待自己的疾病

7. 焦虑的程度，焦虑引起的行为及语言表达

8. 与医护人员的交流及与同室病友相处的情况

9. 睡眠形态

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潜在并发症------上消化道出血

【定义】

因食道、胃、十二指肠或胰胆等病变或其他因素作用个人处于或可能处于出血的危险状态。

【相关因素】

1. 上消化道疾病

（1） 食管疾病：食管炎、食管癌、食道消化性溃疡、食管异物等。

（2） 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎

等

（3） 空肠疾病：空肠克隆病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。

2． 门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉组赛综合症等。

3. 上胃肠道邻近器官或组织的疾病：

（1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等

（2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃疡等

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠：主动脉瘤、肝或脾动

（4）纵膈肿瘤或脓肿破入食道

4． 全身性疾病：

（1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血等。

（2）尿毒症

（3）血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张等

（4）结缔组织病：结节性多动脉、系统性红斑狼疮等

（5）应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后等引起的应激状态。

（6）机型感染：流行性出血热、钩体病等。

5. 诱因：饮食不当，大量饮酒，疲劳，受凉等

【重点评估】

1. 既往的健康状况，有无相关疾病

2. 大便隐血试验

3. 出血的方式：黑粪或呕血

4. 出血的观察：

（1） 大便的颜色、性质、形状、量和次数

（2） 呕吐物的颜色、性质、形状、量和次数

5. 出血量的估计：

（1） 粪便隐血试验阳性:每日出血量在5ml以上

（2） 黑粪：每日出血量在50~70mL以上

（3） 呕血：胃内储积血量在250~300mL以上

6. 有无循环衰竭的症状

7. 出血是否停止

8. 生命体征的观察

9. 24h出入液量的监测

10. 血红蛋白、网织红细胞等指标的监测。

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有感染的危险

【定义】

个体因某种因素处于易被病原体侵犯的危险状态

【相关因素】

1. 机体抵抗力低，如新生儿、老年人、体弱者

2. 营养不良

3. 白细胞减少，炎症反应抑制

4. 皮肤破损、组织损伤、开放性伤口。

5. 免疫抑制或免疫功能低下，如长期使用免疫抑制剂和激素、多次接受放疗与化疗

6. 长期卧床：如骨折、瘫痪、疾病晚期等

7. 接触传染性疾病

8. 留置各种引流管

9. 滥用抗生素

10. 有创性检查，如膀胱镜、腹腔镜、心导管等。

【重点评估】

1. 营养状况。

2．机体的抵抗力。

3. 既往的健康状况，有无慢性疾病及治疗情况。

4. 既往的免疫功能。

5. 皮肤、粘膜是否完整。

6. 有无外伤史。

7. 有无接受过创伤性的检查与治疗。

8. 抗生素使用情况。

9. 有无下列感染：

（1）呼吸系统：肺炎。

（2）泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎等。

（3） 皮肤：

①褥疮。

②化脓性感染：疖、痈等。

③真菌感染：足癣、甲癣、体癣等。

（4） 口腔：口腔炎、口腔溃疡、牙周炎等。

（5）败血症。

（6）肝胆系统感染。

10.发热的热型、持续时间。

11.体温的监测。

12.白细胞计v数及中性粒细胞等指标的监测。

心输入量减少

【定义】

个体由于某些因素使心泵功能降低，心脏泵出血量减少，各器官、组织血液处于灌注不足的状态。

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【相关因素】

1、压力负荷改变：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

2、容量负荷改变：

（1）瓣膜返流性疾病：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等。

（2）心内外分流性疾病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。

（3）全身性容量增多的情况：甲状腺功能亢进、慢性贫血、动静脉瘘、脚气病等。 心率大于170-180次/min或小于40次/min。

3、大量、快速失血。

4、水、电解质紊乱。

5、手术麻醉。

6、使用利尿剂、降压药、血管扩张剂等。

7、其他：

（1）饥饿。

（2）迷走神经兴奋。

（3）应激。

（4）变态反应。

【重点评估】

1、血压及脉压差。

2、脉搏、心率(速率及节律)。

3、呼吸的频率、节律及深度。

4、皮肤、粘膜的颜色、湿度及弹性。

5、肢端的颜色及温度。

6、尿量、尿比重。

7、24h出入液量。

8、有否烦躁不安、脉压变小、脉搏细速、面色苍白、大汗淋漓、肢端厥冷等伴随症状。 腹泻

【定义】

个体处于排便习惯有改变的状态，表现为排便次数增加，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物。

【相关因素】

肠粘膜分泌增多，如由感染、中毒等所致的急慢性肠炎，某些胃肠激素分泌增多所致的腹泻等。

肠腔内渗透压升高，如服盐类泻剂后。

肠吸收面积减少或粘膜吸收障碍，如大部分肠切除术后、吸收不良综合征。

肠蠕动过快，如肠炎、变态反应性肠病等。

神经官能症。

多种药物的副作用。

饮食的改变。

【重点评估】

起病的时间、饮食史，腹泻的次数。

大便的量、颜色，有无脓血、红白冻子及里急后重。

病人的体温、脉搏、呼吸、血压。

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是否伴有腹痛，腹痛的性质、程度、部位。

有无失水的表现，如皮肤弹性减退、眼窝下陷、口渴。

腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。

近期药物治疗情况，如是否用过泻剂、长期使用抗生素等。

病人的精神状态、食欲、营养状况（包括体重、皮下脂肪的厚度、皮肤的弹性、色泽等）。 既往史：尤其是消化系统疾病，胃肠手术史。

实验室检查：血、大便常规检查，血电解质测定，大便培养及药敏试验等。

体液过多

【定义】

个体经受的组织间隙有过多的液体积聚的状态。

【相关因素】

钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。

毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。

毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。

血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。

维生素B1缺乏。

组织胶体渗透压增高，如粘液性水肿。

药物性水肿。

内分泌功能失调，如特发性水肿。

【重点评估】

起病的急缓，起病时间。

水肿的部位、程度、性质，指压水肿的部位有无凹陷。水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间，如是晨起还是下午。

病人的精神状态、饮食习惯、营养状况。

水肿发展的快慢。

有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、高血压等伴随症状和体征。 尿量的多少。

女性病人注意水肿与月经有无关系。

有无胸、腹腔积液。

实验室检查：尿常规、尿比重，血液电解质，心、肝、肾功能检查。

性生活形态改变

【定义】

个体处于对自身的性生活表示关注的状态。

【相关因素】

躯体的疾病：

疾病所致的活动无耐力，如冠心病。

疾病所致内分泌紊乱性功能障碍，如甲状腺功能低下、肝硬化等。

性心理障碍。

性知识缺乏。

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害怕怀孕或染上性传播疾病。

缺少隐私，如住房条件差。

夫妻感情不好。

离婚或丧偶。

【重点评估】

精神状态改变，如抑郁、烦躁、焦虑等。

诉说性生活有困难或改变。

自尊紊乱

【定义】

直接或间接表达出来的对自我或自我能力的评价或感觉是消极的。

【相关因素】

慢性病导致社会角色或家庭角色的缺如、应对无效。

事业的失败。

社会支持系统缺乏。

家庭矛盾。

经济困难。

【重点评估】

病人以自我能力的评价。

情绪是否太消极、悲观。

对别人的评价的反应。

病人日常的行为方式。

对新事物的态度。

执行治疗方案无效（个人）

【定义】

一个将治疗疾病及其后遗症的计划调整和统合到日常生活的形态，不能满意地达到特定的健康目标

【相关因素】

1. 治疗方案复杂或需要长期坚持，如糖尿病、高血压等需要终生服药的疾病

2. 药物的副作用难以耐受

3. 经济困难

4. 知识缺乏，如病人角色缺如、对疾病治疗的重要性认识不够

5. 文化差异，如特殊的宗教信仰或信封神灵、气功等

6. 对治疗方案或医务人员不信任

7. 医务人员对治疗方案的具体实施方法指导不够

【重点评估】

1. 病人对疾病的治疗及预后的认识

2. 经济情况

3. 文化背景、宗教信仰

4. 思想动态，对医务人员的信任程度。

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第二章 呼吸系统疾病病人标准护理计划

支气管炎病人标准护理计划

支气管炎是一种常见的呼吸系统疾病，根据病程分急性支气管炎和慢性支气管炎，是由于气管和支气管粘膜因感染，物理、化学刺激以及变态反应所致的炎性改变。本病多发生在冬季或气候交换季节。临床主要表现为咳嗽、咳痰。主要治疗原则为控制感染、祛痰、止咳、解痉、平喘和增强体质。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②睡眠型态紊乱；③有感染的危险。

清理呼吸道无效

【相关因素】

疲乏，咳嗽无力及无效咳嗽。

痰液过多，痰液粘稠。

年老体弱。

【主要表现】

咳嗽，咳痰，痰液粘稠。

精神差，焦虑不安，疲乏无力。

【护理目标】

病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。

能正确进行有效咳嗽。

【护理措施】

观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。

遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。

指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。

使用一次性痰杯，随时将痰液倾倒。

鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。

排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。

指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。 必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。

【重点评价】

病人有无咳嗽，以及能否有效地将痰咳出。

睡眠型态紊乱

【相关因素】

咳嗽、咳痰频繁。

环境刺激。

【主要表现】

主诉休息不好，睡后易醒。

咳嗽、咳痰。

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【护理目标】

病人咳嗽，咳痰减轻，能安静入睡，休息时间延长。

病人能明白疾病对睡眠的影响，以及促进睡眠的方法。

【护理措施】

观察病人日常的睡眠型态，以及扰乱睡眼的相关因素。

提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。 指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚、听音乐、看书报等。

有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。

缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道分泌物受阻。

必要时睡前遵医嘱使用抗炎、止咳、祛痰、平喘解痉药，减少咳嗽对睡眠的影响。 【重点评价】

记录病人的睡眠状态。

有感染的危险

【相关因素】

痰液潴留。

呼吸道防御系统受损。

【主要表现】

体温升高，37.5℃以上。

白细胞数升高。

咳嗽、咳痰加剧，痰液粘稠且有脓性分泌物，或痰呈黄色或黄绿色、呼吸困难。

【护理目标】

病人感染的危险因素降低。

未发生感染。

【护理措施】

保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30min，并保持适宜的温度和湿度，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液及呼吸道分泌物，避免痰液潴留。

接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。

给病人进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多饮水，提高机体免疫力，促进毒物排泄。

遵医嘱给予抗生素，并注意观察用药后反应。

必要时给予超声雾化，刺激痰液排出。

仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。

【重点评价】

痰液的改变。

听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。

阻塞性肺气肿病人标准护理计划

阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄,终末细支气管远端气腔过度充气,并伴有气腔壁膨胀、破裂。临床上多为慢性支气管炎的常见并发症。临床主要表现为在原有咳嗽、咳嗽的基础上，出现了逐渐加重的呼吸困难。治疗原则是预防和控制感染，改善呼吸功能，提高病人工作、生活能力。常见护理问题有：①气体交换受损；②潜在并发症--肺部感染；③知识缺乏：缺乏阻塞性肺气肿的保健知识。

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气体交换受损

【相关因素】

肺泡过度充气致肺毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调。

【主要表现】

呼吸困难、紫绀、烦躁不安。

肺部检查示桶状胸，双肺呼吸音减弱。

动脉血气分析值异常，为低氧血症或高碳酸血症。

【护理目标】

病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

【护理措施】

观察病人的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及使用辅助呼吸机的情况。 监测动脉血气分析值的变化。

给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。

给予持续低流量氧气吸入，氧气流量1-2L/min。氧疗期间经常察看导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换鼻导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。

遵医嘱适当应用舒张支气管的药物，如氨茶碱、β2受体兴奋剂，并观察用药后的反应。

【重点评价】

病人的精神状态。

动脉血气分析值。

潜在并发症--肺部感染

【相关因素】

吸烟及肺部慢性病变所致肺防御系统受损害。

【主要表现】

畏寒、发热，呼吸困难、咳嗽、咳痰在原有的基础上加重。

血液检查示白细胞总数及中性粒细胞数增多。

【护理目标】

病人出现肺部感染能被及时发现并处理。

【护理措施】

保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，并防止受凉。

保证湿化给氧，定期更换湿化用的蒸馏水。

吸烟者劝其戒烟，并告诉病人吸烟的危害。

告诉病人尽量避免到人员集中的公共场所，少接触烟尘及刺激物。

指导并鼓励病人有效地咯痰，避免痰液潴留。具体方法是：让病人尽量取坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 测量体温、脉搏、呼吸，每天3次，发现体温异常的表现随测量并记录。

观察痰液的颜色、量、气味。如痰液的量突然增加，颜色改变，粘稠，常提示有感染存在。 听诊肺部呼吸音，发现异常及时报告医生。

遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】

体温及痰液的变化。

监测血白细胞及分类计数。

知识缺乏：缺乏阻塞性肺气肿的保健知识

【相关因素】

缺少信息来源。

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【主要表现】

病人不会做一些旨在改善呼吸功能的活动，甚至因此而致病情加重。

【护理目标】

出院前病人学会呼吸操。

病人能说出家庭氧疗的益处。

【护理措施】

指导病人做旨在改善呼吸功能的呼吸操，包括腹式呼吸和缩唇呼吸：

腹式呼吸：①护士将双手放在病人肋弓下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将其腹部向外膨起，顶着护士的双手，屏气1-2s以使肺泡张开；②呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼出气体；③病人同护士一起练习几次后，让病人将自己的手放在肋弓下方进行练习，病人学会后，嘱病人每小时练习2-3次。

缩唇呼吸：让病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7后做一个"扑"声，将气体全部呼出。

向病人说明吸烟的危害，如会损害肺部的防御系统，从而加重慢性肺部病变，劝其戒烟。并可协助病人制定每日减少吸烟量及戒烟计划，并逐步执行。

向病人说明慢性肺部疾病容易反复感染，必须早发现、早治疗急性上呼吸道感染。

教会病人观察痰液，注意痰液颜色、量及气味的变化，咯什么样的痰液应该到医院就诊。 结合病人具体情况给予书面或口头指导。

向病人说明氧疗对阻塞性肺气肿的重要性：每日12-15h的给氧能延长寿命，若能达到每日24h持续氧疗效果会更好。有条件者，劝其采用家庭氧疗。

【重点评价】

病人是否会做呼吸操。

是否能复述氧疗的益处。

慢性肺源性心脏病人标准护理计划

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于各种疾病引起肺脏的结构和功能异常，导致肺循环阻力增高，右心肥大，最后常常导致呼吸衰竭和心力衰竭，为我国常见病和多发病。在我国肺心病主要由慢性支气近管炎、肺气肿引起，约占80%-90%，其发病率是吸烟者高，中老年比青年高。临床主要表现根据其病程发展分早期功能代偿期、晚期功能失代偿期。功能代偿期主要表现为肺原性疾病，如肺动脉高压和右心室肥大，长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，易感心悸、气短，桶状胸，肺部听诊过清音，干湿性罗音；功能失代偿期主要表现为心力衰竭和呼吸衰竭并肺心病等。主要治疗原则是急性加重期积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭；缓解期要增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。常见的护理问题有：①气体交换受损；②清理呼吸道无效；③心输出量减少；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥体液过多；⑦潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。

气体交换受损

【相关因素】

肺组织功能下降。

心衰、呼衰所致。

【主要表现】

呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。

动脉血气分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).

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有喘憋症状。

【护理目标】

病人的动脉血气值在基础范围内。

病人主诉喘憋症状减轻。

【护理措施】

保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。

遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。

指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。

鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。

病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。

定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。

必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。

指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。

【重点评价】

心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。

动脉血气分析植的变化。

清理呼吸道无效

【相关因素】

疲乏、无力咳嗽。

痰多且痰液粘稠。

无效的咳嗽方式。

【主要表现】

咳嗽，咳痰。

无力，呼气急促。

呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。

【护理目标】

病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。

【护理措施】

向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。

观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。

指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。

排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。

嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。

排痰后作好口腔护理。

遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。

若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。

【重点评价】

痰液的量、性状、气味、颜色。

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呼吸的型态及呼吸音的改变。

心输出量减少

【相关因素】

肺动脉高压所致。

右心室肥厚。

心脏泵出血量减少。

【主要表现】

呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。

神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。

活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。

【护理目标】

病人活动耐力增加。

呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。

【护理措施】

有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。 给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。

协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。

给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。

必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。

【重点评价】

生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。

精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。

心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。

活动无耐力

【相关因素】

肺动脉高压所致。

心肌受损所致。

情绪不稳，焦虑不安。

【主要表现】

呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。

身体虚弱，疲乏无力。

【护理目标】

活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。

活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

【护理措施】

评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。

耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。

加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。

与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。

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外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。

【重点评价】

病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。

活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。

动脉血气分析值的变化。

语言沟通障碍

【相关因素】

呼吸困难导致说话费力。

呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。

肺心病。

【主要表现】

呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。

说话含糊不清，难以用语言表达思想。

不说话或不能说话。

【护理目标】

病人能表达基本需要。

能满意地使用改变后交流方式进行交流。

【护理措施】

观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。

保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。

借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

尽量提问一些简单的句子，让病人用"是"或"否"或点头、摇头来回答。

安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。

【重点评价】

病人的听、写、读和理解能力及表达能力。

病人能够表达的基本语言。

六、体液过多

【相关因素】

1心输出量减少引起排尿减少。

2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。

3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。

主要表现

1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。

2呼吸短促，端坐呼吸。

3入量大于出量，呼吸音异常。

护理目标

1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。

2尿量增加，水肿减轻。

护理措施

1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。

2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。

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5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。

6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。

重点评价

1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。

2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。

七、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡

相关因素

1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。

2利尿剂的应用。

3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。

4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。

主要表现

1血气分析、E4A异常。

2尿量改变、体液改变、水肿。

3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。

护理目标

1实验室监测血气分析、E4A正常。

2无尿少、水肿不适表现。

3病人精神状况好，食欲正常。

护理措施

1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。

2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。

3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：

对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。

对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。

对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。

对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；②指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；④必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。

【重点评价】

监测病人的E4A、血气分析值的变化。

体液、尿量及利尿后的尿量。

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支气管扩张病人标准护理计划

支气管扩张（简称支扩）是由于支气壁受损坏而形成不可逆性的管腔扩变形，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，是常见的慢性支气管化脓性疾病。临床主要表现为慢性咳嗽，伴大量脓痰和反复间断咯血。其痰液静止后常分三层，即上层为泡沫，中层为浆液或粘液，下层为脓液及坏死性物质等。其治疗原则主要是控制呼吸道反复感染，促进痰液引流以及有效有的抗菌药物的使用。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③睡眠型态紊乱；④恐惧；⑤有室息的危险；⑥潜在的并发症--咯血或再咯血。 $1、清理呼吸道无效

【相关因素】

支气管感染、阻塞或分泌物增多。

疲乏或咳嗽无力等。

【主要表现】

干咳，咳痰不出。

咳半声嗽，中途停止，喉头有痰鸣音。

呼吸音异常，出现罗音、鼾音（笛音）、湿罗音等，呼吸的频率、节律和深度不正常，呼吸增快，有时出现紫绀或气促等。

【护理目标】

痰液变稀容易咳出。

呼吸道维持通畅，分泌物潴留量减少或无分泌物潴留。

能正确地进行有效咳嗽和体位引流。

【护理措施】

对相关因素进行正确评估。

不能维持合适的体位。

无效的咳嗽。

痰液粘稠（感染、脱水）。

疲乏、无力，嗜睡。

慢性的、难以缓解的咳嗽。

2、除或减少相关因素：

（1）指导病人保持合适体位，使其有利于痰的排出。

（2）对于无效咳嗽者，指导病人用合适的方法进行咳嗽，如让病人进行深而慢的呼吸；用隔肌进行呼吸；屏住呼吸3-5s，然后通过口，慢慢地呼气且尽可能呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸然后用力从胸部咳出，进行两次短促而有力的咳嗽。

（3）痰液粘稠者让病人保持充分水的摄入（如果病人没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达2000-3000ml）；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。

（4）对于疲劳、虚弱或嗜睡者，有计划地安排其休息和治疗，必要时刺激病人，促进呼吸和痰液排出。

（5）对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度（如灰尘，过敏源）；让病人的休息不受中断；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。 使用一次性痰杯，并及时倾倒痰液。

指导病人采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液顺流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽；同时由外向内，由下向上轻拍背部，以利引流，每日2-4次，每次15-30min。如果引流过程中出现咯血、头晕、紫绀、疲劳等，应及时停止。

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鼓励病人下床活动，以利痰液排出。

遵医嘱使用抗生素和酶制剂雾化吸入稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。

【重点评价】

呼吸道是否保持通畅。病人自述痰易咳出，痰量减少或消失。

咳嗽不适是否减轻。

栓查肺部罗音是否减轻或消失 。

病人能否正确进行体位引流。

气体交换受损

【相关因素】

肺部及支气管感染、阻塞致通气灌住不平衡。

支气管管腔扩张变形致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍。

【主要表现】

轻微活动即感呼吸困难或呼吸争促。

烦燥不安、活动无耐力、出现紫绀。

血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。

【护理目标】

呼吸困难程度减轻或呼吸平稳。

【护理措施】

给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。

遵医嘱给予吸氧，一般2-3l/min，浓度为30%-35%，同时保持输氧装置通畅。

监测动脉血气分析。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物：

教会合适的咳嗽方法。

指导病人练习咳嗽方法，每日4次。饭前半小时及睡觉前进行，每次约15min。 使用蒸气吸入或体位引流，并协助病人翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。

鼓励病人有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。 根据病人耐受程度逐渐增加肺活量，以保持肺功能。

劝病人戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。

【重点评价】

病人呼吸型态的改变。

动脉血气分析值的变化情况。

眠型态紊乱

夜间咳嗽频繁，呼吸急促。

烦躁，焦虑。

由于分泌物潴留，平卧时肺活量减少以及入睡时气管阻力增加。

【主要表现】

夜间咳嗽频繁难以入睡，辗转反侧或难以维持睡眠状态，轻微响声就被吵醒。

白天疲乏无力，昏昏欲睡，打哈欠。

【护理目标】

观察病人日常的睡眠型态。

提供有助于病人入睡的环境：

尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。

保持周围环境的安静，做到四轻（走路轻、操作轻、说话轻、移物轻）。

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睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。

保持室内温度适宜，被子厚薄适中。

指导病人采取促进自己入睡的方式，如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等。

有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。

缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道因分泌物受阻。 限制午饭后的饮水量，减少夜尿次数。

必要时睡前遵医嘱使用消炎、止咳、祛痰药，减少咳嗽对睡眠的影响。

【重点评价】

记录病人的睡眠状况是否有改变。

病人是否需要辅助睡眠。

病人白天精神是否饱满。

恐惧

【相关因素】

咯血或担心再次咯血。

进一步检查及其结果感到不安和害怕。

【主要表现】

病人一旦咯血精神特别紧张 。

不愿继续进行检查。

【护理目标】

病人无紧张、恐惧情绪，或恐惧程度减轻。

【护理措施】

安慰病人，进行必要的解释和心理护理，消除其担心、害怕等不良绪，使之配合治疗。 咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。 做好各项检查，治疗前的宣教工作，取得病人配合。

介绍有关疾病和自我护理方面的知识，并帮助病人结识性格开朗的病友，鼓励同种疾病病人之间进行交流，特别是请治疗效果好的病友进行现身说教。

大咯血时绝对卧床休息，且头偏向一侧，以免发生窒息。

大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗，并以良好的服务态度和熟练的操作技术取得病人的信任，增加其对疾病治疗的信心。

介绍及指导开门见山人使用放松的技巧，如缓慢深呼吸、听轻音乐、练气功等。

【重点评价】

病人的心理感受和表现。

病人的精神状况和心情。

有窒息的危险

【相关因素】

身体虚弱，无力，呼吸道分泌物排出来困难。

急性大咯血。

【主要表现】

病人表情紧张，惊恐，大汗淋漓。

紫绀、抽搐。

呼吸音减弱或消失。

痰稠且多咳不出。

【护理目标】

病人未发生窒息。

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【护理措施】

密切观察病情变化，及时预见，及时处理：

加强巡视，警惕窒息的各种症状，如胸闷、气急、呼吸困难、咯血不畅、喉头有痰鸣音、出现紫绀、出冷汗、突然坐起、瞠口结舌、血从口中喷出、喷射性大咯血突然停止等。

密切观察呼吸运动、呼吸音、意识状态、紫绀等的变化，并测血压、膊搏、呼吸、神志、瞳孔，每1-4hl次。

指导病人预防窒息的发生：

让病人采取患侧卧位，若出血部位不明确，则取平卧位，头偏向一侧，大咯血时专人护理。 嘱病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出，既不能太用力也不要屏住呼吸。

准备好抢救物品，如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、止血药、呼吸兴奋剂等。

如果发现病人有咯血、窒息现象，如胸闷、气急、紫绀、烦躁、神色紧张、面色苍白、出冷汗、突然坐起等，应立即通知医生，并让病人侧卧采取头低脚高位，必要时迅速抱起其双脚呈倒立位。使上半身向下与地面呈45℃-90℃的角度，托起头部向背屈，撬开牙关。清除口腔内血液血块和谈液，轻拍背部，以利血块、稠痰咯出。无效时，可直接用吸痰管抽吸或行气管插管和气管切开，保持呼吸道能畅。

迅速遵医嘱给予垂体后叶素收缩血管，必要时予以镇咳、镇静剂，并仔细观察用药后反应及副作用。

【重点评价】

有无窒息的表现，如胸闷、气急、紫绀、呼吸困难。

潜在并发症--咯血或再咯血

【相关因素】

原发疾病导致支气管扩张变形、肺部感染。

慢性肺病致肺静脉压升高，支气管粘膜下静脉曲张、破裂。

支气管及肺血管受损。

【主要表现】

胸闷，喉痒，咳嗽，咳血痰或咯鲜血并伴血块。

咯血少，每日1-2次，血丝痰，多是在短期内咯血不止（咯血量24h内少于100ml为小量咯血，血量在100-500ml为中量咯血，小于500ml或一次咯血大于300ml，为大量咯血）。 大咯血时病人紧张不安，血压下降，贫血，肺呼吸音减低或出现湿罗音。

有时伴有窒息、休克、肺部感染、肺不张。

【护理目标】

无咯血或再咯血发生。血压、脉搏、呼吸正常。

【护理目标】

按医嘱应用收缩血管药，如脑垂体后叶素。

备齐抢救用物及抢救药品。

密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。

呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。

咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温或凉的流质饮食，保持大便通畅。

根据需要做好输血准备。

忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。

大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食。

【重点评价】

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有无咯血征象。

监测血压、脉搏、呼吸、神态及全身状况。

止血效果及药物反应。

呼吸衰竭病人标准护理计划

呼吸衰竭(简称呼衰)是由于各种原因引起的肺通气和换气功能障碍,使机体产生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、精神错乱、神志异常、心律失常、头痛多汗、低血压震颤、运动失调、胸廓扩张无力、呼吸抑制、鼻翼扇动、瞳孔缩小、动脉血气分析：PaO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超过6.67kPa(50mmHg)等。其主要治疗原则为保持呼吸道通畅，氧气吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通气及肺组织血液循环，维持营养，保持水、电解质及酸碱平衡。常见护理问题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。

不能维持自主呼吸

【相关因素】

代谢性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。

呼吸肌疲劳。

肺泡弥散功能减退。

【主要表现】

呼吸困难，代谢率增加。

烦躁不安，忧虑。

利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。

血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。

【护理目标】

呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。

动脉血气分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。

【护理措施】

嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。

鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。

通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。

在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。

有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。

【重点评价】

呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。

病人的意识水平和精神状况。

动脉血气分析值的变化。

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清理呼吸道无效

【相关因素】

疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。

痰液粘稠。

【主要表现】

不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。

呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。

痰液粘稠。

嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。

痰液为黄色或白色粘稠痰。

【护理目标】

保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。

【护理措施】

保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。

指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。

给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：

对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。

对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。

插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。

吸痰时注意无菌操作。

指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。

【重点评价】

病人呼吸型态的改变。

咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。

语言沟通障碍

【相关因素】

通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。

动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。

气管插管/气管切开。

【主要表现】

呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。

神志改变：意识障碍加重，昏迷。

听力障碍：别人说话听不见或无反应。

【护理目标】

病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。

【护理措施】

评估语言沟通障碍的改变。

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确认可以使用的交流方式：

对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。

对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。

鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。

利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

尽量提问一些简单的句子，可以让病人用"是"、"否"或点头、摇头来回答。

安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。 以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。

【重点评价】

病人的听、写、读和理解能力，以确定病人简便而满意的表达方式。

病人能否表达基本需要。

改变交流技巧和交流方式。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

呼吸困难、呼衰，消耗大量能量。

呼衰致代谢加速，消耗能量增加。

呼衰致食欲不振，摄入量减少，以及消化呼吸功能障碍。

【主要表现】

呕吐、厌食、恶心。

情绪紧张，抑郁，焦虑。

体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。

实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。

心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。

【护理目标】

病人体重未下降或增加。

面色红润，皮肤弹性好。

实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。

【护理措施】

提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，并嘱病人少吃多餐，多进食，以维持机体能量。

嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。

饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。

创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食。

进食前安排病人体息，以保存体力。

定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。

提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。

鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。

【重点评价】

病人体重情况，每周测体重。

监测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。

活动无耐力

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【相关因素】

动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运输功受损，供氧需要失调。 肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增加，营养不良。

治疗频繁，卧床间长。

【主要表现】

病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。

【护理措施】

观察病人的活动程度。

去除或减少相关因素：

对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。

（2）对供氧失调的病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。

（3）对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。

（4）对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。

根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。

随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。

病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。

活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。

根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。

【重点评价】

病人的活动能力及下床活动是否需要辅助工具。

监测病人活动前后心和肺状况，并观察活动后反应。

六、缺乏知识

【相关因素】

对疾病的病程和治疗不了解。

未受过有关的教育，无信息来源。

文化层次低。

【主要表现 】

自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息。

不能寻求必要的医疗帮助。

对必须进行的诊断性研究、检查、手术、治疗以及医疗指导性随诊的重要性认识不清。 乱求医。

曲解信息，多疑，不能配合治疗和护理计划。

【护理目标】

使病人改变行为，以便能预防疾病，促进康复或能适应疾病生活。

病人能描述疾病的发病原因、经过、产生症状的主要因素及症状的控制方法。

【护理措施】

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向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。

指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。

教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。

通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。

操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。

向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。

【重点评价】

病人对疾病的认识和了解情况。

对疾病治疗的配合程度。

成人呼吸窘迫综合征病人标准护理计划

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一种类型。病人原来心肺功能正常，但由于肺外或肺内的原因引起急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为突发性、进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。ARDS的治疗包括改善换气功能及氧疗、纠正缺氧、及时去除病因、控制原发病等。常见护理问题有：①低效型呼吸型态；②气体交换受损；③心输血量减少；④潜在并发症--气压伤；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥有口腔粘膜改变的危险；⑦潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；⑧焦虑。 低效型呼吸型态

【相关因素】

肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质缺失导致肺泡萎陷、水肿、肺顺应性降低。

疲乏或无力。

【主要表现】

呼吸困难、紫绀、鼻翼扇动、呼吸浅快。

动脉血气分析值异常。

【护理目标】

病人能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。

【护理措施】

严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。

遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度。

给病人提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。

监测动脉血气分析值的变化。

经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。

预测病人是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。

【重点评价】

病人的呼吸困难、紫绀是否改善。

病人的动脉血气分析值有无改善。

气体交换受损

【相关因素】

肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。

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【主要表现】

病人意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。

病人动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。

【护理目标】

病人能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

【护理措施】

协助翻身、拍背，每2h1次，以促进分泌物的排泄。

必要时吸痰。

根据医嘱使用利尿剂，以减轻肺间质及肺泡水肿。

安慰病人，解除病人的焦虑。

加强巡视，满足病人的需要。

【重点评价】

病人的精神状态。

动脉血气分析值。

心输出量减少

【相关因素】

正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。

【主要表现】

血压下降、脉搏细速。

尿量减少。

肢端皮肤冷、苍白或紫绀。

【护理目标】

病人能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量>30mL/h，皮肤湿暖干燥。

【护理措施】

使用PEEP时应有足够的有效循环血量。

PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。 密切观察尿量的变化。

严密监测生命体征的变化。

遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。

准备好抢救用物和药品。

【重点评价】

病人的生命体征，尿量。

病人皮肤颜色、温度。

潜在并发症--气压伤

【相关因素】

正压通气。

肺的顺应性降低。

【主要表现】

皮下气肿、捻发音。

胸廓对称、气管移位。

胸片显示有气胸。

【护理目标】

病人不出现气压伤。

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一旦病人出现气压伤能被及时发现和处理。

【护理措施】

在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。

PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。 预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。

病情平稳 ，逐渐降低PEEP值。

【重点评价】

病人的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音。

病人的胸廓是否对称、气管是否居中。

有皮肤完整性受损危险

【相关因素】

长期卧床，不能活动。

营养状况差。

【主要表现】

病人躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。

【护理目标】

病人皮肤保持完整。

病人皮肤完整性受损的危险因素减少。

【护理措施】

制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。 保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。

使用便盆时防止擦伤。

加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。

做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。

【重点评价】

全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。

有口腔粘膜改变的危险

【相关因素】

禁食。

机体抵抗力降低。

【主要表现】

病人口腔粘膜发生溃疡、感染。

【护理目标】

病人口腔粘膜完整溃疡、无感染。

病人能积极配合口腔清洁护理。

【护理措施】

检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。

向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素。

在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。 提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。

根据病情选择合适的漱口液，如朵贝氏液、生理盐水、3%的双氧水。

禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。 对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。

【重点评价】

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病人口腔粘膜是否完整。

病人能否保持口腔清洁卫生。

潜在并发症--水、电解质酸碱平衡失调

【相关因素】

禁食。

利尿剂的应用。

晚期多器官功能衰竭。

【主要表现】

咳嗽无力，痰液粘稠，不易咳出。

神志淡漠，肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失。

腹胀、恶心、呕吐。

尿少、水肿。

血液检查示电解质酸碱失衡。

【护理目标】

通过医护合作，病人不出现水、电解质酸碱失衡。

病人出现水、电解质酸碱失衡能被及时发现并处理。

【护理措施】

详细记录24h出入水量。

根据动脉血气分析值、血清电解质检查结果遵医嘱输液。

保持呼吸道通畅，协助排痰。

严密观察有无腹胀、神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减退等表现。

严密监测血清电解质、动脉血气分析，发现异常立即与医生联系并协助处理。

【重点评价】

病人是否出现水、电解质酸碱失衡。

病人出现水、电解制酸碱失衡能否被及时发现并处理。

焦虑

【相关因素】

健康状况的改变。

不适应环境。

【主要表现】

病人紧张不安，忧郁，悲痛。

病人易激动，治疗不合作。

【护理目标】

病人焦虑减轻或消失，表现为合作、平静。

【护理目标】

病人焦虑减轻或消失，表现主动合作、平静。

【护理措施】

同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。

主动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的陌生和紧张感。 当护理病人时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。

耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧顾虑。

如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。

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限制病人与其他具有焦虑情绪的病人及亲友接触。

加强巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

保持环境安静，保证病人的休息。

帮助并指导病人及家属应用松驰疗法、按摩等。

【重点评价】

病人情绪是否稳定。

病人对治疗和护理的配合程度。

肺炎病人标准护理计划

肺炎是多种病原体引起的肺实质的炎症。临床主要表现为咳嗽、咯痰、寒战、高热、胸痛。当肺部炎症广泛时，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气促、紫绀。严重感染可伴发休克、胸膜炎。治疗主要为选择敏感抗菌药物、对症支持治疗。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③疼痛；④体温过高；⑤潜在并发症--胸膜炎；⑥潜在并发症--感染性休克。 一、清理呼吸道无效

【相关因素】

痰多、粘稠。

疲乏或咳嗽无力。

【主要表现】

喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。

【护理目标】

病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅。

病人掌握有效的排痰技巧。

【护理措施】

遵医嘱正确留取痰标本。

观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。

指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。 保持病室空气清新，温度保持在18-22℃，湿度在50%-70%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。

指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前1h进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱者应慎用。

缺氧明显者给予吸氧。

痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。

鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。

遵医嘱给药，并观察药物疗效。

【重点评价】

病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅。

病人是否掌握了有效的排痰技巧。

二、气体交换受损

【相关因素】

气道内分泌物的堆积。

肺部炎症广泛，通气/血流比例减低。

【主要表现】

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病人呼吸急促、紫绀，低氧血症。

【护理目标】

病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，低氧血症改善

【护理措施】

监测病人生命体征，每2-4h测量1次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。

给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。

遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅，保证氧疗效果。

病人呼吸困难、紫绀时，绝对卧床休息。做好生活护理。

根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。

遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。

【重点评价】

病人呼吸情况，动脉血气分析值。

三、疼痛

【相关因素】

炎症累及胸膜。

高热时代谢产物在体内堆积。

频繁咳嗽。

【主要表现】

病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。

【护理措施】

对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。

全身肌肉疼痛者可给予按摩。

嘱病人多饮水，每日不少于3000ml，以利代谢产物的排泄。

必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。

维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。

【重点评价】

病人疼痛是否缓解。

体温过高

【相关因素】

感染。

【主要表现】

病人体温高于正常围。

病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。

病人主诉发热、不适。

【护理目标】

病人体温不超过38.5℃。

【护理措施】

高热期卧床休息。

保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。

保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。

鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml。

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给予清淡易消化的高热量、高蛋白质的流质或半流质食物。

协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。

体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。 指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

【重点评价】

病人体温波动情况。

潜在并发症--胸膜炎

【相关因素】

肺部炎症累及胸膜。

【主要表现】

胸痛。

呼吸困难。

肺炎的治疗过程中，体温下降后再度上升。

胸片显示有胸腔积液。

【护理目标】

病人不出现胸膜炎。

病人出现胸膜炎后能被及时发现并处理。

【护理措施】

严密观察病人呼吸、体温变化情况，若在肺炎的治疗过程中出现体温下降后再度上升或呼吸困难加重，应警惕胸膜炎的发生。

密切观察病人胸痛的性质、程度及呼吸困难的关系。并发胸膜炎随着渗出液的增多，胸痛有所减轻，但呼吸困难反而加重。

遵医嘱使用抗生素，并观察用药反应。

若病人出现胸膜炎，积极配合医生进行处理。做好胸腔穿刺及闭式引流的准备。

【重点评价】

病人是否并发胸膜炎。

潜在并发症--感染性休克

【相关因素】

严重的败血症或毒血症。

【主要表现】

表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗。

尿量<17ml/h。

皮肤粘膜紫绀。

高热或体温不升。

【护理目标】

病人不发生感染性休克。

病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。

【护理措施】

密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。

嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。

观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。

遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。

遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。

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监测动脉血气分析、血电解质变化等。

确保输液通畅，防止药物外渗。

准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。

准备好抢救药物及设备。

【重点评价】

病人的生命体征。

尿量、尿比重。

病人肢端温度，皮肤颜色。

肺部真菌感染病人标准护理计划

健康人对真菌具有较强的抵抗力，但近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺部真菌感染病例有逐渐增多的趋势。病理改变可有过敏、化脓性炎症反应形成慢性肉芽肿。临床可表现为畏寒、发热、咳嗽、咳痰，有时咯血、气促，但无特异性。诊断主要依靠培养结果的真菌形态学辨认。临床较常见的有肺肺念珠菌病和肺曲菌病。治疗目前尚无很理相的药物。临床所见真菌肺炎常继发于大量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等的应用，也可因体内留置导管而诱发。因此，本病的预防比治疗更为重要。常见护理问有：①清理呼吸道无效；②体温过高。

清理呼吸道无效

【相关因素】

痰液多。

体质弱，咳嗽无力。

【主要表现】

咳嗽无力，喉头痰鸣，痰液咳不出。

【护理目标】

病人能保持呼吸道通畅。

病人能掌握有效的排痰技巧。

【护理措施】

观察痰液的颜色、性状、量、气味。

遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验。

指导病人有效地咳痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位先进行几次深呼吸，然后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

协助病人变换体位，拍背以利于痰液咳出，必要时吸痰。

指导病人采用体位引流法促进痰液排出，但对年老体弱者慎用。

遵医嘱予以雾化吸入。

鼓励病人多饮水，1500-2000ml/d。

【重点评价】

病人能否保持呼吸道通畅。

病人是否掌握了有效的排痰技巧。

体温过高

【相关因素】

感染。

【主要表现】

体温高于正常范围。

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病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快。

【护理目标】

测量体温、脉搏、呼吸，每4h测量1次，体温突然升高或骤然降低时，要随时测量并记录。 高热期卧床休息。

病人寒战时加盖棉被，注意保暖。

鼓励病人多饮水，2000-2500ml/d。

给予清淡易消化的高热量、高蛋白质、高维生素的饮食。

遵医嘱给予退热剂或物理降温，观察降温效果并记录。

观察皮肤颜色及出汗情况，出汗后及时更换衣服，注意保暖，遵医嘱补液。

协助口腔护理，鼓励病人多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。

指导病人及家属识别并及时报告体温常的早期表现和体征。

【重点平价】

病人体温波动情况。

肺脓肿病人标准护理计划

肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。治疗原则是抗菌和痰液引流。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②体温过高；③有窒息的危险；④营养失调：低于机体需要量。

清理呼吸道无效

【相关因素】

痰液过多、过稠。

咳嗽无力。

咳嗽方式无效。

【主要表现】

咳嗽无力，喉头痰鸣，咳痰不出。

痰液粘稠。

【护理目标】

病人能保持呼吸道通畅。

病人能进行有效的排痰。

【护理措施】

密切观察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性质，痰液的颜色、性质、气味、量，静置后是否分层，是否咯血。

保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，同时注意保暖。

保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-70%。

根据病变部位，指导病人采取不同的体位引流，每日2-3次，每次15-30min，餐前1h进行。对年老体弱者慎用。

给病人讲解排痰的意义，指导病人进行有效的排痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 遵医嘱给祛痰药、支气管扩张剂，以保持排痰通畅。

嘱病人多饮水，1500-2000ml/d ,吸烟者劝其戒烟。

遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，促进排痰，必要时吸痰。

病情允许者，鼓励病人下床活动，促进排痰。

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遵医嘱给予抗生素。

遵医嘱留取痰标本。

需胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术中观察病人反应，术后保持引流通畅，并观察记录每日引流量。

【重点评价】

病人能否保持呼吸道通畅。

病人是否掌握了有效的排痰技巧。

体温过高

【相关因素】

感染。

【主要表现】

体温高于正常范围。

病人皮肤潮红，脉搏、呼吸增快。

病人主诉发热不适。

【护理目标】

病人体温不超过37.5℃。

病人自诉舒适感增加。

【护理措施】

监测体温、脉搏、呼吸，每4h 测量1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。 高热时卧床休息。

病人出现畏寒、寒战时要给予保暖。

鼓励病人多饮水，1500-2000ml/ d。

给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质或半流质饮食。

体温超过38.5℃时给予物理降理，并观察记录降温效果。

遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。

观察皮肤颜色、出汗情况，出汗后要及时更换衣服，注意保暖并遵医嘱补液。

协助做好口腔护理，以清除口臭，促进食欲。

指导病人及家属识别及时报告体温异常的早期表现和体征。

【重点评价】

病人的体温波动情况。

有窒息的危险

【相关因素】

痰量多。

大量咯血。

体质虚弱，咳嗽无力。

【主要表现】

病人呼吸困难、胸闷、精神紧张、面色灰暗、喉中痰鸣。

【护理目标】

病人不发生窒息。

【护理措施】

严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 指导病人进行有效咳嗽。

对脓痰甚多，且体质虚弱的病人做体位引流时，护士应在旁监护，以免大量脓痰涌出而病人无力咳出而发生窒息，并备好抢救用物。

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遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，必要时吸痰。

根据病情，准备好气管插管和使用呼吸机的用物。

出现胸闷气促、咳嗽无力、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等窒息先兆时，应立即让病人侧卧取头低脚高位，立即吸出痰液或血块，并报告医生。

一旦发现病人窒息应迅速抱起其双腿呈倒立位，使上半身向下与地面呈45度-90度的角度，托起头部向背屈，撬开牙关，清除口腔内痰液或血块，轻拍背部，并用22号导管进行抽吸，并报告医生。

【重点评价】

病人的呼吸情况。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

持续高热。

进食减少。

【主要表现】

消瘦，体重减轻。

皮下脂肪变薄。

【护理目标】

病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。

【护理措施】

急性期卧床休息，恢复期根据病人的耐受力可适当进行活动。

给病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐。

为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。

进餐的同时可以吸氧，以免进餐时气短，影响食欲。

遵医嘱给予静脉营养。

【重点评价】

病人的食欲、体重。

病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。

肺结核病人标准护理计划

肺结核是结核杆菌侵犯肺部所引起的慢性呼吸道传染病。健康人吸入带活菌的飞沫后附着于肺泡上皮引起肺部感染。结核菌的致病性、病变范围及发病时间取决于人体的免疫状态，机体的变态反应和感染的菌量、毒力。本病的病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。临床表现有低热，乏力，咳嗽，咯血等。主要治疗原则是合理的抗结核治疗，加上适当休息和营养，并保持精神愉快，生活有规律等。常见护理问题有：①体温过高；②舒适的改变；③营养失调：低于机体需要量；④活动无耐力；⑤社交孤立。

体温过高

【相关因素】

结核菌在肺部引起的肺部感染。

病灶扩散肺门淋巴结，引起淋巴结炎和淋巴管炎。

结核病灶在体内破溃，广泛扩散引起中毒症状。

【主要表现】

体温高于正常范围，>37.5℃。

发热，皮肤潮红，出汗。

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代谢增加，呼吸、心率增加，体重下降，逐渐消瘦，淋巴结肿大。

【护理目标】

病人的体温保持正常，病人无发热感觉。

病人的呼吸、心率在正常范围。

【护理措施】

保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。病室温度适宜18-22℃，湿度控制在50%-70%。

根据病情选择合适的降温方法，如药物降温、酒精擦浴、温水控浴、冰敷等。

卧床休息，限制活动量。

鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食。

密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，出汗后及时更换衣服并注意保暖。

降温后0.5 h测量体温，并记录于体温单上。

指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

【重点评价】

病人的生命体征，呼吸型态，体温的变化及热型。

舒适的改变

【相关因素】

肺结核引起全身中毒症状。

肺部病灶广泛纤维化，有渗出、变质病灶。病灶吸收、修补与恶化交替出现引起。

【主要表现】

发热、盗汗、咳嗽、胸痛并咯血等。

病人感到全身不适，难以忍受，焦虑，烦躁。

【护理目标】

舒适感增加，无不适表现，发热、咳嗽、胸痛带来不舒适改变减轻。

【护理措施】

了解不知的相关因素，尽量消除或减少相关因素：

对发热病人：嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。 盗汗病人：注意室内通风，棉被不要太厚，并及时用温毛巾帮助擦干身体和更换汗湿衣服、被单等。

咳嗽病人：适当给予止咳祛痰剂，喉痒时可用局部蒸气湿化。

胸痛病人：卧于患侧，必要时给与止痛药，以减轻疼痛。渗出液较多时，配合医生尽早抽液，以减轻压迫症状。

咯血病人：嘱病人应取患侧卧位，卧床休息，保持病室安静，精神紧张不安者，给予心理护理和安慰。必要时给小量镇静剂，但禁用吗啡。大咯血时应采取措施保持呼吸道通畅，迅速清除口腔内血块，立即给予止血药，并给高浓度吸氧，必要时做好输血准备输血。 鼓励病人说出自己的不适程度及耐受程度。

向病人解释病情，介绍治疗方法、药物的用法和副作用，使之对治疗充满信心，减轻不适感，以及焦虑和担心。

多与病人交谈，关心和安慰病人，帮助其适应环境。

分散病人的注意力，指导病人用放松疗法，如听音乐、看书、读报，减轻不适。

【重点评价】

病人精神状况改变情况。

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发热、咳嗽、盗汗，胸痛，咯血的改变。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

长期低热，代谢率增高。

发热、药物反应所致食欲不佳。

【主要表现】

消瘦，体重逐渐下降。

皮下脂肪少，头发枯黄，无光泽 。

【护理目标】

病人体重增加，恢复基础水平，白蛋白、血红蛋白值在正常范围内。

【护理措施】

向病人讲解摄取足够营养对满足机体基本需要，保持和恢复身体健康的重要性。 嘱病人进高蛋白、高热量、高脂肪、含维生素丰富的食物，少量多餐。

嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。

发热病人遵医嘱给予对症处理。

每周称体重。

定时监测白蛋白、血红蛋白水平以及皮肤的弹性厚度。

饭前做好口腔护理或漱口，刺激食欲，同时选择舒适的环境进食。

【重点评价】

病人营养状况，饮食摄入量是否充足。

活动无耐力

【相关因素】

长期低热，咳嗽。

慢性消耗性疾病，体重逐渐下降。

营养消耗过多，摄入量不足。

【主要表现】

疲倦、无力、消瘦、精神萎靡不振。

活动后呼吸困难、心率加快、心悸。

【护理目标】

活动后未出现呼吸困难、心悸、不安等症状。

病人能进行适当的户外活动，无气促，疲乏无力感觉。

【护理措施】

了解病人日常的活动方式。

监测病人活动前后血压、脉搏、呼吸等病情变化的情况。

保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。

将病人常用物放在方便的地方。

加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。

嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。

与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上→床边→下床→走动→户外，以不感到疲劳为宜。

【重点评价】

病人日常活动耐受水平的改变。

活动无耐力的表现。

社交孤立

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【相关因素】

肺结核为呼吸道传染病。

呼吸道隔离不易进行沟通。

健康状况改变。

【主要表现】

身体消瘦，精神萎靡不振。

呼吸隔离，人员交流减少，产生自怜、孤独、激怒或猜疑。

【护理目标】

病人不再感觉孤独。

病人能描述新的应对行为所带来的积极效果。

病人能尽快恢复健康与人沟通和交流。

【护理措施】

了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。

多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。

向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。

向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时不使用公筷，以预防传染。

加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。

指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等。

帮助病人提供病人想知道的信息。

将同种疾病的病人信中在一起治疗，使这互相交流情感。

【重点评价】

病人是否有孤独感。

病人的情绪改变，以及自怜、激怒、猜疑、孤独的表现和改变。

病人与周围环境的关系及其表现。

特发性肺纤维化病人标准护理计划

特发性肺纤维化（IPF）是原因不明的慢性肺间质病中一种较为常见的代表性疾病。临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳。病情一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。目前治疗措施主要是肾上腺皮质激素和免疫功能抑制剂的使用，但效果并不理想。常见护理问题有：①低效性呼吸型态；②气体交换受损；③营养失调：低于机体需要量；④有感染的危险；⑤预感性悲哀；⑥潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用。

低效性呼吸型态

【相关因素】

肺广泛纤维化。

【主要表现】

病人进行性呼吸困难，动脉血气分析值异常。

【护理目标】

病人维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。

【护理措施】

遵医嘱吸氧。

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给病人提供有利于呼吸的体位。

监测病人动脉血气分析值。

经常陪伴病人，说明正在采取措施以保证病人的安全，解除病人的焦虑。 每日更换鼻导管，并从另侧鼻孔插入。

预测病人是否需要气管呼吸机辅助呼吸，并做好准备。

【重点评价】

病人呼吸困难是否改善，动脉血气分析值是否正常。

气体交换受损

【相关因素】

肺广泛纤维化导致通气/血流比例失调。

【主要表现】

低氧血症，紫绀，病人烦躁不安。

【护理目标】

病人维持最佳气体交换，表现为低氧血症改善，精神状态好转或不加重。

【护理措施】

严密监测血气分析值。

严密观察病人生命体征的变化，尤其是呼吸的变化。

遵医嘱给予氧气吸入。

遵医嘱给药，并观察药物的副作用。

【重点评价】

病人精神状况，动脉血气分析值。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

病人食欲下降，摄食减少。

【主要表现】

病人体重减轻，消瘦，无力。

【护理目标】

病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。

【护理措施】

嘱病人多休息。

提供病人高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。 提供少量多餐的饮食。

为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。

进餐的同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。

遵医嘱给予静脉补充营养。

【重点评价】

病人的体重。

病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。

有感染的危险

【相关因素】

肺广泛纤维化所致肺防御系统的损害。

长期应用糖皮质激素。

【主要表现】

体温高于正常。

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血液检查显示白细胞总数升高、中性粒细胞比例增加。

【护理目标】

病人感染的危险因素减少。

病人不发生感染，表现为体温正常，血液检查显示白细胞计数及分类正常。

【护理措施】

保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。

保证湿化给氧，定期更换湿化瓶及瓶中的蒸馏水。

鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。

遵医嘱给予抗生素，观察药物疗效。

监测体温每日3次，发现体温升高的征象随时测时并记录。

【重点评价】

病人是否有发生感染的征象，如体温升高、血常规检查异常等。

预感性悲哀

【相关因素】

预后不良，疾病可威胁生命。

【主要表现】

病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心。

【护理目标】

病人能描述对疾病的想法。

【护理措施】

认真而坦诚地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。

清楚地解释诊断结果。

允许病人表达其心理感受。

与病人及家嘱建立信任关系，了解病人的想法，鼓励病人讲出关心的问题。

病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。

帮助病人家属了解医院的环境和病人的情况。

【重点评价】

病人的精神状况，思想感情。

六、潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用

【相关因素】

长期应用糖皮质激素。

停药反应。

【主要表现】

类肾上腺皮质功能亢进综合征，如满月脸、水牛背、多毛症等表现。

诱发或加重感染。

诱发或加剧胃、十二指肠溃疡。

高血压、动脉硬化。

医源性肾上腺皮质功能不全。

停药反应有反跳现象、戒断症状等。

【护理目标】

病人不出现严重的不良反应。

病人能掌握停药的方法及骤然停药的危险性。

【护理措施】

告诉病人应用糖皮质激素的作用和副作用，一般的副作用如满月脸、水牛背、多毛症、浮肿

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等，停药后可自行消退。

严密观察感染征象，遵医嘱使用抗生素。

严密观察消化道不良反应，警惕消化道大出血，必要时作好抢救准备。

监测血压，遵医嘱使用降压药。

遵医嘱指导病人逐渐停药，告诉病人骤然停药的危险性。

【重点评价】

病人使用肾上腺皮质激素的副作用。

病人是否掌握了停药方法及骤然停药的危险性。

结节病病人标准护理计划

结节病是一种多器官多系统受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的改变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。本病是一种自限性疾病，大多预后良好，有自然缓解的趋势。多数病情稳定，无症状的病人不需治疗。病情较重、症状明显者可用激素治疗。常见护理问题有：①气体交换受损；②有感染的危险；③潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用；④自我形象紊乱。

气体交换受损

【相关因素】

肺广泛纤维化。

肺部感染。

【主要表现】

胸闷、皮肤粘膜紫绀。

呼吸困难、低氧血症。

【护理目标】

病人维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，动脉血气分析值正常。

【护理措施】

给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位。

遵医嘱给予氧气吸入。

根据病人的活动耐力，指导病人进行活动，促进排痰。必要时吸痰。

密切观察病人呼吸频率、深浅度、节律的变化。

严密监测动脉血气分析值。

遵医嘱使用抗生素，并观察药物疗效。

【重点评价】

病人呼吸是否平稳，动脉血气分析值是否正常。

有感染的危险

【相关因素】

肺广泛纤维化所致肺防御系统的损害。

长期应用糖皮质激素。

【主要表现】

病人体温高于正常。

血液检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞比例增加。

【护理目标】

病人发生感染的危险因素减少。

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病人不发生感染，表现为：

体温正常。

血液检查显示白细胞计数及分类均正常。

【护理措施】

保持病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，并防止受凉。

保证湿化给氧，定期更换湿化瓶及湿化用的蒸馏水。

鼓励并指导病人有效地咳嗽，避免痰液潴留。有效咳嗽排痰的方法是：让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再呼气后保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰液从深部咳出。

测量体温、脉搏、呼吸，每日3次，发现体温异常的表现随时测量并记录。

听诊肺部呼吸音，发现异常及时报告医生。

观察痰液的颜色、量、气味。如痰液的量突然增加、颜色改变、粘稠，提示可能有感染存在。 遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】

病人是否有感染的征象：

体温是否正常。

血液检查白细胞分类及计数是否正常。

潜在并发症--肾上腺皮质激素治疗的副作用

【相关因素】

长期应用糖皮质激素。

停药反应。

【主要表现】

类肾上腺皮质功能亢进综合征，如满月脸、水牛背、多毛症、水肿等。

诱发、加重或扩散感染。

引起或加重溃疡病。

引起或加重高血压、动脉粥样硬化。

医源性肾上腺皮质功能不全。

皮质激素停药综合征，如反跳现象、戒断症状等。

【护理目标】

病人不出现严重的不良反应。

【护理措施】

告诉病人应用糖皮质激素的作用和副作用，一般副作用如满月脸、水牛背、多毛症、水肿等，停药后可自行消退。

严密观察及发现感染征象，遵医嘱使用抗生素。

严密观察消化道不良反应，警惕消化道大出血，必要时作好抢救准备。

监测血压，遵医嘱必要时给予降压药。

遵医嘱指导病人逐渐停药，告诉病人骤然停药的危险。

【重点评价】

病人是否出现使用糖皮质激素后的严重副作用。

病人是否掌握停药的方法及骤然停药的危险。

自我形象紊乱

【相关因素】

病变累及皮肤引起结节性红斑，侵犯头皮引起脱发。

【主要表现】

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病人消沉、害羞、失望、抑郁、冷漠。

【护理目标】

病人能正确认识现存的身体外表的改变，表现为乐观开朗、对治疗充满信心。

【护理措施】

承认病人对已存在的身体外表的改变的心理反应是正常的。

鼓励病人表达对目前改变的感受，给予正面的引导。

保护病人的隐私和自尊。

鼓励病人进行修饰习惯，如头发脱落可戴假发。

帮助病人适应社会活动、人际交往。

【重点评价】

病人的情绪变化。

原发性支气管肺癌病人标准护理计划

原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤。其病因和发病机制迄今尚未明确。一般认为吸烟、空气污染等是肺癌的重要危险因素。肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%-15%的病人发现肺癌时无症状。其中由原发肿瘤引起的症状可有持续性、呈高调金属音的咳嗽，间断咯血痰或痰中带血，胸闷、气促、喘鸣及体重下降、发热等。肿瘤在局部扩散可引起胸痛、呼吸困难等症状。肺癌的治疗方式有手术治疗、化疗、放疗等。常见护理问题有：①疼痛；②预感性悲哀；③营养失调：低于机体需要量；④潜在并发症--化疗的不良反应。

疼痛

【相关因素】

肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。

肿瘤压迫肋间神经。

【主要表现】

肿瘤侵犯部位的疼痛。

神经分布区域的疼痛。

病人出现痛苦表情，强迫体位，不敢咳嗽。

【护理目标】

病人疼痛减轻，舒适感增强。

【护理措施】

分散病人的注意力，鼓励病人多与家人、朋友、医护人员交谈。

提供病人舒适的体位，如患侧卧位，以减轻随呼吸运动产生的疼痛。

随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。

遵医嘱按WHO提出的癌症病人三级止痛原则给予止痛。

【重点评价】

病人疼痛是否缓解。

预感性悲哀

【相关因素】

疾病预后不良，可威胁生命。

【主要表现】

病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心，甚至不配合治疗。

【护理目标】

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病人能描述自己对疾病的想法。

主动、积极地配合治疗。

【护理措施】

与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。

鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题。

病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。

【重点评价】

病人的精神状况、思想感情。

对治疗的配合程度。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

病人食欲下降，摄食减少。

发热，机体处于高代谢状态，消耗增多。

化疗的不良反应致剧烈呕吐，味觉异常。

【主要表现】

病人食欲下降，摄食减少。

发热，机体处于高代谢状态，消耗增多。

化疗的不良反应致剧烈呕吐，味觉异常。

【主要表现】

病人体重减轻、消瘦、无力。

血液检查示血清白蛋白降低，血红蛋白降低。

【护理目标】

病人食欲增加，表现为摄食增加，体重不减轻。

【护理措施】

嘱病人多休息。

为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。

尽时满足病人的饮食习惯，提供少量多餐的饮食。

为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。

遵医嘱给予静脉补充营养。

化疗期间，遵医嘱给予止吐药。

【重点评价】

病人的体重。

血清白蛋白及血红蛋白的水平。

潜在并发症--化疗的不良反应

【相关因素】

使用化疗药物。

【主要表现】

消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降，胃肠出血、穿孔。

局部毒性反应：静脉注射时不慎外漏引起局部组织坏死及静脉炎。

骨髓抑制：表现为白细胞尤其是粒细胞减少，血小板降低，严重时红细胞、血红蛋白均可降低。

心血管系统反应：可致心律失常或心力衰竭。

肝、肾损害：表现为肝大、黄疸、药物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿。

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其他反应：脱发，口腔溃疡，皮肤干燥、瘙痒等。

【护理目标】

病人出现化疗不良反应能及时发现和处理。

【护理措施】

熟练常握静脉穿刺技术，输入化疗药物前先输入0.9%生理盐水或10%葡萄糖液，确定针头在血管内后再输入化疗药。输液期间加强巡视，谨防药液外漏。药液不慎漏出应立即： 停止注射或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针。

皮下注入解毒剂。

局部涂解毒Ⅱ号，冰敷24h。

报告医生并记录。

药物应适当稀释，以减轻对血管壁的刺激。长期治疗需要制定静脉使用计划，左右臂交替使用。如出现静脉炎应停止静脉滴注，局部用硫酸镁湿敷或理疗。

密切观察病人进食、腹痛性质和排便情况，胃肠道反应重者可安排在晚餐后给药并服镇静止痛剂。

每周监测血常规1-2次。必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板的药物。对重度骨髓抑制者，需实施保护性隔离。血小板严重减少者注意观察出血情况。

保持口腔清洁，口腔护理每日2次。口腔溃疡疼痛剧烈者可用2%利多卡因喷雾止痛。 皮肤干燥，全身瘙痒可用炉甘石洗剂止痒，嘱病人剪指甲，以免抓破皮肤。

注药前5-10min，头部放置冰帽，注药后维持30-40min，可防止药物对毛囊的刺激，有防脱发的作用。

监测肝功能、肾功能，嘱病人多饮水，2000-3000mL/d。

【重点评价】

病人化疗期间出现不良反应是否能被及时发现并处理。

胸腔积液病人标准护理计划

胸腔积液是指胸膜的壁层和脏层之间积有较多的液体，液体可分为渗出液。渗出液最常见于结核病，也可因恶性肿瘤或其他原因产生。漏出液多因心功能不全、肾病综合征、门静脉高压或粘液性水肿所致，临床主要表现为胸痛、呼吸困难、患侧饱满且胸壁运动受限、有气短及胸闷感，甚至呈端坐呼吸，高热，气管、纵隔移位等。主要治疗原则是对因治疗，抽胸水以及抗炎、抗痨治疗。常见护理问题有：①舒适的改变：胸痛；②气体交换受损；③焦虑。 <BR>一、舒适的改变：胸痛

【相关因素】

胸膜炎所致。

胸腔积液压迫致胸膜产生摩擦，刺激胸膜感觉神经末梢。

体查：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，语颤减弱或消失，心界叩不出，气管、纵隔向健侧移位，；叩诊：积液区呼吸音减弱或消失。

【护理目标】

胸痛减轻或消除。

病人能识别胸痛的诱因并能避免。

【护理措施】

观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。

了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。

鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度。

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与病人共同寻找减轻疼痛的方法：

给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。

避免剧烈咳嗽。

有意识地控制呼吸。

保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。

指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。

分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效。

【重点评价】

胸痛的部位、时间、性质以及胖随症状。

胸痛的程度。

二、气体交换受损

【相关困素】

胸水过多压迫组织，横隔运动受限。

肿瘤、胸水压迫使胸膜淋巴回流受阻。

过多胸水及胸膜炎致肺组织弹性功能下降。

【主要表现】

呼吸困难、心悸、气短，胸壁运动受限，呈端坐呼吸。

胸部患侧饱满，语颤音消失或减少，叩诊出现实音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。 气管、纵隔移位。

【护理目标】

病人能保持最佳活动水平，学会保存肺功能。

血气分析正常，气体交换正常，病人精神状态良好。

【护理措施】

给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。

遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。

鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。

指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。

鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。

协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理。

监测动脉血气分析值的改变。

【重点评价】

病人的呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压的改变情况。

三、焦虑

【相关因素】

胸痛、呼吸困难、心悸、气短所致。

对疾病知识缺乏，担心胸穿手术及治疗效果。

活动耐力逐渐下降。

【主要表现】

坐立不安。

病人自诉有无助感，缺乏自信，神经过敏，不能放松，预感不幸，并且容易激动，没有耐心。 注意力不集中，健忘，思维易中断。

【护理目标】

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病人焦虑程度减轻或消失表现为：

病人能描述焦虑的症状，应对措施及减轻、控制焦虑的正确方法。

病人焦虑控制后，能促进学习和解决问题的能力，精精神状况好。

【护理措施】

主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。

加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。

了解病人焦虑的程度，并帮助病人降低焦虑水平：

提供安全舒适的环境，使病人感到安全。

谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。

尊重病人，允许他保留自己的意见。

耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。

当病人进行诊断和手术、栓查及各种治疗护理前，耐心做好解释和宣教，消除其焦虑不安的情绪。

指导病人使用放松技巧，如仰视、控制呼吸、垂肩、冷静地思考、改变说话的语音、搓脸、自我发泄等。

必要时遵医嘱使用抗焦虑药，并仔细观察其药物疗效和不良反应。

【重点评价】

病人的焦虑程度。

气胸病人标准护理计划

气胸是由于肺泡和脏层胸膜破裂，空气逸入胸膜腔所致。胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，根据脏壁胸膜裂口情况及胸腔内压力不同分为闭合性、开放性和张力性气胸3种。临床主要表现为病人突感一侧胸痛，气促，憋气或胸闷并进行性加重，可有咳嗽，但干咳严重时出现烦躁不安，大汗淋漓，紫绀，冷汗，脉速，虚脱，甚至呼吸衰竭 ，意识不清。主要治疗原则在于根据气胸的不同类型进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺尽早扩张、恢复功能，同时治疗并发症和原发病。常见护理问题有：①舒适的改变：胸痛；②气体交换受损；③恐惧。

舒适的改变：胸痛

【相关因素】

胸膜破损。

胸内压增高。

【主要表现】

胸痛、气促、憋气、咳嗽，但痰少。

表情紧张，痛苦面容，呼吸深度受限。

【护理目标】

疼痛减轻或消失。

病人生命体征正常，精神状况好转。

【护理措施】

了解疼痛的性质、程度、部位、以及病人对疼痛的了解程度和控制程度。

与病人共同寻找减轻疼痛的方法和技巧，如取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸，减轻压迫所致的疼痛。

指导病人采用放松技术及减轻疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免体位的突然改变等。 遵医嘱使用镇痛剂。

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尽可能减少应激因素。

【重点评价】

病人胸痛的性质、部位、程度及胸痛有无减轻。

病人的精神状况。

气体交换受损

【相关因素】

胸膜破裂，肺组织受压。

胸膜内压增高，致气交换减少。

【主要表现】

不能平卧，呼吸困难、胸痛。

【护理目标】

病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。

【护理措施】

消除或减少相关因素。

给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位，以利呼吸。

遵医嘱给予氧气吸入1-2L/min，并保持输氧装置通畅，定时监测血气分析值。

指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢复肺功能。

协助医生给病人行胸穿抽气。

封闭引流排气，并做好术前、术后护理及观察导管排气情况。

鼓励病人下床活动，增加肺活量。

【重点评价】

密切观察病人的病情变化及生命体征变化，如呼吸的节律、频率、深度，紫绀状况及精神状况。

监测动脉血气分析值的改变。

恐惧

【相关因素】

胸膜破裂，疼痛，呼吸困难。

胸内压增高致憋气、心悸、烦躁、紧张。

【主要表现】

疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情绪低落。

【护理目标】

病人能感受到恐惧的感觉减轻，舒适感增加。

【护理措施】

了解引起恐惧的相关因素并设法减少或消除引起恐惧的相关因素。

鼓励病人表达自己的感受，并让其发泄。

提供安静舒适的环境，减少不良刺激。

多与病人交谈，耐心向病人解释病情同时进行必要的安慰和鼓励，消除其紧张、害怕、担心等不良情绪 ，使之配合治疗。

介绍有关疾病的自我护理方面的知识，使之对疾病治疗有一定的了解，对治疗充满信心。 疼痛剧烈、呼吸困难的病人遵医嘱给予对症处理，减轻疼痛及呼吸困难带来的恐惧。 必要时给予镇静剂，并密切观察用药后反应。

给予安慰，减轻紧张、恐惧心理。

【重点评价】

病人的情绪，精神状况。

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疼痛程度，呼吸型态的改变。

结核性脑膜炎病人标准护理计划

结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一，一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃。大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病，或为周身性粟粒型结核的部分。多见于儿童、成人，以青年为多，无性别差异。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征，甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则：抗结核治疗加抗炎，加强营养和生活护理，预防并发症，促进康复。常见护理问题有；①体温过高；②头痛；③营养失调：低于机体需要量；④自理缺陷；⑤语言沟通障碍；⑥有受伤的危险；⑦潜在的皮肤粘膜受损。

体温过高

【相关因素】

活动性结核菌感染。

脑膜内结核病灶破溃。

【主要表现】

发热，早期为38℃左右，中、晚期可出现高热39-40℃。

皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。

【护理目标】

体温保持正常，呼吸、心率在基础范围内。

无发热、盗汗、头痛。

【护理措施】

卧床休息，限制活动量。

鼓励多饮水。

每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理

体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。

遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。

遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。

指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。

出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。

【重点评价】

热型及伴随症状。

呼吸、心率正常与否。

头痛

【相关因素】

结核菌致脑膜内感染。

大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高。

腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。

【主要表现】

头痛，咳嗽。

呼吸困难，发热。

有脑膜刺激征，表情痛苦，有时意识不清。

【护理目标】

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病人能说出减轻疼痛的方法，增强应对能力。

头痛减轻，日常活动增加。

避免引起或加重头痛的因素。

【护理措施】

了解病人对头痛的耐受力水平。

向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。

使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。

保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。

分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。

当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。

各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。

遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入水量，测血压、脉搏、心率，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。

遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。

对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。

【重点评价】

头痛的部位、性质、持续时间。

头痛时的伴随症状，诱发加重及缓解因素。

监测颅内压的值。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。

意识障碍致摄入量不足。

食欲不振，恶心，呕吐，厌食。

【主要表现】

头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差。

发热，呼吸急促，心率快。

无食欲感或进食即呕吐。

意识障碍，昏迷，失去自理能力。

【护理目标】

病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常。

血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。

【护理措施】

了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。

嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。

给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。

饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。

病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。 意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。

准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。

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每周称体重1次。

提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。

【重点评价】

营养状况及食物摄入量是否充足。

血红蛋白及白蛋白水平值的变化。

每周称体重。

自理缺陷

【相关因素】

结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。

结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。

意识障碍。

【主要表现】

发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快。

神志改变，意识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射。

生活自理能力下降或不能自理。

【护理目标】

病人能进行自理活动。

在卧床期间，生活需要得到满足。

【护理措施】

将病人常用品放在易拿取的地方。

加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。

将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。

病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。

在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。 提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。

【重点评价】

病人日常生活活动的能力。

病人精神状况及生命体征的变化。

语言沟通障碍

【相关因素】

神志改变，意识障碍。

颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。

【主要表现】

失语症或说话不清楚。

讲话有鼻音，舌无力。

呼吸困难，说话费力。

【护理目标】

病人能有效地交流，表达自己的需要。

能用改变后的交流方式进行交谈。

【护理措施】

了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。

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运用简单的提问方式，让病人可用"是"或"否"，点头及摇头来回答。

讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。

给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。

可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。

根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。

【重点评价】

语言交流能力及对讲话理解的程度。

书写、识字、画图的能力。

有受伤的危险

【相关因素】

颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损。 四肢无力。

【主要表现】

长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。

神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。

【护理目标】

病人不发生身体受伤。

能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤。

【护理措施】

评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。

保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。

病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。

急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。

意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。

使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。

必要时遵医嘱给予镇静剂。

【重点评价】

环境中存在的危险因素。

病人的病情变化、神志的改变等。

潜在的皮肤粘膜受损

【相关因素】

绝对卧床。

躯体运动功能受损。

部分感觉障碍。

【主要表现】

绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。

感觉障碍易致误伤等。

【护理目标】

病人皮肤粘膜完好。

【护理措施】

了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。

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进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。

定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。

饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。

采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。

支气管哮喘病人标准护理计划

支气管哮喘是因过敏源或其他非过敏原因引起，以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气管变应性炎症炎症和气管高反应性为特征的疾病，导致易感者发生不同程度的可逆性广泛气道阻塞的症状。本病特点是反复发作，暂时性、带哮鸣音的呼气性呼吸困难，能自动或治疗后缓解。临床表现为喘促或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、咳嗽、气急、胸闷、焦虑不安，危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸，出现奇脉，病人不能活动，意识障碍，大量出汗，明显紫绀，心率> 140次/min，甚至呼吸极度困难，有濒死感等。主要治疗原则包括消除病因，控制急性发作，巩固治疗，改善肺功能，防止复发，提高病人的生活质量。常见护理问题有：①低效性呼吸型态；②体液不足；③恐惧。

低效性呼吸型态

【相关因素】

支气管痉挛，平滑肌水肿（对过敏源、药物、应激、感染、吸入的刺激物）。

支气管充血、水肿。

【主要表现】

呼吸费力，气短，感觉头晕、心慌，心率增快。

伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，呼吸急促，深度变浅或加深，伴端坐呼吸、紫绀、鼻翼扇动，有三凹征出现（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷），两肺哮鸣音，病人不能活动，不能将一句话完整地说完。

动脉血气分析异常。

【护理目标】

显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态。

呼吸平稳，无哮鸣音，主观感觉良好。

【护理措施】

评估呼吸型态及其相关因素，并设法去除或减少相关因素。

保持病室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30min，室内保持适宜的温度和湿度。温度为20-22℃，湿度为50%-70%。

嘱病人卧床休息，并采取抬高床头，使病人半坐卧位，有利呼吸。

鼓励病人缓慢地深呼吸。

哮喘发作时陪伴病人，使病人平静，以减轻精神紧张。

哮喘病人多在夜间发作，应加强夜间巡视（每1-2h 1次），发现异常及时处理。 指导并训练病人进行有效的呼吸。

定时监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸型态。

加强观察，嘱病人尽量避免受凉感冒和接触已知的过敏源。如发现病人胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状应及时通知医生并采取预防措施。必要时行气管插管。 劝病人戒烟。

【重点评价】

呼吸困难症状是否减轻。

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呼吸型态、深度、节律、频率是否正常。

动脉血气分析值是否正常。

体液不足

【相关因素】

有效体液量丧失。

呼吸急促或大量出汗使体液丢失。

疲乏、焦虑、意识障碍、液体摄入量减少。

【主要表现】

呼吸急促或大量出汗。

口渴、脉率增加、皮肤弹性下降、粘膜干燥。

疲乏、虚弱，焦虑不安，进食少或食欲不振。

【护理目标】

病人不出现脱水征，表现为粘膜湿润，尿量>30ml/h。

【护理措施】

评估诱发因素及相关因素，尽量去除或减少诱因和相关因素。

鼓励病人多饮水或提供病人喜欢的饮料，24h摄入量>2000ml。

做好口腔护理（饭前、睡前），促进饮水的欲望。

准确记录24h出入水量，随时调整输液速度，维持液体出入量平衡。

定时称体重，每日1次或每周1次，且在同一时间称。

根据失水及心肌情况，遵医嘱静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml ,以纠正失水。

【重点评价】

监测生命体征，每2-4h 1次。

水的体征，如皮肤弹性、粘膜干燥程度的改变。

尿色、尿量的改变。

恐惧

呼吸困难且反复发作，哮喘持续加重。

健康状况改变。

【主要表现】

呼吸急促、，端坐呼吸，哮喘性呼吸困难。

心慌、焦虑不安、出虚汗、失眠、厌食等，对治疗失去信心。

【护理目标】

1、病人的恐惧程度减轻，表现为合作、平静。

2、能描述恐惧的相关因素，并能控制和识别。

3感觉舒适。

【护理措施】

评估恐惧的程度及相关因素，并去除或减少相关因素。

当哮喘发作时，陪伴病人，体帖和安慰病人，使病人产生信任和安全感。

保持病人舒适的体位。坐位、半卧位或用小桌横跨于腿部，使病人舒适地休息，以减轻体力消耗。

加强巡视，了解病人所需所想，及时解决，消除其顾虑和担心。

每项操作，护理前简要解释操作的过程、目的及意义，使病人消除顾虑和担心。 给病人提供娱乐活动，分散病人的注意力。

向病人解释，保持心情平静的重要意义。

教会病人减轻恐惧的放松技术，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，多与病友交流，听音乐、

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看书、读报、把自己感受发泄出来等。

【重点评价】

观察记录恐惧的行为和语言表现。

恐惧程度。

第三章 循环系统疾病病人标准护理计划

慢性心力衰竭病人标准护理计划

慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭,是临床常见综合征。其病因以心脏瓣膜疾病居首，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。根据临床症状可分为左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常见。左心衰以呼吸困难、咳嗽、咯痰为主要症状，常伴有疲乏无力、失眠、血压降低等症状。右心衰主要表现为体循环瘀血、水肿。全心衰有左、右心衰临床表现同时存在。慢性心力衰竭治疗原则为：原发病的防治；稳定心力衰竭的适应或代偿机制；缓解心室功能异常。常见护理问题有：（1）气体交换受损；（2）心输出量减少；（3）体液过多；（活动无耐力）；（5）预感悲哀；（6）知识缺乏。

气体交换受损

【相关因素】

肺循环瘀血。

肺部感染。

不能有效排痰与咳嗽。

【主要表现】

劳力性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀。

咳嗽、咯痰、咯血。

呼吸频率、深度异常。

【护理目标】

病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。

能做有效咳嗽与咳痰。

【护理措施】

协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。

根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。

协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。

教会病人正确咳嗽与排痰方法：

尽量坐直，缓慢地深呼吸。

屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。

6．病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

7．向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

【重点评价】

呼吸频率、深度改变，有无呼吸困难、紫绀。

痰量、色改变，病人能否做有效咳嗽排痰。

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血气分析、血氧饱和度改变。

心输出量减少

【相关因素】

心脏前负荷增加。

心脏后负荷增加。

原发性心肌损害。

【主要表现】

尿少、皮肤苍白、心动过速、血压降低、疲乏无力等。

呼吸困难。

【护理目标】

病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。

【护理措施】

严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。

准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。

观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

【重点评价】

心率、血压、脉搏。

皮肤的温度、颜色。

出入水量、尿量改变。

体液过多

【相关因素】

静脉系统瘀血致毛细血管压增高。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和血管加压素水平均有升高，使水、钠潴留。

【主要表现】

病人身体下垂部位水肿，甚至全身水肿，皮肤绷紧而光亮。

尿量减少，体重增加。

精神差，乏力，焦虑不安。

【护理目标】

水肿消退，出入水量基本平衡。

皮肤无破损。

【护理措施】

予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d。

每周称体重2次。

保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。

协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。

应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。

【重点评价】

病人水、电解质平衡状况。

水肿是否减退。

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体重、尿量改变。

活动无耐力

【相关因素】

心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力。

病情严重，反复出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。

胃肠道瘀血引起食欲不振、进食减少。

【主要表现】

生活不能自理。

活动持续时间短。

主诉疲乏、无力。

【护理目标】

病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。

掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划。

【护理措施】

鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。

根据心功能决定活动量：

心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。

心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。

心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。

心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。

逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。

让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。

【重点评价】

病人活动量、活动耐力及持续时间。

自理能力是否恢复或增强。

五、预感悲哀

【相关因素】

疾病的影响。

对治疗及预后缺乏信心。

对死亡的恐惧。

【主要表现】

精神委糜、消沉、失望。

容易激动。

治疗护理欠合作。

【护理目标】

病人对治疗有信心，情绪稳定。

具有良好心态，主动配合治疗。

【护理措施】

病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。

耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。

与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。

尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。

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提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。

必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心。

【重点评价】

病人对治疗是否有信心。

病人心理状况。

知识缺乏

【相关因素】

缺乏知识来源。

认知能力有限。

对疾病与治疗缺少了解。

【主要表现】

对目前健康状况有不正确认识和感受，如不安、猜疑、焦虑等。

病人不能正确配合治疗与护理。

【护理目标】

病人及其家属能讲述慢性心力衰竭的病因、诱因、预防、随访及自我护理。

能正确执行合理饮食与康复计划。

【护理措施】

选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：

慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。

慢性心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 慢性心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。

饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。

活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。

预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。

宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。

【重点评价】

病人对慢性心力衰竭治疗、诱因、病因、随诊、自我护理了解程度。

能否合理安排饮食与活动。

能否说出常用药物有关知识。

急性心力衰竭病人标准护理计划

急性心力衰竭指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性瘀血的综合征。常见病因有急性广泛性心肌梗死、急性瓣膜返流、高血压危象、输血输液过多过快等。以急性左心衰较常见，其主要临床表现为急性肺水肿，病人常突发极度呼吸困难、端坐卧位、咯粉红色泡沫痰、极度烦躁不安、紫绀。治疗原则为减少回心血量，改善心功能。常见护理问题有：①气体交换受损；②心输出量减少；③恐惧。

一、气体交换受损

【相关因素】

心排血量急骤而显著地降低。

肺静脉压升高。

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肺泡-毛细血管床改变。

【主要表现】

端坐呼吸、紫绀。

咳嗽、咯粉红色泡沫痰。

【护理目标】

病人呼吸困难及缺氧症状改善。

【护理措施】

协助病人坐位或取半坐卧位，双腿下垂。

给病人高流量吸氧，并经20%-30%酒精湿化吸氧，以减轻肺泡泡沫表面张力，改善肺泡通气。 按医嘱给药：

静脉推注吗啡3-5mg，于3min内推完，或皮下注射吗啡5-10mg镇痛，同时严密观察疗效和不良反应，警惕呼吸抑制的发生。

快速利尿：予速尿20-40mg静脉推注。

予硝普钠静脉滴注，根据血压控制速度，或硝酸甘油静脉滴注，50-100μg/min，注意血压变化。

西地兰0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉推注。

氨茶碱0.25g用葡萄糖稀释后静脉推注，监测用药后有无心律失常。

配合医生，迅速完成抢救治疗措施和检验。

尽量减轻病人紧张不安情绪，必要时按医嘱予镇静剂。

【重点评价】

病人呼吸频率、意识、血压、脉搏。

咳嗽、咳粉红色泡沫痰是否缓解。

血气分析和血氧饱和度。

二、心输出量减少

【相关因素】

心脏前后负荷增加。

心肌收缩力降低。

【主要表现】

脉搏细速，血压下降。

皮肤湿冷，尿量减少。

烦躁不安或意识改变。

【护理目标】

病人心输出理趋于正常或正常。

【护理措施】

协助病人取舒适的体位，如半坐卧位、端坐卧位，以减轻心脏前负荷。

按医嘱使用血管扩张药物，以减轻心脏后负荷。注意观察药物疗效和副作用。

严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸，神志改变，发现异常及时报告医生积极配合医生处理。

准确记录24h出入水量。

控制输液速度，一般不超过每分钟30滴。必要时备好血流动力学监测的设备。 保持病房安静舒适，限制控视，避免外界刺激。

【重点评价】

病人生命体征、皮肤颜色和温度。

出入水量是否平衡。

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神志和精神状况。

恐惧

【相关因素】

疾病的影响。

对死亡的恐惧。

【主要表现】

病人极度的恐惧不安，紧张难以放松。

缺乏信心，悲观失望。

【护理目标】

恐惧感消失，情绪稳定。

【护理措施】

急性左心衰发作时，医护人员守候病人床边，增加其安全感。

遵医嘱注射吗啡，以减轻其烦躁不安和呼吸困难。

抢救时避免在病人面前谈论病情，减少病人误解和恐惧感。

耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用，消除病人的紧顾虑情绪，使其积极配合治疗。

了解病人的需要，及时帮助解决。

指导病人进行心理自我调整。如全身肌肉放松、分散注意力等。

【重点评价】

病人恐惧是否减轻或消失。

情绪是否稳定。

心律失常病人标准护理计划

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。按其发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常。各种心脏疾病、呼吸系统疾病、中枢神经疾病 、药物中毒、电解质紊乱都有可致心律失常。临床表现为心悸、心前区不适、头晕、乏力、晕厥等。治疗包括药物治疗和非药物治疗。常见护理问题有：①潜在并发症--心输出量减少；②知识缺乏；③焦虑/恐惧。

潜在并发症--心输出量减少

【相关因素】

心率异常：心率增快及心率减慢。

心律异常。

【主要表现】

血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或缓慢、烦躁不安。

【护理目标】

降低心输出量减少危险因素。

及时发现心输出量减少征兆。

【护理措施】

监测心电图和生命体征，及时发现心律失常变化和危急征兆。

根据不同性格病人，做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。

根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器：

室性心动过速病人备好利多卡因、除颤器。

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房性、结性心律失常病人备好洋地黄、β受体阻滞剂。

心动过缓病人备好阿托品、异丙肾上腺素。

心率少于每分钟45次，药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。

室颤病人立即进行电除颤和心肺复苏。

发现下列情况报告医生：

室性早搏"RonT"型、二联律、连发性室早、多发性多源性室早。

室性心动过速。

心动过缓在每分种45次以下。

Ⅱ度以上房室传导阻滞。

【重点评价】

病人是否存在心输出量减少。

心输出量减少是否及时发现和处理。

知识缺乏

【相关因素】

缺乏信息或信息有误。

缺少指导。

【主要表现】

主诉对心律失常病因、治疗、用药、诱因缺乏了解。

病人出现心律失常时不知应对措施。

【护理目标】

病人能讲述心律失常诱因。

能掌握自测脉搏方法。

心律失常发作时，病人/家属能采取有效措施。

【护理措施】

告诉病人心律失常常用药物名称、剂量、用法、副作用，必要时提供书面资料。 讲解心律失常诱发因素：

情绪紧张。

过度劳累。

急性感染。

受凉、寒冷刺激。

进食刺激性食物。

不良生活习惯：如吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡。

告诉病人自测脉搏的方法。每天早、晚和出现不适时测量脉搏，作好记录。 告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施。

心动过缓的病人，须保持大便通畅，避免排便时屏气。

指导病人家属学习心肺复苏知识。

告诉病人/家属出现下列情况及时就诊：

每分钟脉搏少于60次，并有头晕、目眩感。

每分钟脉搏超过100次，休息及放松后仍不减慢。

脉搏节律不齐，有漏搏、早博现象，每分钟5次以上。

原本整齐脉搏出现节律不齐、强弱不等。

应用抗心律失常药物后出现副作用，如慢心律引起恶心、呕吐、心动过缓。

【重点评价】

病人是否了解心律失常诱因、用药、就医指征和自我护理。

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焦虑/恐惧

【相关因素】

疾病疗效欠佳。

缺乏支持。

【主要表现】

病人烦躁不安，害怕疾病复发。

缺乏自信，容易激动。

【护理目标】

病人主诉焦虑/恐惧明显好转。

情绪稳定，积极配合治疗。

【护理措施】

鼓励病人/家属表达对本病感受。

向病人/家属介绍心律失常治疗及新进展，使其获提有关信息。

为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情愉快。

心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。

针对病人/家属顾虑，做好耐心解释，并告诉病人/家属，保持适当警惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常。

【重点评价】

病人焦虑/恐惧是否减轻。

能否自我调节不良心态。

先天性心血管病病人标准护理计划

先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一种，是胎儿的心脏在母体内发育有缺陷部分停顿所造成。可分为轻型和重型。轻型可无或仅有轻度症状，且症状出现较晚。重型者早所即可出现症状，以发育差、心悸、气急、易患呼吸道感染、晚疲劳、头晕等为常见。有右至左分流者，常有下蹲动作，出现紫绀和杵状指（趾）等。治疗主要是早期施行手术纠正畸形；内科治疗主要防治心力衰竭、感染性心内膜炎等并发症。常见的护理问题有：①心输出量减少；②舒适度改变：头晕，乏力；③有感染的危险；④气体交换受损；⑤知识缺乏。

一、心输出量减少

【相关因素】

左、右向分流致血流动力学改变。

【主要表现】

乏力、皮肤湿冷、脉搏细速。

【护理目标】

病人外周组织灌流改善，表现为生命体征平稳。

【护理措施】

观察体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化。

遵医嘱补液，严格控制入量及输液速度。

准确记录24h出入液量。

取舒适体位，如半卧位可减轻心脏前负荷，减轻紫绀。

观察病情，及早发现心输出量减少先兆。

病情稳定时期，可鼓励病人逐渐增加活动量，并提供便利措施。

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【重点评价】

生命体征平稳正常，如脉搏有力、血压正常。

体液平衡。

皮肤颜色、温度。

二、舒适度改变：头昏，乏力

【相关因素】

血液动力学改变，心输出量减少。

【主要表现】

头昏、乏力、易疲劳、心悸、气急。

【护理目标】

病人症状减轻，日常生活可基本自理。

【护理措施】

限制活动，协助生活护理。

多卧床休息，保证充足睡眠，避免体位突然改变，如突然直立。协助病人采取舒适的卧位。 根据病情制定活计划。

【重点评价】

体能恢复情况：

病人可在床旁活动。

可自行日常护理而无头昏、乏力症状。

三、有感染的危险

【相关因素】

左向右分流量大，长期缺氧，体质差。

【主要表现 】

病人易患感冒、咳嗽、咳痰。

【护理目标】

住院期不出现或控制肺部感染。

预防心力衰竭、感染性心内膜炎等并发症。

病人保持良好卫生习惯。

【护理措施】

保证病房温暖，体检或进行护理注意关好门窗保暖，防止感冒，接触病人前后洗手。 加强营养，给予营养丰富的易消化的饮食，增加体质。

如已患肺炎，遵医嘱及时准确给予抗生素，彻底治疗。

协助翻身、拍背，鼓励病人咳嗽、深呼吸。

对限制活动的病人作好相应护理，如皮肤、口腔卫生等。

对病情平稳的病人指导进行适当的锻炼，有利于提高机体抵抗力。

长期大剂量使用抗生素时，观察有无菌群失调。

限制探视，做好病房空气消毒、无菌操作，对病人进行保护性隔离，防止医院感染。

【重点评价】

病人有无感染的征象。

四、气体交换受损

【相关因素】

血流动力学改变，肺泡供氧减少。

【主要表现】

气促、紫绀。

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【护理目标】

病人维持理想的气体交换，精神状态好。

【护理措施】

遵医嘱给氧，每班检查鼻导管是否通畅。

保持病房内温度适宜。空气新鲜。

抬高床头利于病人呼吸。

鼓励病人咳嗽、咳痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。

指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、深呼吸，使呼吸道开放。

病情允许时可鼓励病人下床活动，并避免劳累。

病人气促发作时及时处理，多陪伴病人减轻焦虑、紧张。

如合并感染，会加重呼吸困难应及时降温及使用抗生素。

如病人突发心力衰竭应及时遵医嘱给予强心、利尿处理，并予端坐位、湿化氧气吸入、控制入水量等。

【重点评价】

病人紫绀是否改善。

呼吸频率、节律是否正常。

五、知识缺乏

【相关因素】

缺乏相应指导。

【主要表现】

病人及家属对疾疾的发生、发展缺乏理解。

不配合治疗。

【护理目标】

病人了解疾病进程，配合治疗。

掌握良好卫生习惯。

【护理措施】

配合医生，提供资料；简要讲解心脏解剖组织学，分析病理原因。

说明用药的目的、方法及副作用。

讲解逐渐增加活动量的方法。

指导有效呼吸技巧。

讲解合理的饮食结构。

指导病人穿保暖干燥的衣物、避免到人多的地方等保护性隔离的知识和技巧。

【重点评价】

病人对疾病发生、发展、预后是否了解。

养成良好卫生习惯。

高血压病病人标准护理计划

高血压病是一种常见的、原因不明的、以动脉压升高为主的疾病。正常成人的血压收缩压≤18.67kPa(140mmHg),舒张压≤12kPa（90mmHg）。在不同生理情况下常有一定的波动，当不同时间反复测定收缩压>18.67kPa(140mmHg)和（或）舒张压>12kPa (90mmHa)，即可诊断为高血压。高血压和发病与遗传、精神过度紧张、肥胖、吸烟、酗酒、嗜盐等因素有关。早期可无症状，也可有头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。随着病程进展，血压持久升高，

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可导致心、脑、肾等脏器的损害。高血压病治疗需长期甚至终生治疗、并根据具体情况使用有效而不引起明显副作用、不影响生活质量的降压药。同时注意纠正心血管病危险因素。常见的护理问题有：①舒适度的改变：头昏，呕吐；②睡眠型态紊乱；③知识缺乏；④潜在并发症--高血压危象；⑤潜在并发症--动脉粥样硬化；⑥潜在并发症--脑血管意外。 舒适度的改变：头昏，呕吐

【相关因素】

高血压。

颅内压增高。

降压药物所致。

【主要表现】

头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。

恶心、呕吐。

【护理目标】

病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。

自述舒适感增加。

【护理措施】

给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。

指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。

协助病人满足生活需要。

改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。

监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。

【重点评价】

评价加重和减轻不适的因素。

评价药物疗效。

睡眠型态紊乱

【相关因素】

血压不稳定引起身体不适。

紧张情绪。

不适应住院环境。

【主要表现】

入睡困难。

易醒。

多梦。

【护理目标】

病人能进入正常睡眠状态。

主诉夜间睡眠时间延长。

【护理措施】

消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。 告诉病人睡眠与血压的关系。

晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。

科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。

遵医嘱给予安眠药。

指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。

【重点评价】

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病人睡眠改善程度。

知识缺乏

【相关因素】

认知能力限制。

缺少信息。

缺乏指导。

【主要表现】

病人能说出使血压升高的诱发因素。

能叙述保持血压稳定的方法。

能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。

【护理措施】

鼓励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。 饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。

指导病人合理用药：

降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。

现有的降压药种类和品种很多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。

必须坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。

应用降压药物过程中，宜向病人说明，避免突然改变体位，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。

教会病人自测血压。

告知病人突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。

【重点评价】

评价学习情况及效果：病人对有关疾病知识的认识程度。

潜在并发症--高血压危象

【相关因素】

情绪激动、紧张。

活动/休息不当。

【主要表现】

头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。

【护理目标】

病人出现高血压危象能被及时发现和处理。

【护理措施】

绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。

限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。

持续高流量吸氧。

遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。

告诉病人避免屏气用力。

【重点评价】

密切观察病人病情变化。

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密切观察瞳孔及意识变化，监测生命体征。

潜在并发症--动脉粥样硬化

【相关因素】

缺乏良好的饮食习惯。

不按时服药。

【主要表现】

有关器官受累后出现的病症，如胸痛、眩晕、头痛、下肢麻木等。

【护理目标】

病人能够理解饮食与疾病的关系。

能够理解药物治疗的意义。

【护理措施】

进行用药指导，监督用药情况。

指导病人及家属安排每日饮食并督促执行。

遵医嘱服用抗凝剂，如小剂量肠溶阿司匹林。

遵医嘱定时服药，不可随意停药。

按时复查。

【重点评价】

观察病人有无心肌缺血表现及脑动脉、四肢动脉硬化表现。

潜在并发症--脑血管意外

【相关因素】

血压长期增高。

情绪激动、紧张。

活动/休息不当。

【主要表现】

头痛、肢体麻木、暂时性失语、偏瘫等。

【护理目标】

病人能够保持平静心情。

能够按活动计划进行活动。

【护理措施】

限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。

评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。

对行走不便的病人，将障碍物从病人活动区域移开，提供安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。

外出时要有人陪伴。

洗澡水温不宜过冷或过热，时产不宜过长。

若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应立即报告医生，采取措施。

绝对卧床休息，头稍抬高。

保持安静，避免搬动病人。

遵医嘱应用降压药和脱水剂。

恢复期要及早为病人进行功能锻炼。

【重点评价】

病情变化及体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、肢体情况。

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心绞痛病人标准护理计划

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。冠状动脉粥样硬化是本病常见病因。以阵发性前胸压榨性疼痛为主要表现，常伴有表情焦虑、皮肤变冷或出汗。治疗原则为改善冠状动脉供血、减轻心肌耗氧和治疗冠状动脉粥样硬化。常见护理问题有：①舒适度的改变：心绞痛；②活动无耐力；③知识缺乏；④焦虑。

一、舒适度的改变：心绞痛

【相关因素】

心肌急剧缺血缺氧。

冠状动脉痉挛。

【主要表现】

阵发性胸骨后压榨性疼痛。

【护理目标】

病人心绞痛能及时控制。

学会运用有效方法缓解心绞痛。

【护理措施】

病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动。予硝酸甘油1-2片舌下含服，观察心绞痛能否缓解。

心绞痛剧烈、持续不缓解时，按医嘱静滴硝酸甘油，肌内注射镇痛药，如罂粟碱、度冷丁等。做全导联心电图，必要时持续心电监护观察心肌缺血改变，警惕急性心肌梗死发生。 观察心绞痛的性质、部位、持续时间及疼痛规律。

安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加其安全感。必要时遵医嘱注射镇静药。

指导病人如何避免心绞痛的诱发因素。

指导病人采用放松术自我调节。

【重点评价】

病人心绞痛是否及时控制。

能否运用有效方法缓解心绞痛。

是否发生急性心肌梗死。

二、活动无耐力

【相关因素】

病人心绞痛致不适感。

氧的供需失衡。

久病所致虚弱、疲倦。

【主要表现】

病人精神不振，缺乏活动动机。

主诉胸闷不适、疲乏无力。

【护理目标】

病人活动量逐渐增加。

活动后无不适感。

【护理措施】

根据病情，为病人制定活动与休息计划，并监督执行。

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久病卧床的病人，逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜。并注意病情变化。 根据病人心绞痛发作规律，可于活动前用硝酸甘油药物预防发作。

告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。 鼓励病人适度活动，促进活动兴趣与动机，有利于心血管系统和锻炼。

【重点评价】

病人活动量改变。

活动对心绞痛的影响。

三、知识缺乏

【相关因素】

缺乏知识来源。

认识能力有限。

【主要表现】

病人不能说出心绞痛有关知识。

不知如何避免心绞痛诱发因素。

【护理目标】

病人能叙说预防心绞痛措施。

能叙说心绞痛有关知识，如硝酸甘油用法、心绞痛症状、心绞痛诱发因素。

【护理措施】

避免心绞痛的诱发因素：

调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱。肥胖者需限制饮食热量。

禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。 保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

避免寒冷刺激，注意保暖。

治疗可能加重心绞痛的疾病，如高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。

告知病人心绞痛的症状为胸骨后疼痛，可放射到左上臂、颈、胸，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。

提供病人用药的书面资料，指导病人正确服用。

用硝酸甘油需注意：

随身携带。

心绞痛发作时舌下含服1-2片，不能吞服。

硝酸甘油片剂有效期为半年。

含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。

硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。

【重点评价】

病人对心绞痛症状、诱发因素、用药知识了解程度。

能否正确服用硝酸甘油。

焦虑

【相关因素】

心绞痛反复发作。

疾病治疗效果不理想。

【主要表现】

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忧郁、无助、思维混乱、注意力不集中。

缺乏自信心和主观能动性。

【护理目标】

病人焦虑感减轻或消失。

能保持良好心态，主动配合治疗。

【护理措施】

鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予指导与帮助。

出现心绞痛时，尽量陪伴病人，给予精神安慰，多与病人沟通，了解其日常生活需要并给予帮助，增加病人安全感。

及时为病人提供疾病好转信息，增强病人治疗信心。

告知病人不良心理状况对心脏病的不良影响，指导病人进行心理调节。

【重点评价】

病人焦虑程度是否减轻。

能否保持良好心理状态。

急性心肌梗死病人标准护理计划

急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。

疼痛

【相关因素】

心肌缺血、缺氧。

【主要表现】

胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。

【护理目标】

病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。

能识别引起疼痛的因素。

能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。

【护理措施】

遵医嘱给予镇痛处理。

向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。

密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。

【重点评价】

病人疼痛缓解的程度。

恐惧

【相关因素】

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胸闷不适、胸痛、濒死感。

因病房病友病重或死亡。

病室环境陌生/监护、抢救设备。

【主要表现】

心情紧张、烦躁不安。

【护理目标】

病人能说出恐惧感觉。

安全感和舒适感增加。

能采取应对方法。

【护理措施】

鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

设法减少清除促进因素：

尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。

介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。

及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。

进行健康指导和教育。

关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。

【重点评价】

病人的安全感和舒适感。

焦虑

【相关因素】

身体和心理上的异常感觉。

环境和日常生活发生改变。

社会经济状况的影响。

【主要表现】

精神沮丧、郁闷。

【护理目标】

病人能描述焦虑的症状。

能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。

【护理措施】

耐心向病人解释病情，消除心理紧顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

允许病人说话、呻吟。

及时缓解病人疼痛。

提供表达情感的机会。

消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

指导病人作缓慢深呼吸。

创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

【重点评价】

病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。

心理上的舒适程度。

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自理缺陷

【相关因素】

疼痛不适。

活动无耐力。

医疗受限。

【主要表现】

日常生活不能自理。

【护理目标】

病人卧床期间，生活需要得到满足。

恢复到原来的日常生活自理水平。

【护理措施】

心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。

在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。

【重点评价】

病人生活需要是否得到满足。

自理能力。

活动无耐力

【相关因素】

疼痛/不适。

氧的供需失调。

焦虑。

虑弱/疲劳。

心律失常。

强制性活动受限。

【主要表现】

活动耐力降低，体力不支。

病人拒绝主动和被动活动。

【护理目标】

病人的活动耐力在逐渐增加。

在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。

能参与所需求的身体活动。

进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。

【护理措施】

心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：

第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者

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根据病情延长卧床时间。

第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。

第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。

第3-4周：可出院。

第2-3个月：可恢复正常生活。

多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

保证病人充足的睡眠。

心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。

把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。

按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。

若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：

最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。

【重点评价】

病人的活动耐力增加程度。

活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。

心输出量减少

【相关因素】

心肌梗死。

【主要表现】

心悸、气促。

血压下降，脉压差小。

【护理目标】

病人心输出量改善表现为生命体征稳定。

【护理措施】

尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。

控制水钠摄入量和输液速度并记录。

监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

【重点评价】

病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。

知识缺乏

【相关因素】

新出现的疾病，未接受过有关教育。

与年龄及文化层有关。

【主要表现】

对疾病缺少认识。

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对治疗、危险因素缺少认识。

【护理目标】

病人能描述心绞痛的症状。

能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。

能说出健康自护的方法及要求。

【护理措施】

针对病人的顾虑给予解释和教导。

根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。

给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。

利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

【重点评价】

病人对疾病知识的了解程度。

便秘

【相关因素】

活动减少。

饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。

体位改变。

环境影响，缺少隐蔽性。

虚弱。

【主要表现】

大便干结，超过2d未解大便。

【护理目标】

病人能运用缓解便秘的有效方法。

能有规律排便。

【护理措施】

安排合适的排便时间及允许排便的体位。

消除或减少便秘的促成因素。

向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。

根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。 保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。

不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。

告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。

遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。

【重点评价】

病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。

潜在并发症--心力衰竭

【相关因素】

梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

输入的液体过多、过快。

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【主要表现】

咳嗽、气短、心悸、紫绀。

严重者出现肺水肿表现。

【护理目标】

病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。

发生急性左心衰竭后能及时控制症状。

【护理措施】

向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。

若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：

立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。

给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。

严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。

根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。

严格掌握输液滴速，控制液体入量。

准确记录24h液体出入量。

【重点评价】

病人的生命体征情况。

潜在并发症--心源性休克

【相关因素】

心肌梗死、心输出量减少。

【主要表现】

血压下降。

面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。

【护理目标】

及早发现早期症状。

抢救措施配合得当。

【护理措施】

严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

注意保暖。

保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

【重点评价】

病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。

潜在并发症--心律失常

【相关因素】

心肌缺血、缺氧。

电解质失衡。

【主要表现】

室性早搏。

快速型心律失常。

缓慢型心律失常

【护理目标】

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及时发现并记录心律失常。

积极配合采取各种有效措施。

【护理措施】

给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。

备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。

【重点评价】

病人生命体征及心电示波情况。

抗心律失常药物疗效。

潜在并发症--心脏骤停

【相关因素】

梗死面积过大。

饮食不当。

不能按要求卧床休息。

排便用力。

心律失常。

【主要表现】

意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。

【护理目标】

避免诱发心脏骤停的因素。

及时发现，密切配合抢救。

【护理措施】

尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。

如出现心脏骤停，立即抢救。

立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。

如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。

保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。

迅速准确地配合抢救并做好记录。

【重点评价】

病人的病情变化。

心脏瓣膜疾病病人标准护理计划

心脏瓣膜疾病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死等原因引起单个或多个瓣膜的结构改变，导致瓣膜狭窄和关闭不全。其中最常受累为二尖瓣。以二尖瓣狭窄为例，常见病因为反复链球菌感染。呼吸困难、咯血、咳嗽、咳痰为其常见临床表现。治疗包括一般治疗、对症治疗、手术治疗。常见护理问题有：①气体交换受损；②活动无耐力；③知识缺乏；④潜在并发症--感染；⑤潜在并发症--心力衰竭。

一、气体交换受损

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【相关因素】

慢性肺瘀血。

肺部感染。

【主要表现】

劳力性呼吸困难，紫绀，肺水肿。

咳嗽、咳谈。

【护理目标】

病人呼吸和缺氧症状好转。

咳嗽咳痰症状减轻，能有效排痰。

【护理措施】

协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。

给予持续吸氧，轻度缺氧2-3L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧4-6L/min，并观察缺氧改善情况。

观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法。 保持呼吸道通畅：

定时协助助病人改变体位、拍背，促进痰液排出。

给予雾化吸入，防止痰液干燥。

按医嘱给予化痰药。

必要时备好吸痰器。

观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。

观察病人精神状况，神志有无改变，有无低氧血症。

监测血气分析及血氧饱和度，了解肺功能。

【重点评价】

呼吸节律、频率。

呼吸道分泌物是否减少。

缺氧症状是否改善。

二、活动无耐力

【相关因素】

氧的供需失衡。

气促不适。

久病所致虚弱无力。

【主要表现】

病人主诉疲乏无力。

活动后呼吸增快或呼吸费力。

【护理目标】

病人活动耐力逐渐增加。

生活能自理。

【护理措施】

告知病人/家属适当活动的重要性，与病人/家属共同制定活动计划，并督促病人执行。如；根据病情，每日下床活动2次，每次活动15-30min。

下列情况需卧床休息：①风湿活动；②有并发症，如亚急性心内膜炎；③心衰。病情稳定后逐渐增加活动量。

指导病人适度活动和自理，根据心功能决定病人的活动量。

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提供疾病好转信息，强调正面效果，消除病人活动的顾虑，增加病人自我照顾的能力和信心。

【重点评价】

病人活动耐力增加的程度。

活动后有无不适。

三、知识缺乏

【相关因素】

缺乏学习动机与兴趣。

缺少指导。

【主要表现】

对目前健康状况有不正确认识。

对风心病相关知识缺少了解。

不良习贯的存在。

【护理目标】

病人能说出本病人症状、治疗、用药知识。

能讲述保健知识及如何预防诱因。

【护理措施】

告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等，必要时提供适合病人所需学习的资料。 用药指导：

长期使用洋地黄制剂，如出现恶心、呕吐、黄绿视、脉搏少于60次/min、心律不齐应报告医生。

使用利尿剂，如速尿、双氢克尿塞等应注意补钾，多食橘子、韭菜等。

长期服用抗凝药，如阿司匹林，应注意有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。 饮食指导：

进食营养丰富食物，多食高蛋白、高铁食物，如猪肝、牛奶、鱼等。

少食多餐，避免过饱。

心力衰竭病人适当限制钠盐，水肿病人每天食盐少于2g。

进食水果、粗纤维食物，防止便秘。

健康指导：

防寒保暖，防止受凉受湿。

室内空气流通，阳光充足。

适度体育锻炼，增强体质。

预防链球菌感染，特别是冬春季节。

呼吸道感染要及时治疗。

自我监测体温变化。

保持口腔清洁。

进行有效深呼吸和有效咳嗽。

育龄妇女避孕，以避免诱发和加重病情。

【重点评价】

病人能否叙述风心病用药、饮食、自我保健知识，以及掌握程度。

四、潜在并发症--感染

【相关因素】

抵抗力下降。

自我保健不当。

链球菌感染。

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【主要表现】

肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困难。

感染性心内膜炎：发热、贫血、出血、心脏杂音。

【护理目标】

病人发生感染危险因素降低。

不发生感染。

【护理措施】

保持病房清洁、舒适、空气新鲜，限制控视，预防医院感染。

给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加抵抗力。

遵医嘱使用抗生素，防止感染。观察药物疗效和副作用，及有无菌群失调。 观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点，及时发现感染迹象。 保持口腔清洁，预防口腔感染，每天刷牙至少2次，进食后漱口。

卧床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。

保健指导。

积极防寒防冷，防止感冒，防患扁桃体炎、咽喉炎。

风湿活动期禁止行拔牙、导尿、口腔手术及泌尿生殖系统手术。

避免与链球菌感染病人及带菌者接触。

恰当的体力劳动与休息。体力活动以活动后不出现胸闷、气促为度，避免劳累。

【重点评价】

有无感染的先兆症状。

有无肺部及其他部位感染。

五、潜在并发症--心力衰竭

【相关因素】

心肌收缩力下降。

二尖瓣狭窄致心排血量减少。

肺部感染，贫血。

【主要表现】

呼吸困难、血压下降、脉压差变小。

水肿、尿少。

【护理目标】

降低心衰发生的危险因素。

不发生心力衰竭。

【护理措施】

协助病人采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。

有风湿活动、并发症、心衰须卧床休息，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮形成。 注意保暖，防止受凉。

适度体力活动，保征睡眠，避免劳累。

根据病情予吸氧。

遵医嘱应用强心、利尿药物，观察疗效及副作用。

记录24h出入水量，严格控制输液量和输液速度。

【重点评价】

有无心衰发生。

病人出入水量。

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感染性心内膜炎病人标准护理计划

感染性心内膜炎为微生物（细菌、真菌、链球菌、葡萄球菌）感染心内膜或邻近大动脉内膜伴赘生物形成。主要临床表现为发热、全身不适、乏力，可并发心力衰竭、动脉栓塞、心肌梗死。治疗上应用抗生素，或行人工瓣膜置换（再置）术。常见护理问题有：①体温过高；②疼痛；③心输出量减少；④潜在并发症--心力衰竭；⑤潜在并症--栓塞；⑥知识缺乏。

一、体温过高

【相关因素】

感染。

【主要表现】

发热（除老年或心、肾衰竭者外）。

【护理目标】

体温正常、血培养阴性。

【护理措施】

遵医嘱准确、按时给予抗生素。

采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。

监测体温每4h1次。

发热时遵医嘱抽血作培养。

保持病房温度适宜，注意保暖。

卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。

补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。

做好口腔护理。

饮食上给予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。

【重点评价】

体温是否降至正常。

血培养及血常规结果。

二、疼痛

【相关因素】

毒血症、败血症。

【主要表现】

头、胸、背、肌肉关节疼痛。

【护理目标】

病人诉病痛减轻、次数减少。

会应用减轻疼痛的技巧。

生活能自理。

【护理措施】

对病人的主诉疼痛给予关心并采取相应措施，避免病人因心理因素而加重痛苦。 尽可能减少应激因素。

遵医嘱给予止痛药物，观察疗效和可能出现的副作用。

如果疼痛部位、性质有改变时及时报告医生。

遵医嘱应用冷/热敷。

指导病人使用非药物止痛方法：

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松弛疗法：肌肉松驰，深呼吸。

分散注意力，如听音乐、读书。

音乐疗法：每日2次，每次听45min音乐，音乐选择多为通俗舒缓音乐。

心理调节：大脑放松入静，排除头脑中杂念。

【重点评价】

能应用技巧缓解疼痛。

疼痛的性质、部位、程度。

三、心输出量减少

【相关因素】

心脏瓣膜损伤致关闭不全。

【主要表现】

血压低、脉搏细数、精神状态差。

【护理目标】

心输出量充足，如血压正常、脉搏有力。

【护理措施】

记录出入水量。

观察病人精神状态、面色、皮肤。

观察生命体征，有无咳嗽加剧、气急等心衰发作征兆。

【重点评价】

血压、脉搏等生命体征。

皮肤温度、颜色。

四、潜在并发症--心力衰竭

【相关因素】

瓣膜关闭不全所致血流动力变化。

【主要表现】

呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。

烦躁不安、面色苍白、紫绀。

【护理目标】

不出现心力衰竭。

心力衰竭得到迅速控制。

【护理措施】

采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷，在急性期限制病人活动，降低氧耗。

病房温、湿度适宜：温度20-22℃，湿度50%-60%，房内空气清新，利于呼吸。 观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等。

如果突发心衰，即予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入，遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。

严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。

控制输液速度，记录出入水量。

【重点评价】

是否发生心力衰竭。

心力衰竭是事得以控制。

潜在并发症--栓塞

【相关因素】

心脏赘生物脱落。

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【主要表现】

脑栓塞：烦躁不安，意识改变。

肾栓塞：肾区疼痛，尿少或无尿。

外周栓塞：瘀斑，甲床出血。

关节栓塞：活动受限，关节触痛。

肠系膜栓塞：腹部压痛。

【护理目标】

病人发生栓塞的危险性降低。

发生栓塞能及时发现。

【护理措施】

观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状时及报告。 栓塞发生于肢端疼痛、尿量减少等症状时及时报告。

遵医嘱给予抗凝药物。

【重点评价】

是否发生栓寒。

是否及时发现栓塞。

六、知识缺乏

【相关因素】

病情变化大，得不到及时指导。

知识水平有限，缺乏相关信息。

【主要表现】

对病情发展不理解或盲目乐观。

【护理目标】

病人能描述心内膜炎的病因、发展、预防。

【护理措施】

为病人提供疾病的阅读资料讲解，尤其是心脏瓣膜的解剖生理知识以及菌血症的病因和防治。 与病人讨论长期用药的必要性和方法。

宣传如何预防感染，如保暖、口腔卫生、进行口腔科治疗或外科治疗前后预防性应用抗生素等。

如需外科瓣膜置换术，作好知识宣教。

【重点评价】

病人对治疗的了解程度。

能否挽描述出如何预防感染。

原发性心肌病病人标准护理计划

原发性心肌病亦称原因不明心肌病，指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化、高血压、肺源性心脏病和先天性畸形心脏病外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。主要表现为气急、心悸，部分病人可无症状而发现或猝死，常合并心律失常。主要治疗原则为治疗心力衰竭及心律失常。常见护理问题包括：①心输出血量减少；②气体交换受损；③舒适程度改变：心绞痛④营养失调：低于机体需要量。⑤有猝死的危险。⑥有感染的危险。

一、心输出量减少

【相关因素】

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心肌收缩期泵功能障碍。

心肌肥厚，心脏舒张期顺应性下降。

心脏瓣膜关闭不全。

【主要表现】

组织灌流量充足：脉搏细弱、精神差、血压低、皮肤湿冷。

【护理目标】

组织灌流量充足。

【护理措施】

保证病人充足睡眠、休息，限制探视，促进病人躯体和心理的恢复。

观察病情，监测血压及血流动力学参数变化，注意有无咳嗽加剧、气促明显等心衰发作先兆以及心输出量降低的早期表现，如有异常，马上报告。

遵医嘱记录出入水量。

遵医嘱给予强心、利尿药物，并观察疗效。

逐渐增加病人活动量，尽量满足生活需要。

【重点评价】

生命体征是否平稳，如血压、脉搏。

肢端是否温暖。

二、气体交换受损

【相关因素】

充血性心力衰竭。

肺水肿。

【主要表现】

气促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表现为劳力性呼吸困难，发绀。

【护理目标】

呼吸平稳，紫绀消退。

【护理措施】

遵医嘱吸氧，保持鼻导管通畅。

抬高床头30度-60度，采取半坐位或端坐位利于呼吸。

保持病房安静，安慰病人以增加安全感。

指导病人有效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。

病人衣着应宽松易脱穿，以不妨碍胸廓运动。

【重点评价】

呼吸节律、深浅。

紫绀、气促等症状是否减退。

三、舒适度改变：心绞痛

【相关因素】

心脏扩大、心脏泵血功能障碍，心肌肥厚需血量大，耐冠脉供血相对不足。

【主要表现】

胸骨后疼痛，可放射到心前区及左上肢。

【护理目标】

病人主诉心绞痛发作次数减少。

病人能运用有效方法缓解心绞痛。

【护理措施】

胸痛发作时立即停止活动，卧床休息。

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立即含服硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解疼痛（肥厚型心肌病病人心绞痛时忌用）。 安慰病人，消除其紧张情绪。

观察胸痛的性质、部位有无变化；如果胸痛无缓解作全导ECG，必要时予持续心电监护；心电图如有异常立即报告。

指导病人避免诱发因素，长期备用硝酸甘油等药物以及如何缓解、控制病情等知识。

【重点评价】

胸痛发作时间长短、性质、部位。

药物疗效。

四、营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

充血性心力衰竭导致胃肠道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。

【主要表现】

纳差，体重下降，皮肤弹性差，大便不畅。

【护理目标】

病人营养状况改善，体重增加。

【护理措施】

记录病人进食情况。

每周称1次体重。

与医生一起制定饮食计划，保证病人热量需要。

允许病人选择自己爱吃的食品，鼓励家属从家中带来可口食物。

提供舒适、清洁、安静的就餐环境，在床旁鼓励进食。

保持口腔清洁，饮后漱口以增进食欲。

防止辛辣、刺激性食物和饮料的摄入，提供清淡、营养、易消化、低盐饮食。

进食少者，遵医嘱补液。

向病人解释营养失调会加重心脏病情，如低钾致心律失常。

病人恶心、呕吐，遵医给予护胃止呕药物。

【重点评价】

食欲是否好转，体重、皮肤状况。

五、有猝死的危险

【相关因素】

室性心律失常。

栓塞。

心力衰竭。

【主要表现】

意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸、心跳停止。

【护理目标】

预防及缓解心力衰竭。

生命体征保持平稳。

【护理措施】

注意休息、避免劳累，保持情绪平稳，防止诱发心衰。

遵医嘱给予洋地黄、钙拮抗剂等药物，剂量要准确；控制输液速度。

观察生命体征，必要时给予心电监护，及时给予抗心律失常药物。

备好抢救药物。

指导家属有关心肺复苏的知识，因本病合并心律失常是猝死的常见原因，掌握心肺复苏有助

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于提高病人生存机会。

【重点评价】

有无心衰发作。

心律失常及生命体征。

有感染的危险

【相关因素】

营养不良。

机体抵抗力下降。

长期卧床，缺乏保健锻炼。

【主要表现】

发热。

【护理目标】

体温正常，外周血象白细胞计数不升高。

【护理措施】

改善病人营养状况，提高机体抵抗力。

严格无菌操作，防止医院感染。

对于长期使用抗生病人做好口腔护理和皮肤护理。

如果出现咳嗽、咳痰、观察痰液的性状。

作好健康宣教，向病人及家属讲解预防感染的知识，如定时开窗通风、洗手、坚持体育.锻炼等。

【重点评价】

有无呼吸道、泌尿道感染的症状。

体温是否正常。

病毒性心肌炎病人标准护理计划

病毒性心肌炎是指由各种病毒引起心肌弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症。病人轻者可无症状，较重的出现心悸，气促、心前区不适等。心电图可有心肌损害或心律失常的表现。及时，有效地治疗可使疾病痊愈，未及时治疗者可留有后遗症，若症状反复发生可发展为心脏扩大、心力衰竭。治疗主要针对心力衰竭使用利尿剂、血管扩张剂，完全性房室传导阻滞时，可考虑使用临时体外起搏器。常见的护理问题有：①活动无耐力；②知识缺乏；③焦虑。 活动无耐力

【相关因素】

虚弱/疲劳。

缺乏动机/沮丧忧郁。

【主要表现】

体力不支。

活动减少。

【护理目标】

病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素。

病人能积极配合身体活动计划。

病人进行活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

【护理措施】

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心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。

进行必要的解释和鼓励，解除心理紧顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。 不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。

下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。

不断激发病人活动的兴趣和信心。

【重点评价】

病人活动耐力增加的程度。

活动期间心率，心律的变化。

知识缺乏

【相关因素】

缺乏学习动机。

未接受过有关教育。

【主要表现】

对疾病过程缺少认识。

对疾病的治疗、康复缺乏了解。

【护理目标】

病人了解心肌炎疾病过程。

能够叙述与心肌炎有关的危险因素。

能够叙述影响康复的困素。

【护理措施】

心肌炎急性期、心肌炎有并发症者需卧床休息。

进行必要的解释和鼓励，解除心理紧顾虑，使病人能积极配合治疗和得到充分休息。 不要过量限制活动，与病人共同制定每日活动计划，并监督病人活动计划的实施。

下床活动前为病人做好活动准备，并为其自理活动提供方便，如抬高床头，使病人便于起身下床；把障碍物从走到的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

活动期间密切观察生命体征变化，必要时给予氧气吸入。

不断激发病人活动的兴趣和信心。

【重点评价】

病人活动耐力增加的程度。

活动期间心率、心律的变化。

知识缺乏

【相关因素】

缺乏学习动机。

未接受过有关教育。

【主要表现】

对疾病过程缺少认识。

对疾病的治疗、康复缺乏了解。

【护理目标】

病人了解心肌炎疾病过程。

能够叙述与心肌炎有关的危险因素。

能够途述影响康复的因素。

【护理措施】

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鼓励病人提问，针对病人的顾虑给予解释或指导。

讨论可能与自身心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。

对所用药物进行详细指导。

针对问题选择教育计划，并提供适合病人所需的学习资料。

定期复查。告知病人出现心悸、气促症状加重时及时就医。

【重点评价】

病人对本病的了解程度。

对疾病和未来生活方式的顾虑。

三、焦虑

【相关因素】

症状持续存在。

住院治疗对工作和学习影响。

增加家庭负担。

对预后不了解。

【主要表现】

郁闷、心情沮丧。

烦躁、无安全感。

【护理目标】

病人能够承认有焦虑存在。

病人自诉心理上舒适程度增加。

病人能够运用一般应付机制以减轻焦虑。

【护理措施】

倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。 创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。

寻求合适的支持系统：

建议单位领导或同事给予关心。

鼓励家属成员对病人进行安慰。

处理好病人之间的关系，增加休息、活动的协调性。

指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。 介绍治疗成功的病例，树立病人康复的信心。

【重点评价】

焦虑的程度，主动采取的应对机制是否有效。

心理上的舒适程度。

围产期心脏病病人标准护理计划

既往无心脏病的女性在妊娠末期或产后（2-20周）出现呼吸困难、血痰、肝肿大、浮肿等心力衰竭症状，类似于扩张型心肌病者称为围产期心脏病。病人体循环、肺循环栓塞出现频率较高。治疗上主要针对心衰竭使用洋地黄、利尿剂，心静、营养、服用维生素类等措施也很重要。常见护理问题包括：①心输出量减少；②自理缺陷；③知识缺乏；④潜在并发症--栓塞。

一、心输出量减少

【相关因素】

妊娠末期或产后心肌收缩力下降。

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【主要表现】

脉搏细数，肢端皮肤湿冷，苍白或紫绀。

【护理目标】

组织灌流量正常。

【护理措施】

观察体温、脉搏、呼吸、尿比重、尿量的变化及皮肤粘膜的温度、湿度、颜色及弹性。 遵医嘱补液，注意调节输液速度。

遵医嘱给予强心、利尿剂治疗和预防心衰。

记录24h出入水量。

保持病房环境安静，保证病人充足的睡眠及休息。

【重点评价】

生命体征、皮肤温度；出入水量是否平衡。

二、自理缺陷

【相关因素】

孕期末或产后活动不便。

心力衰竭。

【主要表现】

生活不能自理，活动受限。

【护理目标】

主诉能适度进行日常活动。

【护理措施】

协助病人生活护理，满足病人生活需要。

根据心功能和产后恢复情况决定病人的活动量，避免心脏负荷突然增加。

在病人活动量允许情况下让病人尽可能自理，并提供方便条件，如抬高床头易取放物品、及时回复呼叫铃声。

心衰发作时嘱病人绝对卧床。

【重点评价】

病人活动量增加时的表现及耐受力。

三、知识缺乏

【相关因素】

缺乏相应知识及专业指导。

【主要表现】

对避孕、节食的认识不足。

【护理目标】

病人能够理解到绝育、避孕的必要性。

【护理措施】

为病人讲解孕期、产后循环系统的生理变化。

讲解避孕、绝育的必要性。

配合医生做好病人及家属的思想工作，指导孕期、产后的健康教育。

加强营养，恢复或增加体能。

指导病人保持情绪稳定。

【重点评价】

病人的认识程度，能否理解绝育、避孕的必要性。

四、潜在并发症--栓塞

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【相关因素】

围产期病人血液稠度增加，血流量大。

【主要表现】

肺栓塞：气促、血痰。

体循环栓塞：浮肿，肝肿大，肢体活动受限、疼痛。

【护理目标】

病人发生栓塞的危险性降低。

【护理措施】

病情允许时指导产后病人早日下床活动。

观察肢端皮肤及肢体活动情况。

观察有无栓塞先兆。如有咳嗽痰，发现异常时留取痰标本送检，并遵医嘱给予止咳化谈化物。

【重点评价】

浮肿消退程度。

肢体活动有无受限。

心包疾病病人标准护理计划

心包疾病是心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和渗液以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床主要表现为急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。急性心包炎主要表现为心前区疼痛、呼吸困难、发热；治疗上对症止痛，心包穿刺可解除心脏压塞症状以及减轻大量渗液引起的压迫症状。慢性缩窄性心包炎表现为呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区痛，宜早期切除心包，由结核病所致的给予抗结核治疗。常见护理问题有：①心输出量减少；②疼痛/不适；③气体交换受损；④潜在并发症--休克。

一、心输出量减少

【相关因素】

心包渗液增加。

心包缩窄。

【主要表现】

血压（尤其是收缩压）下降，脉搏细数或奇脉，肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。

【护理目标】

保持足够心输出量，表现为血压正常，外周脉搏有力，皮肤温暖。

【护理措施】

观察生命体征，注意有无血压下降，脉搏增快等先兆。

遵医嘱给药，观察药效及副作用。

准确记录出入水量。

控制输液速度。

给予病人适当体位，减轻心脏负荷。

吸氧。

减少活动，协助生活护理。

【重点评价】

生命体征是否平稳。

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肢端皮肤的温度、颜色。

二、疼痛/不适

【相关因素】

炎症。

心包穿刺检查。

肝脏瘀血。

【主要表现】

感染性心包炎：心前区疼痛（心包穿刺处疼痛）。

缩窄性心包炎：肝区疼痛。

【护理目标】

心包穿刺处无感染。

病人主诉疼痛缓解或次数减少。

【护理措施】

观察疼痛的性质，部位及持续时间，区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。

维持病人舒适体位，鼓励卧床休息，抬高床头，这样有助于减轻心脏负荷，减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。

遵医嘱给予止痛药，评价疗效。

病人咳嗽时，保护心包穿刺处，减轻咳嗽导致心前区疼痛。

指导病人采取放松技术，如转移注意力、作深呼吸。

疼痛剧烈时及时报告医生，检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。

【重点评价】

疼痛的性质、程度，有无缓解或改变。

三、气体交换受损

【相关因素】

心脏压塞。

肺瘀血或肺、支气管受压。

【主要表现】

端坐呼吸，呼吸浅快伴紫绀。

【护理目标】

保持理想的气体交换。

【护理措施】

吸氧，鼻导管保持通畅。

给予舒适体位，抬高床头，半坐位。

遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。

保持室内空气新鲜，开窗通风，注意保暖。

加强巡视，安慰病人，以缓解病人紧张、恐惧的情绪。

指导病人有效呼吸技巧，学会腹式深呼吸。

【重点评价】

呼吸节律、频率，紫绀是否减退。

四、潜在并发症--休克

【相关因素】

心脏压塞。

【主要表现】

动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，病人情绪紧张，躁动，皮肤湿冷。

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【护理目标】

及早发现心脏压塞征兆，预防休克发生。

【护理措施】

维持静脉通路，保证输液通畅，使用留置针。

准备血管活性药物，遵医嘱给药，密切观察药物疗效。

监测生命体征及神志变化，注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。 加强巡视，安慰病人及家属，缓解紧张恐惧情绪，给予安全感。

做好心包穿刺引流的准备，协助医生做好心包穿刺术。

如行穿刺引流，保持引流通畅，做好引流的护理。

【重点评价】

病人的血压、脉搏、神志是否正常。

多发性大动脉炎病人标准护理计划

多发性大动脉炎是累及主动脉及其分支的慢性、非特异性闭塞性炎症。主要临床表现是在初始活动期全身不适、发热、食欲不振、盗汗、关节痛；后期血管闭塞期为头昏、头痛、乏力、下肢麻木无力、间歇性跛行、高血压。在初始期应用糖皮质激素，后期应用血管扩张药及抗凝药物进行治疗。常见护理问题有：①外周组织灌流量改变；②舒适度改变：头昏、头痛；③知识缺乏。

一、外周组织灌流量改变

【相关因素】

大动脉进行性闭塞。

【主要表现】

全身不适、贫血、无脉症、患肢麻木无力。

【护理目标】

保持外周组织灌流量正常。

【护理措施】

鼓励病人逐渐增加活动量，防止静脉血栓。

注意病人主观感受，有无肢体麻木。

增加血压、脉搏的测量次数，每日3次，注意有无下降、减弱或消失。

协助医生进行诊断性检查。

【重点评价】

皮肤温度、颜色。

脉搏强弱，血压是否正常。

二、舒适度改变：头昏、疼痛

【相关因素】

相关动脉闭塞。

【主要表现】

累及头臂静脉：头昏、视觉障碍、患肢麻木无力、无脉症。

累及主-肾动脉：下肢麻木无力、间歇性跛行、高血压、肠功能紊乱。

混合型：以高血压为主，心绞痛、关节痛。

【护理目标】

头昏、疼痛症状减轻。

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血压控制理想。

【护理措施】

卧床休息，减少活动，避免体位突然变动而加剧头昏及血压改变。

肢体疼痛处给予相应处理，如按摩、制动等。

遵医嘱给予止痛剂。

遵医嘱给予降压、护胃药物及激素、抗凝药物，并注意各种药物的副作用，如体位性低血压、出血等。

心绞痛发作时做心电图，看是否合并心肌梗死。

【重点评价】

疼痛的性质、部位是否减轻或改变。

三、知识缺乏

【相关因素】

缺乏信息来源或指导。

【主要表现】

病人不了解疾病的发展、预后。

对药物副作用的恐惧。

【护理目标】

配合治疗，能描述疾病的有关预防知识。

【护理措施】

讲解本疾病的有关组织供血的知识，并提供相关资料。

指导病人戒烟酒。

讲解主要治疗药物的作用用及副作用，尤其激素、抗凝药物和免抑制剂。

指导预防、自我护理措施：

保暖，保持肢端温暖。

洗热水澡，促进血液循环。

饮食宜低脂，防上动脉粥样硬化。

进行保健锻炼，提高机体抵抗力。

【重点评价】

病人对治疗、自我护理措施的掌握程度。

血栓性静脉炎病人标准护理计划

血栓性静脉炎包括深部静脉血栓形成和血栓性浅静脉炎。前者严重，可由于并发肺栓塞而致死亡，或由于慢性静脉高压而致肢体残废，病变多累及下肢深静脉，患肢痉挛性疼痛。治疗上用肝素抗凝、严格卧床或行溶栓术。后者是浅静脉局限性、迁延性炎症，可有继发血栓形成，病人沿静脉走向有炎性反应：局部发红、皮肤温度升高，疼痛，可触及索状静脉。治疗以局部热敷、口服抗炎药物及休息。常见护理问题有：①外周组织灌流量改变；②缺乏知识；③自理缺陷；④潜在并发症--出血。

一、外周组织灌流量改变

【相关因素】

静脉血流瘀滞。

静脉壁损伤。

血液高凝状态。

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【主要表现】

轻者可无症状。

受累肢体红、肿、痛，患肢痉挛性疼痛。

静脉阻塞体征：皮温升高，出现花斑状紫绀，皮肤坏死。

【护理目标】

深静脉血栓：维持良好的肢体血流，预防血栓形成或脱落。

血栓性浅静脉炎：局部红肿，疼痛消退。

【护理措施】

深静脉血栓形成。

卧床休息，并抬高患肢。

给予患肢温热敷。

遵医嘱给予溶栓及抗凝剂，保证剂量准确，观察效果。

指导病人使用适合的弹力袜并抬高患肢以保证血液回流：弹力袜过松无效，过紧则阻止回流而促成血栓形成。

多饮水，记录出入水量，以防血液粘稠度增加。

逐渐起床活动，防止血栓形成。

内科治疗无效时可视情况作外科手术治疗。

血栓性浅静脉炎：

向病人解释本病通常不需住院治疗。

卧床休息，抬高患肢2-3d。

指导病人作局部热敷理疗，或洗热水澡以减轻不适。

遵医嘱指导病人应用抗炎药物及镇痛剂。

避免使用留置针。

指导使用弹力袜。

一旦需要外科静脉切除手术时，做好解释。

【重点评价】

深静脉血栓有无形成/脱落。

血栓性浅静脉炎的症状有无消息。

二、知识缺乏

【相关因素】

对疾病缺乏信息及指导。

【主要表现】

对疾病的原因、治疗、预防不了解。

【护理目标】

病人了解有关治疗、预防知识。

【护理措施】

本病可复发，向病人宣教预防知识。

向病人解释高危因素，如妊娠、静脉曲张、肥胖、外科手术、年老者、缺乏活动者都可发病和加重病情。

指导病人缓解疼痛的方法，如改变体位，使用湿/热敷理疗等。

解释血栓性浅静脉炎及深部血栓形成的治疗、预后不同：

血栓性浅静脉炎可经积极的护理而减轻症状，在家休息勿需住院。

深部静脉血栓形成则可危及生命，需要抗凝治疗。

【重点评价】

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病人对所患疾病的治疗、预后、自我防护的了解程度。

三、自理缺陷

【相关因素】

患肢血栓形成疼痛而活动不便。

慢性静脉高压致肢体残废。

【主要表现】

日常生活不能自理。

【护理目标】

病人在病情缓解期生活可基本自理。

【护理措施】

严格卧床休息期间，协助全部生活护理。

抬高床头，移近床头桌便于病人取放物品。

及时回复呼叫铃声。

疼痛缓解期，提供条件鼓励病人自理，指导病人活动时注意勿远离扶手或其他支撑物。

【重点评价】

病人活动耐受力或活动范围。

四、潜在并发症--出血

【相关因素】

使用抗凝药物。

【主要表】

静脉穿刺点、皮肤、粘膜、伤口等出血。

关节、骨疼痛。

意识改变提示颅内出血。

部分凝血酶时间（APTT）增加2-2.5倍

【护理目标】

减少出血的危险。

预防血栓形成。

APTT结晶果正常。

【护理措施】

严格遵医嘱使用肝素的剂量。

观察皮肤、粘膜、伤口、穿刺点有无出血现象及意识改变。

集中治疗，避免反复采血或静脉穿刺、肌内注射。

如有出血，停用肝素；出血不易止住时，可加压包扎穿刺点并观察有无内出血现象，如心率增加、血压下降等。

【重点评价】

有无出血现象。

心血管神经官能症病人标准护理计划

心血管神经官能症是以血管、呼吸和神经系统症状为主要表现的临床综合征，临床和病理方面均无器质性病变。主要表现为心悸、呼吸困难、心前区疼痛以及自主神经功能紊乱症状（出汗、手足发冷、双手震颤、腹痛、尿频）和失眠、疲倦等表现。治疗措施给予心理咨询及必要的镇静剂等。常见护理问题有：①焦虑；②气体交换受损；③舒适度改变：疼痛、心悸。

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一、焦虑

【相关因素】

身体和心理上感受到威胁。

健康状况改变和角色功能改变。

社会环境上的威胁。

人际关系冲突。

【主要表现】

失眠、纳差、情绪紧张易失去控制。

【护理目标】

病人认识焦虑的表现症状。

了解焦虑的应对措施。

【护理措施】

与病人建立良好的护患关系，倾听病人主诉。

让病人了解疾病的性质以解除其顾虑。

与家属合作一起设法改进工作和生活环境，避免不利因素。 给予心理咨询。

鼓励病人多锻炼，参加合适的运动，处理日常生活。

指导病人采取放松技术，如深呼吸或转注意力。

必要时给予镇静剂。

【重点评价】

病人焦虑情绪是否缓解。

二、气体交换受损

【相关因素】

过度换气。

【主要表现】

深呼吸、大呼吸而致眩晕、四肢麻木、抽搦。

【护理目标】

病人呼吸平稳，神志清楚，血气分析值正常。

【护理措施】

遵医嘱给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

呼吸困难时，采取舒适体位利于呼吸。

观察呼吸频率、节律，有无发绀。

【重点评价】

呼吸节律、频率。

三、舒适度改变：疼痛、心悸

【相关因素】

精神、环境等刺激引起交感神经兴奋性增加和糖皮质激素分泌增加。

【主要表现】

心悸、气促、心前区疼痛、腹痛、失眠等。

【护理目标】

病人不适症状减轻。

失眠、精神状态好转。

【护理措施】

遵医嘱给予对症治疗。

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必要时给予抗焦虑药物镇静。

做好心理护理给予心理支持。

【重点评价】

不适感是否改善。

睡眠、精神状态是否改善。

心源性休克病人标准护理计划

心源性休克是因心脏功能低下时发生有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。主要表现为病人血压下降，面色苍白，情绪躁动不安、呼吸浅快、尿量减少，皮肤湿冷等。治疗原则是补充血容量。常见护理问题有：①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。

心输出量减少

【相关因素】

机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。

结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。

【主要表现】

友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。

【护理目标】

维持正常心输出量。

【护理措施】

密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。

记录24h出入水量。

遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。

保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。 保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。

静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。

【重点评价】

生命体征：血压上升，收缩压≥12.0kpa(90mmHg)；尿量正常。

气体交换受损

【相关因素】

血流改变。

呼吸道梗阻。

毛细血管--肺泡膜改变。

【主要表现】

呼吸浅快，气促紫绀明显。

【护理目标】

气体交换理想，紫绀减退。

【护理措施】

高流量吸氧。

有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。

观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。

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【重点评价】

呼吸节律、频率。

紫绀是否减轻。

恐惧/焦虑

【相关因素】

呼吸困难。

对死亡的恐惧。

陌生的环境和医疗设备。

【主要表现】

不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。

【护理措施】

对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。

集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。

态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。

遵医嘱给予镇静药，保证其休息。

允许病人说出内心感受并作出回应。

【重点评价】

病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。

临时性经静脉心内膜起搏治疗病人标准护理计划

临时性经静脉心内膜起搏治疗是一种过渡性体外起搏方式。其主要适应证为：永久性起搏治疗前的临时过渡、心脏介入性诊疗过程中、心脏外科手术时、心肺复苏时的紧急床旁抢救。起搏时间不超过2周。常见护理问题包括：①躯体移动障碍；②有感染的危险；③舒适度改变：疼痛/不适。

一、躯体移动障碍。

【相关因素】

疾病影响。

导管限制。

【主要表现】

病人不能随意活动。

【护理目标】

病人能在限定范围内活动，无并发症。

【护理措施】

固定导管末端，并用纱布包好，防止电极牵拉移位，影响起搏器功能。

定时给病人变换体位，避免右侧卧位，按摩骨突处，预防褥疮发生。

减轻患者心理负担，为病人做好日常生活护理，如饮食、大小便、更衣等。

病情允许时，鼓励病人做深呼吸，2h进行1次，预防肺不张。

如果经肘窝处插管，指导病人不要抬高手臂，必要时用夹板固定上臂，双下肢可以适当活动；如果经股静脉插管，指导病人需卧床，避免腿部弯曲而引起电极脱位或移位；如果经颈内静脉插管，尽量减少上肢活动，必要时行双上肢约束。

【重点评价】

病人体位是否舒适。

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肢体活动范围。

二、有感染的危险

【相关因素】

有创的操作。

导线末端留在体外。

【主要表现】

插管部位伤口感染。

【护理目标】

病人不发生感染。

感染危险因素降低。

【护理措施】

保持敷料清洁干燥，按无菌技术定期更换敷料。 用纱布包好导管末端，避免经常或不必要的触摸。 监测病人生命体征改变。

观察插管部位及敷料情况。

根据病情给予营养丰富、易消化的食物，增强抵抗力。 按医嘱给予抗生素治疗。

注意保暖，防止受凉。

【重点评价】

插管部位是否出现感染。

病人生命体征变化。

三、舒适度改变：疼痛/不适

【相关因素】

活动受限。

起搏器植入。

【主要表现】

病人主诉插管部位及全身疼痛不适。

表情痛苦，烦躁不安。

【护理目标】

病人叙述疼痛不适减轻或消失。

情绪稳定。

【护理措施】

帮助病人保持舒适体位，定时活动健侧肢体及按摩骨突处。 保持病房安静、舒适，避免刺激。

情绪不稳定和紧张不安的病人，给予心理支持。 观察起搏信号及病情变化，随时作好记录。

观察有无电极移位所致症状，如头昏、胸痛、打嗝等。 观察疼痛/不适的部位和程度，遵医嘱给予止痛药。

【重点评价】

疼痛/不适是否减轻。

病人情绪是否稳定。

起搏器工作是否正常。

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永久性经静脉心内膜起搏治疗病人标准护理计划

人工起搏器是通过脉冲发生器及起搏电极导线最大限度的模拟心脏电活动规律及特点，辅助心脏恢复并保持基本的节律活动，克服传导系统功能障碍，消除缓慢或/和快速心律失常。安装起搏器的适应证有：完全性房室传导阻滞，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞有阿期综合征、病态窦房结综合征、室内阻滞等。常见护理问题有：①躯体移动障碍；②知识缺乏；③潜在并发症--感染。

一、躯体移动障碍

【相关因素】

疼痛/不适。

医疗受限。

【主要表现】

病人被动体位，不能随意活动。

【护理目标】

病人能在限定范围内活动，无并发症。

活动量逐渐增加。

【护理措施】

嘱病人术后卧床48h，由护士协助病人所有日常生活。

协助病人翻身，取平卧位或左侧卧位，避免右侧卧位，以防电极活动或移位。 协助病人做健肢主动运动和术肢被动运动。

观察起搏器工作情况，如无异常48h后鼓励病人使用健侧自我照顾，以促进功能恢复。

【重点评价】

病人活动量的改变。

活动时有无起搏信号改变。

二、知识缺乏

【相关因素】

新技术/设备缺乏了解。

信息错误。

【主要表现】

主诉缺乏对安置起搏器有关知识的了解。

过多地担心起搏器发生故障。

【护理目标】

病人能说出起搏器有关知识。

学会自测脉搏和说出起搏器出现异常的症状体征。

【护理措施】

鼓励病人提问，针对病人存在的错误信息和顾虑给予耐心指导，必要时请已安装起搏器的病人做现身说法。

告知病人下列知识：

起搏器作用原理、安全性和适应证。

安置起搏器术后卧床48h，避免右侧卧位，以防电极移位。

出现下列不适须告诉医护人员：①头昏、乏力、胸闷、胸痛、打嗝和肌肉痉挛；②伤口疼痛；③植入部位有渗出物。

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解释术后心电监护和做胸部X片的重要性。

病人出院前须知：

掌握自测脉搏的方法，每日早、晚各测脉搏1次。

当脉搏改变时，可能提示起搏器故障，应立即报告医生。

原有症状出现或发生新症状，如胸痛、晕厥、植入部位感染时，立即与医生联系。

随身携带记有病人姓名、起搏器型号、预设频率、安装日期、安装起搏器医院、随访医生等的识别卡。

出院后1个月来院检查，以后可每2-3个月1次，当接近起搏器期限后期，应加强随访，准备重新安装电池。

尽量避免：核磁、电灼设备、激光、各种有故障电器等。

【重点评价】

病人对起搏器知识了解程度。

能否自我评价起搏功能。

三、潜在并发症--感染

【相关因素】

有创操作。

病人抵抗力下降。

【主要表现】

植入部位红肿，出现分泌物。

【护理目标】

病人没有发生感染。

及时发现感染先兆。

【护理措施】

告知病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如鱼、鸡蛋、瘦肉。

保持病房清洁舒适，通风良好，限制探视，以防医院感染。

观察病人体温、脉搏、血压的变化伤口敷料和植入部位敷料是否干燥。

按无菌原则，定期更换敷料，保持敷料清洁干燥。

遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】

病人伤口愈合情况。

起搏器植入部位有无感染。

冠状动脉造影术病人标准护理计划

冠状动脉造影术（CAG）是向冠状动脉注入造影剂，使心脏表浅的冠状动脉显影的方法。主要用于了解冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度，是诊断冠心病的可靠手段。常见护理问题有：①恐惧；②知识缺乏；③潜在并发症--伤口出血。

恐惧

【相关因素】

对导管手术缺少了解。

信息错误。

【主要表现】

紧张不安，入睡困难。

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【护理目标】

病人诉恐惧感消失，能放松。

晚上入睡好。

【护理措施】

鼓励病人说出恐惧的感觉及其原因，针对病人病情及思想动态，做好心理疏导，紧张不安影响夜间睡眠的病人予安定口服。

解释冠状动脉造影对指导治疗和诊断的必要性。

介绍介入检查的医生、护士，加强医患沟通，增加信赖感。

指导病人进行自我心理调感，以减轻恐惧感。

【重点评价】

病人心理状况。

睡眠情况。

知识缺乏

【相关因素】

缺少指导。

缺乏信息来源。

【主要表现】

主诉缺少有关心脏介入检查知识。

对目前健康状况缺少正确认识。

【护理目标】

病人了解冠状动脉造影检查知识。

能主动配合检查。

【护理措施】

评估病人知识缺乏程度和接受能力，选择合适的方法给予指导。

讲解冠状动脉造影检查目的、手术部位、时间、手术基本过程与疼痛程度及手术配合方法，以消除病人紧张不安的情绪。

术前指导病人：①训练床上大小便；②病情允许时淋浴，更换病服；③术前2h可进食，胃肠道症状严重者禁食4-6h；④保证良好的睡眠；⑤进入介入室前排空膀胱。

术后指导病人：①伸直造影术侧下肢，制动，卧床12h；②饮温开水1500ml以上，促进造影剂排出；③进食易消化食物；④出现胸部疼痛时报告医护人员。

【重点评价】

病人对冠状动脉造影了解程度。

介入检查前、后配合程度。

潜在并发症--伤口出血

【相关因素】

压迫止血不当。

介入操作中动脉损伤。

【主要表现】

伤口出血或血肿形成。

【护理目标】

病人伤口不发生因护理不当所致的出血。

及时发现伤口出血先兆。

【护理措施】

介入检查术后卧床12h，伸直术侧下肢并制动，砂袋压迫止血4-6h。

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定时观察伤口敷料有无渗出和渗血，注意足背动脉搏动情况。

观察病人生命体征、精神状况改变。

协助病人生活护理，如翻身、大小便。

【重点评价】

伤口敷料有无渗血及足背动脉搏动。

生命体征改变及出血征兆。

冠状动脉成形术病人标准护理计划

冠状动脉成形术（PTCA）是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，改善心肌血液供应的一种非外科手术方法。适应症为：稳定型心绞痛而药物疗效欠佳或不稳定型心绞痛有单肢、孤立的局限性或不完全性狭窄；心绞痛病史不超过1年者；冠状动脉严重有梗阻在75%以上；急性心肌梗死配合溶栓治疗等。常见护理问题有：①知识缺乏；②疼痛/不适；③潜在并发症--出血。

知识缺乏

【相关因素】

对导管手术治疗缺少认识。

信息缺乏。

缺少指导。

【主要表现】

病人诉缺乏PTCA有关知识。

过度紧张与担忧。

【护理目标】

病人了解PTCA有关知识并积极配合治疗。

【护理措施】

宣教冠心病的知识及最有效的治疗方法。

解释PTCA原理：将球囊导管插入病变部位，扩张血管，改善心肌供血供氧，且手术成功率一般可达90%以上。

告诉病人手术大致过程、手术间环境、设施及手术中可能出现的不适，如插管局部轻度疼痛。 告诉病人术前保持情绪稳定、避免过度紧张、保证睡眠对PTCA术的重要作用。

告诉病人术后常规：卧床48-72h术肢制动；监测心电图及生命体征；监测有无并发症，如局部出血、血管再梗塞等。

随访检查：

如出现胸痛、胸闷及时就诊。

术后3-6周复查心电图。

在医生指导下口服抗凝药半年，如抵克力得、阿司匹林等。服药期间观察有无出血症状，如牙龈出血、皮下瘀斑，发现出血及时就诊。

【重点评价】

病人对PTCA知识了解程度。

对PTCA手术配合程度。

疼痛/不适

【相关因素】

手术所致。

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冠脉痉挛。

心肌缺血。

【主要表现】

诉心前区疼痛/不适。

【护理目标】

病人疼痛/不适减轻消失。

及时发现血管再梗先兆。

【护理措施】

术后监测生命体征，严密观察有无心前区疼痛以及疼痛时间、部位、程度和放射部位。 出现心前区疼痛/不适及时报告医生，按医嘱给予镇痛药，如吗啡、度冷丁等，观察止痛效果。静脉滴注硝酸甘油，以扩张冠状动脉，改善心肌供血供氧。

术后常规做全导联心电图，持续心电图监护，观察心肌缺血改变及有无心律失常，并作好记录。

为病人提供情感支持，避免精神紧张。

如出现血管再梗死症状，立即做好急诊心导管术和溶栓疗法准备。

【重点评价】

病人疼痛/不适是否减轻。

有无血管再梗死征兆。

潜在并发症--出血

【相关因素】

术后术肢制动不当。

肝素化。

手术时动脉受损。

【主要表现】

伤口及腹股沟出血。

注射部位出血不止。

有可能出现全身自发性出血。

【护理目标】

病人不发生出血。

及时发现出血先兆。

【护理措施】

术后卧床48-72h，术侧肢体伸直，绝对避免弯曲。

定时观察伤口敷料是否干燥无渗血，注意腹股沟、大腿内侧、臂部有无出血和血肿，穿刺部位久压迫，尽量避免肌内注射。

确保肝素均匀滴入，注意有无全身自发性出血。

注意病人排尿情况及排便体位，避免排便时术肢突然弯曲。

观察病人生命体征、出入水量、面色、四肢末梢循环。

告诉病人如发现手术穿刺部位或其他部位出血时，及时报告医护人员。

撤除导管鞘后：

继续伸直术侧肢体、制动、砂袋压迫穿刺部位6h以上。

观察伤口敷料及足背动脉搏动情况。

如果发现出血：

立即通知医生。

作好病人心理安慰，避免刺激。

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按医嘱停止肝素或改用低分子肝素皮下注射。

按无菌技术更换敷料，并压迫出血部位。

准备好输血、扩容。

【重点评价】

有无插管部位出血。

有无全身其他部位出血。

病人出血时间、疑血时间的改变。

心导管消蚀治疗病人标准护理计划

心导管消蚀治疗是通过心导管将电能、激光、冷冻或射频电波引入心脏内以消蚀特定部位的心肌细胞，消除病灶治疗心律失常的方法。适应于治疗一些对药物治疗无效的顽固性心律失常，如心室率快速的预激综合征、房室反复性心动过速、房室结折返性心动过速等。常见护理问题有：①恐惧；②知识缺乏；③潜在并发症--出血。

恐惧

【相关因素】

害怕疼痛。

预感有危险。

对介入治疗缺少认识。

【主要表现】

病人紧张难以放松。

主诉恐惧，担忧治疗效果。

睡眠差。

【护理目标】

病人主诉恐惧感减轻或消失。

能采取有效应对恐惧的方法。

【护理措施】

对病人恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受。

医生、护士、病人及其家属一道分析病人目前健康状况、药物治疗的效果及心导管消蚀治疗的优越性。

介绍心导管消蚀治疗大致过程、时间、疼痛程度及安全性。

提供有关治愈信息，必要时请同病种病友做现身说法，增加病人治疗信心。

指导病人使用放松术自我调节。

保证睡眠，必要时给予镇静剂。

消蚀治疗后及时反馈病情治愈或好转信息。

【重点评价】

病人恐惧感是否消失。

知识缺乏

【相关因素】

缺乏指导。

理解信息有误。

【主要表现】

主诉缺少心导管消蚀治疗有关知识。

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【护理目标】

病人了解心导管消蚀治疗知识。

主动配合治疗。

【护理措施】

告知病人心导管消蚀治疗有关知识。

鼓励病人提问，针对其疑问给予耐心解答。

心导管消蚀治疗前指导病人：①训练床上大小便；②停用抗心律失常药物；③做好皮肤清洁准备，更换病服；④保证睡眠，必要时给予安定口服；⑤进心导管治疗室前排空膀胱。 心导管消蚀治疗后指导病人：①无呕吐即可进食易消化食物；②出现胸闷、心悸、伤口敷料渗湿须告知医护人员；③卧床12h，伸直肢体并制动。

【重点评价】

病人对心导管消蚀治疗知识了解程度。

对心导管消蚀治疗配合程度。

潜在并发症--出血

【相关因素】

压迫止血不当。

病人过早活动。

动脉损伤。

【主要表现】

出现伤口、穿刺处渗血或血肿。

【护理目标】

病人不出现出血症状。

及早发现插管穿刺部位出血。

【护理措施】

术后绝对卧床12h，伸直术侧肢体，制动，砂袋压迫6h。

定时观察穿剌敷料有无渗液和渗血，穿刺周围有无血肿形成。注意足背动脉搏动情况。 观察病人生命体征及面色改变。

协助助病人生活护理，如翻身、大小便、避免穿刺侧肢体突然弯曲。

【重点评价】

伤口敷料有无渗血，血肿形成。

生命体征改变及出血征兆。

第四章 消化系统疾病病人标准护理计划

食管癌病人标准护理计划

食管癌是世界一些国家与地区的恶性肿瘤。其病因尚未完全明了，要能与饮食、食管慢性刺激、亚硝胺及其前体、某些微量元素含量偏低或缺乏及遗传等因素有关。主要的临床表现有进行性咽下困难，咽下疼痛，食物返流，慢性脱水，营养不良，消瘦，恶病质及因肿瘤转移引起的其他表现。本病的根治关键在对食管癌的早期发现与早期诊断，治疗方法包括手术、放射和化学治疗。食管癌病人常见的护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②疼痛；③活动无耐力；④预感性悲哀。

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营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

进行性咽下困难，摄入量不足。

咽部疼痛。

化疗及放疗所致食欲下降。

【主要表现】

进行性消瘦，体重下降。

皮肤、粘膜干燥，弹性减退。

【护理目标】

获得足够的热量，病人体重维持在一定基础水平。

【护理措施】

在疾病早期提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。

提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲。

对进食自理缺陷的病人，帮助或协助其进食。

进食极度困难者，多采取静脉补充营养，如50%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。

嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。

监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。

【重点评价】

病人体重的变化。

皮肤粘膜的湿度及弹性。

疼痛

【相关因素】

癌肿糜烂、溃疡。

食管炎。

纵隔被癌细胞侵犯。

【主要表现】

进食可引起胸骨后灼痛、钝痛，摄入过热或酸性食物后更为明显。

疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、颈等处。

晚期呈持续性胸背疼痛。

【护理目标】

病人疼痛维持在最低限度。

主诉疼痛减轻。

【护理措施】

避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少局部刺激。

提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。

观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。

疼痛剧烈时及时报告。

【重点评价】

疼痛减轻的程度，疼痛持续时间是否缩短。

应对方法是否有效。

活动无耐力

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【相关因素】

疼痛。

营养不良。

恶病质。

【主要表现】

主诉眩晕、眼花、四肢无力。

活动性呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。

日常生活，如下床、进食、个人卫生、入厕等自理能力下降。

【护理目标】

病人的日常生活护理得到满足。

在交替进行活动和休息时不感到疲倦。

病人的活动量和活动时间逐渐增加。

【护理措施】

让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。

将常用的物品放于病人容易取到的地方。

协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。

与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。 指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。

【重点评价】

病人活动后有无头晕、眼花等症状，或症状是否减轻或消失。

活动量及活动时间是否增加。

日常生活护理是否得到满足。

预感性悲哀

【相关因素】

疾病晚期，对治疗失去信心。

预感绝望，对生活失去兴趣。

【主要表现】

哭泣或沉默不语，拒绝进食。

有自杀念头或自杀倾向。

不配合治疗和护理。

拒绝与人交往或交谈。

【护理目标】

病人能表达自己的悲哀情绪。

能积极配合治疗和护理。

能进行正常的社交活动。

【护理措施】

经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。

为病人提供一个安全、舒适的单独环境，让其表达自己的情绪。

平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。 以临床上一些成功的病例，鼓励病人重新鼓起生活的风帆。

寻求合适的支持系统：

建议单位领导或同事给予关心。

鼓励亲朋好友对病人进行安慰，必要时陪伴。

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【重点评价】

病人能否配合治疗和护理。

情绪及精神状态是否改善。

急性胃炎病人标准护理计划

急性胃炎是指胃粘膜呈多发性糜烂（常伴有出血）为特征的胃粘膜炎症。病因多样，包括急包性应激、药物、缺血、胆汁返流和幽门螺杆菌。大多无症状或仅有消化不良的表现，少数出现剧烈的上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。胃出血常见，一般为少量、间歇性，可自止；但也可发生大出血引起呕血和（或）黑粪。一般在大出血后24-48h内进行急诊纤维胃镜检查可确诊。临床上给予治疗原发病、消除病因、制酸、护胃、止血等处理。常见的护理问题有：①组织灌注量改变；②有体液不足的危险；③恐惧；④知识缺乏。

组织灌注量改变

【相关因素】

上消化道出血。

【主要表现】

脉压差减少或血压下降、脉搏细数、面色苍白、出冷汗、肢冷等。

血红蛋白下降。

【护理目标】

有效循环血量增加，心输出量增加，病人表现为生命体征平稳。

【护理措施】

观察呕血或黑便的量、性质、次数、颜色及时间。

测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，密切观察尿量、末梢循环、肢体温度、皮肤弹性等。 详细记录24h出入液量。

遵医嘱定血型，交叉合血。

迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量，必要时输血。

准备好一切急救药品和用物。

监测血红蛋白、血细胞比容等。

【重点评价】

血压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标。

24h出入液量是否平衡。

有体液不足的危险

【相关因素】

频繁呕吐。

上消化道大出血。

禁食

【主要表现】

病人诉口渴，易发生脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足，病人表现为尿量正常，粘膜湿润，皮肤弹性良好。

【护理措施】

评估体液不足的表现，如口渴、眼眶下陷、皮肤弹性差、尿量减少等。

因大出血、频繁呕吐不能经口摄入足量的饮食和水分者，静脉补充高营养及水分。

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遵医嘱补充液体和电解质，合理安排输液种类，根据脱水程度、年龄以心功能情况调节输液速度。

遵医嘱对症处理：呕吐频繁者给予胃复安、吗丁啉等；大出血者使用止血药、制酸剂，如立止血、止血敏、雷尼替丁等。

【重点评价】

皮肤粘膜的湿度及弹性。

尿量及尿比重。

恐惧

【相关因素】

出血。

环境改变。

胃镜检查。

【主要表现】

病人主诉害怕出血，担心治疗的效果及疾病的预后；害怕陌生的环境。

病人感紧张不安，失眠。

害怕或拒绝胃镜检查。

不能积极配合治疗和护理。

【护理目标】

病人主诉恐惧感减轻或消失，能积极配合治疗和护理。

【护理措施】

提供一个安全舒适的环境，以减轻病人的恐惧感。

安慰体贴病人，嘱卧床休息，保持安静。

让病人了解疾病的起因、诱因、发生发展过程，治疗、护理计划及预后。

耐心听取病人的倾诉，鼓励同种病人之间进行经验交流，以增加战胜疾病的信心。

大出血时，医护人员应争分抢秒地进行抢救，同时应保持镇静，做到有条不紊；及时清理血迹，倾倒床旁呕吐物或引流物，避免不良刺激，以消除恐惧气氛。

胃镜检查前，耐心做好病人的思想工作，能配合医生顺利完成检查。

必要时留亲属陪伴。

对情绪极度紧张不安、严重失眠者可遵医嘱予镇静剂，如安定、鲁米那等。

指导病人放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐、看书报等。

【重点评价】

病人情绪是否稳定。

睡眠型态的改变。

能否配合各种检查、治疗及护理。

知识缺乏

【相关因素】

缺少信息。

缺乏指导。

【主要表现】

不能遵循饮食治疗原则 。

询问或寻找疾病的有关资料。

恢复期可因饮食不当再致出血。

【护理目标】

病人能说出饮食与疾病的关系。

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能掌握正确服药方法。

【护理措施】

鼓励病人对疾病及疾病的治疗、护理计划提问，倾听其诉说，了解病人对疾病知识的认识程度。

指导病人的饮食：

进食应定时，不可暴饮暴食。

出血严重、呕吐频繁时禁食，症状缓解后可从流质开始，逐渐过渡到普食。

避免过冷、过热、油炸、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料。

劝病人戒烟、忌酒。

用药知识指导：

禁用或慎用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。

某些药物，如硫糖铝、吉胃乐、吗丁啉、西沙比利等须饭前服用，其中硫糖铝应嚼服，吉胃乐服用0.5h内不饮水。

【重点评价】

病人能否遵守饮食和生活的健康指导。

能否正确掌握服药方法。

消化性溃疡病人标准护理计划

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠壶腹部的慢性溃疡。其病因尚未完全明了，可能与幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传、吸烟、应激和心理等多种因素有关。上腹痛为其主要症状，呈节律性、周期性发作，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛；常伴有腹胀、厌食、嗳气、返酸等症状；其并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。治疗以消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发和避免并发症为原则。消化性溃疡病人常见的护理问题有：①知识缺乏；②疼痛；③潜在并发症--出血；④活动无耐力；⑤有体液不足的危险；⑥恐惧。 知识缺乏

【相关因素】

新患疾病。

缺乏指导。

【主要表现】

主动询问疾病的有关知识或寻找、借阅有关资料。

因饮食不当再度出血。

【护理目标】

病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导。

【护理目标】

指导病人合理饮食：

平时要定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。

饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。

避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。

劝其戒烟、忌酒。

对出血量少，又无剧烈呕吐者，可试进少量流质饮食。

大出血时，应予禁食，禁食24-48h时后，如无继续出血，可改进流质。

指导病人生活、工作要注意劳逸结合，避免精神过度紧张、工作劳累；保持乐观情绪，避免

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精神抑郁。

作大便隐血试验时，嘱病人在化验前2-3d内禁食肉类和其他含血食物，以免影响检查结果。

【重点评价】

是事遵循溃疡病饮食原则。

能否正确留取大便标本。

疼痛

【相关因素】

胃溃疡或十二指肠壶腹部溃疡。

【主要表现】

典型表现：

轻度或中度的剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。

表现为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。

疼痛呈节律性：

胃溃疡：进食--疼痛--缓解。

十二指肠壶腹部溃疡：疼痛--进食--缓解。

部分病人仅表现为无规律、较含糊的上腹部隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气、返酸等。 体征：剑突下有一固定而局限的压痛点。

【护理目标】

病人主诉疼能减轻或缓解。

【护理措施】

指导病人生活要有规律，疼剧烈时，则需卧床休息。

观察疼痛的性质、部位及持续时间，观察疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。

指导病人正确服药（餐前或餐后）及坚持治疗，胃溃疡疗程为6-8周，十二指肠壶腹部溃疡为8-12周。

剧烈疼痛时及时报告医生。

病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。

【重点评价】

药物治疗及护理措施对疼痛的疗效：疼痛减轻的程度及持续时间是否缩短。

潜在并发症--出血

【相关因素】

溃疡侵蚀大血管。

【主要表现】

上腹痛症状加剧。

肠鸣音活跃。

易发生出血现象。

【护理目标】

病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。

【护理措施】

保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。

指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。

若并发出血，则：

指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧。

安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。

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指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。

迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。

密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。

遵医嘱给予止血药，如洛赛克、立止血、止血敏等。

每日口腔护理2次，并帮助病人翻身，按摩受压处，防止口腔感染和褥疮发生。 监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。

【重点评价】

有无呕血、黑粪现象。

出血停止时间，大便次数和性状的改变（如次数减少、大便转黄、成形等）。

血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重、血红蛋白值等指标。

大便隐血试验。

活动无耐力

【相关因素】

疼痛。

出血。

虚弱/疲乏。

【主要表现】

活动量减少，活动时间缩短。

主诉头昏、眼花、四肢无力。

日常生活自理能力下降，如入厕或外出检查时易发生厥。

【护理目标】

病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。

日常生活，如下床、入厕、个人卫生等自理能力恢复正常。

【护理措施】

指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。

将病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。

保持地面干燥，移开不必要的障碍物。

病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。

根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。

【重点评价】

病人活动后的情况（如有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等）。

日常生活，如下床、人厕、个人卫生等自理能力是否恢复。

有体液不足的危险

【相关因素】

出血

厌食或禁食。

液体入量不足。

【主要表现】

病人主诉口渴，易发生脱水征。

【护理目标】

保证体液摄入充足，病人表现为体液平衡，无脱水征。

【护理措施】

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迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。

根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度，开始扩容阶段应稍快，以恢复有效循环血量。

遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。

准确记录24h出入液量。

观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。

【重点评价】

皮肤、粘膜的温度、湿度和弹性。

24h出入液量。

血压、脉搏及电解质是否正常。

恐惧

【相关因素】

疼痛。

疲乏、晕厥。

出血。

胃镜检查。

【主要表现】

病人主诉害怕再度出血，对疾病的预后担扰；不能积极配合治疗和护理。

情绪紧张、不安，夜间难以入睡或易醒。

害怕甚至拒绝胃镜检查。

【护理目标】

病人主诉恐惧感减轻或消失，表现为能配合各种检查、治疗和护理。

【护理措施】

热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。

让病人了解疾病的原因、症状、并发症、治疗效果及预后。

及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。

必要时留亲属陪伴。

行胃镜检查前，做好病人的思想工作，向病人说明其检查目的，鼓励病人树立信心，勿紧张，配合医生顺利完成检查。

病人过分焦虑、紧张、烦躁不安或失眠者，可给予镇静剂，如安定、非那根等。 剧烈上腹痛者遵医嘱给予解痉剂，如阿托品、654-2等。

指导病人放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。

介绍同种类型的病人与之交谈，增加战胜疾病的信心。

【重点评价】

病人的情绪是否稳定。

睡眠型态。

能否配合各种检查、治疗和护理。

胃癌病人标准护理计划

胃癌是最常见的消化道肿瘤。病因尚未明了，但目前了解与环境、饮食、遗传等因素以及某些化学物质（亚硝酸胺类）有关。胃癌早期类似溃疡病，伴有消化系统症状，随着癌的进展或转移可出现吞咽困难、幽门梗阻、呕血或黑便等症状；晚期发生营养障碍、恶病质，预后

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不良。手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段，并辅以化疗，高能量静脉营养疗法，免疫增强剂，如卡介苗、左旋咪唑等。常见的护理问题有：①疼痛；②营养失调：低于机体需要量；③活动无耐力；④预感性悲哀；⑤潜在并发症--出血。

疼痛

【相关因素】

肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。

【主要表现】

开始仅有上腹部饱胀不适，进食后加重，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样胃痛，最后疼痛持续而不能缓解。

肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。

体征：上腹部偏右有压痛。

【护理目标】

病人疼痛降至在最低限度。

主诉疼痛减轻。

【护理措施】

提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。

观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。

分散病人的注意力，如听音乐、看书报等。

晚期病人遵医嘱给予止痛剂，如度冷丁等。

剧烈疼痛时及时报告医生。

【重点评价】

疼痛减轻的程度。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

慢性消耗性疾病。

纳差、食欲下降。

化疗所致恶心、呕吐。

【主要表现】

消瘦，体重进行性下降。

皮肤弹性差，粘膜干燥。

【护理目标】

病人体重维持在基础水平。

【护理措施】

给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。

提供清洁、干净的环境，并增加食物的色、香、味，增进食欲。

让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用，并鼓励病人进食。

对进食困难者，多采取静脉高热量来补充营养，如白蛋白、脂肪乳剂等。

监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。

【重点评价】

病人体重是否增加。

皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性。

活动无耐力

【相关因素】

疼痛。

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虚弱/疲乏。

【主要表现】

主诉眩晕、眼花、四肢无力。

活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。

活动量减少，活动持续时间缩短。

日常生活自理能力下降，表现为下床活动、入厕、个人卫生等行动困难。

【护理目标】

病人在帮助下可下床活动。

在交替进行活动和休息 时不感到疲倦。

日常生活自理能力恢复正常，如入厕、个人卫生等。

【护理措施】

嘱病人减少活动，并充分卧床休息，尤其是在下床活动前或吃饭前，以保存体力。 根据病人的需要，把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。

根据病人入厕或外出检查时有人陪同，并协助其生活护理。

根据病情与病人共同制定适宜的活动计划，以病人的耐受性为标准，逐渐增加活动量。 教会病人对活动反应的自我监测：

生命体征的变化。

有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。

有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。

【重点评价】

病人的自理能力是逐渐增加。

对活动后的反应。

预感性悲哀

【相关因素】

疾病晚期。

预感绝望。

【主要表现】

沉默寡言，不吃不喝，伤心哭泣。

有自杀念头，拒绝与人交谈和交往。

不能配合治疗和护理计划。

【护理目标】

病人表达其悲哀情绪。

能参与社交活动。

能配合治疗和护理计划。

【护理措施】

给予耐心、细致的护理，关心体贴病人，取得病人的信赖。

经常与病人交谈，并提供一个安全、舒适和单独的环境，让病人表达悲哀情绪。 在病人悲哀时，应表示理解，并维护病人的自尊。

以临床上一些成功的病例，鼓励病人重新鼓起生活的勇气。

鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。

寻求合适的支持系统。

建议单位领导或同事给予关心。

鼓励家属成员进行安慰，必要时陪伴病人。

【重点评价】

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病人能否表达自己的悲哀。

能否参与社交活动。

能否配合各种治疗和护理。

潜在并发症--出血

【相关因素】

溃疡型胃癌。

化疗后骨髓抑制。

【主要表现】

易发出血现象，大便隐血试验阳性。

【护理目标】

无出血现象发生。

及时发现出血的征象。

有效循环血量充足，心输出量正常，病人表现为生命体征平稳。

【护理措施】

给予高热量易消化饮食，避免过冷、过热、粗糙、辛辣食物及刺激性饮料，如浓茶、咖啡等。 监测有无出血症状，如黑便、呕血等。

若病人出现出血症状：

安慰病人保持镇静，并及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或排泄物，避免不良刺激，消除紧张情绪。

出血量大时，暂予禁食。

观察呕血、黑便的性质、颜色、量、次数及出血时间。

监测血压、脉搏、呼吸、尿量、血红蛋白值等指标。

遵医嘱测定血型、交叉配血，并迅速建立静脉通路输液、输血，以补充血容量。 遵医嘱给予制酸剂和止血剂，如洛赛克、立止血等。

【重点评价】

病人有无出血现象。

血压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标。

大肠癌病人标准护理计划

大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一。大肠癌的病因尚不完全清楚，可能与饮食、结肠息肉、慢性大肠炎、遗传等因素有关；临床表现为排便习惯与大便性状改变、腹痛、腹部肿块、直肠肿块、进行性贫血、低热，晚期可出现进行性消瘦、恶病质、黄疸和腹水等。大肠癌的治疗关键在于早期发现与早期诊断，治疗方法有外科手术治疗、化学治疗、放射治疗及支持治疗。常见的护理问题题有：①营养失调：低于机体需要量；②疼痛；③知识缺乏；④自我形象紊乱。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

慢性消耗性疾病。

血便。

肠梗阻。

【主要表现】

进行性消瘦，体重减轻。

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皮肤、粘膜干燥，弹性减退。

出现贫血症状或体征。

【护理目标】

获得足够的营养，病人体重维持在一定基础水平。

【护理措施】

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

按医嘱补充液体和电解质，维持正常体液平衡。

必要时可用静脉营养以保证热量的摄入。

出血或贫血严重时，遵医嘱输血。

嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。

监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。

【重点评价】

病人的体重变化。

皮肤、粘膜的湿度及弹性。

疼痛

【相关因素】

肿瘤糜烂、坏死与继发感染。

肠段蠕动增加。

肠曲痉挛。

肠梗阻。

腹膜后转移。

【主要表现】

右侧大肠癌，表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。

左侧大肠癌常并发肠梗阻，有腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进与肠型。 晚期常有腰骶部持续性疼痛。

【护理目标】

病人疼痛维持在最低限度。

病人主诉疼痛减轻。

【护理措施】

提供一个安静、舒适的休养环境，保证病人充足的睡眠，以减轻病人疼痛。 观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

教会病人一些分散疼痛注意力的方法，如全身放松术，催眠术等。 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁等。

疼痛剧烈时及时报告医生。

【重点评价】

病人疼痛是否减轻。

应对方法是否有效。

知识缺乏

【相关因素】

新患疾病。

缺乏信息来源。

缺乏指导。

【主要表现】

病人对有关病情、治疗、护理猜疑、多问，并寻找有关资料。

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情绪不稳定、焦虑、忧心重重。

紧张、失眠。

【护理目标】

病人能描述疾病的病因与症状。

能描述治疗与护理计划的内容。

恢复正常睡眠型态。

【护理措施】

鼓励病人对疾病及疾病的治疗、护理计划提问，倾听其诉说，了解病人对疾病知识的认识程度。

与病人或家属共同制定适宜的学习计划，并按计划实施。

教会术后病人有关康复知识：

有造瘘口者应告知其平衡膳食的方法，某些食物，如蛋、鱼和碳水化合物饮食，可增加肠胀气和粪便臭味，应少食为好。

教会病人排空和更换人造肛门袋的方法。

帮助病人掌握臭味管理方法，以增加病人的自信心。

让病人了解进一步治疗的必要性，如放疗、化疗等。

嘱病人定期复查，以保证生活质量。

【重点评价】

病人对疾病知识的掌握程度。

能否正确处置人造肛门袋。

能否配合治疗和护理。

睡眠型态是否恢复正常。

自我形象紊乱

【相关因素】

造瘘口的建立。

【主要表现】

病人自信心消失，表现于害怕交际，精神委靡。

【护理目标】

病人恢复自信心。

能重新参与社交活动。

【护理措施】

让病人了解造瘘的必要性，使其能正确对待术后生活的改变。

尊重病人，维护病人的自尊，在教会有关人造肛门袋的排空的更换等知识时，选择隐敝的场所。

帮助病人重视设计自我形象及生活方式，以恢复其自信心。

寻求支持系统的帮助：取得家属的理解和支持，使病人早日走向社会。

【重点评价】

病人的心理或精神状态是否恢复正常。

能否与人正常交往。

克隆病与溃疡性结肠炎病人标准护理计划

克隆病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。克隆病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾

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病，临床上以腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。而溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，临床表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重等。克隆病目前无特殊治疗，处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗；而溃疡性结肠炎主要是控制急性发作，缓解病情，减少复发，防止并发症。常见的护理问题有：①疼痛；②腹泻；③营养失调：低于机体需要量；④有感染的危险；⑤体温过高。

疼痛

【相关因素】

炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。

急性穿孔。

部分或完全性肠梗阻。

【主要表现】

克隆病：

常于右下腹或脐周痉挛性阵痛，伴有肠鸣音增加。

病人主诉排便后暂时缓解。

急性穿孔可表现为全腹剧痛、腹肌紧张。

溃疡性结肠炎：

主诉有轻度至中度腹痛，位于左下腹或下腹的阵发疼痛，亦可涉及全腹。

有疼痛-便意-便后缓解的规律。

炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻或缓解。

日常生活能自理。

【护理措施】

观察疼痛的部位、性质及持续时间。

嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。

指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。

遵医嘱给予解痉药，如阿托品、山莨菪碱等。

疼痛剧烈时及时报告，并协助其日常生活。

【重点评价】

疼痛缓解的程度，持续时间是否缩短。

腹泻

【相关因素】

病变肠段炎症。

肠蠕动增加。

肠内水、钠吸收障碍。

继发性吸收不良。

【主要表现】

克隆病：

先是间歇性发作，病程后期转为持续性。

大便呈糊状，一般无脓血或粘液。

病变涉及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便，常伴有里急后重。

溃疡性结肠炎：轻者每日排便2-3次，或腹泻与便秘交替出现；重者排便频繁，可1-2h1次，

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粪质多呈糊状，混有粘液、脓血，也可只排粘液、脓血而无粪质，里急后重常见。

【护理目标】

病人大便次数减少。

恢复正常的排便型态。

【护理措施】

给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。

病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。

保留灌肠时，指导病人正确体位（左侧卧位），药液量（小于200ml）及灌肠后的注意事项（抬高臀部左侧卧位0.5h）。

腹泻频繁者，嘱便后用温水清洗，防上肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。

使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时，注意胃肠道的副作用，嘱病人宜饭后服用。

观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。

【重点评价】

饮食与药物交疗效：腹泻减轻的程度。

大便性质：糊状或成形；粘液脓血便或正常。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

吸收障碍。

腹泻。

纳差，食欲下降。

摄入量不足。

【主要表现】

明显消瘦，体重下降。

皮肤、粘膜干燥，毛发枯黄。

贫血表现，如头昏、眼花、乏力、面色、嘴唇、指甲苍白等。

水、电解质平衡紊乱。

低蛋白血症。

【护理目标】

营养状况改变表现为体重增加，皮肤和粘膜湿润、有弹性，毛发有光泽。

无贫血现象或贫血症状得到改善。

水、电解质平衡，病人表现为无脱水征，无低钾、低钠、低氯、低钙等表现。

【护理措施】

评估病人的营养状况，如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。

病情严重或进食困难者，应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。

准确记录24h出入液量。

遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素B12等，注意铁剂宜饭后服用。

腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。

监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。

【重点评价】

病人体重是否增加。

皮肤、粘膜的湿度及弹性。

贫血症状是否改善。

24h出入液量。

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血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。

有感染的危险

【相关因素】

营养不良。

肾上腺皮质激素的应用。

低蛋白血症。

【主要表现】

受压处皮肤变红；易发生褥疮、肺部感染。

【护理目标】

不发生感染，表现为体温正常，外周血象中白细胞不升高。

【护理措施】

加强营养，以增加机体抵抗力。

嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少外出和探视，防止感染。

保持良好的个人卫生习惯；协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，禁食者做好口腔护理；女病人应注意会阴部的清洁，避免尿路感染。

检查和护理病人前应洗手，谨防医源性感染。

定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。

【重点评价】

有无感染发生：体温、血常规，尤其是中性粒细胞的水平。

体温过高

【相关因素】

肠道炎症。

继发感染。

【主要表现】

多数为间歇低热或中度热。

少数呈高热，伴有毒血症。

白细胞计数增高，红细胞沉降率加速。

【护理目标】

病人体温恢复正常。

【护理措施】

观察病人的发热类型，有无心率增快，谵妄、惊厥等毒血症状。

密切观察体温变化，体温过高者，根据病情、年龄等选用降温方式，如醇浴、冰敷、药物等。 出汗较多时及时更换衣服和被服，防受凉感冒，并注意皮肤和口腔护理，防止褥疮和口腔炎、口腔溃疡的发生。

对体温高、出汗多而进食少者，静脉补充能量、水分及电解质，谨防脱水、酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。

【重点评价】

体温下降的程度。

体温是否恢复正常。

结核性腹膜炎病人标准护理计划

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染，临床表现为多种多样，常见的有

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结核毒血症、腹痛、腹泻及腹部肿块。本病的治疗关键坚持进行早期、联合、适量、规则及全程杭结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。常见的护理问题有：①体温过高；②营养失调：低于机体需要量；③腹痛；④腹泻；⑤体液过多（腹水）；⑥有体液不足的危险。

体温过高

【相关因素】

结核病毒血症。

【主要表现】

常为午后低热，面部潮红。

热型以低热与中等热为最多，约1/3病人有弛张热，少数可呈稽留热。

高热者可伴有明显毒血症状。

【护理目标】

病人体温恢复正常。

能描述出降温的方式。

【护理措施】

高热时嘱卧床休息，减少活动，以保存体力。

给予清淡饮食及补充适当饮料。

提供合适的环境温度及适宜的衣服/盖被。

评估发热的类型及伴随症状。

体温过高时，应根据具体情况选择适宜的降温方式，如温水浴、醇浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。

出汗较多时，及时更换衣服、被服，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤和口腔的清洁与护理。 高热病人，出汗较多而进食少者遵医嘱补充热量、水分及电解质。

监测体温、血压、脉搏及血清电解质等指标的变化。

【重点评价】

体浊下降的程度。

体温是否恢复正常。

生命体征是否平稳，血清电解质值是否正常。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

慢性消耗性疾病。

舌炎、口角炎进食困难。

腹泻。

【主要表现】

消瘦，体重下降。

浮肿，面色、指甲苍白。

维生素A缺乏症。

【护理目标】

营养摄入充足，病人表现为体重增加，不低于基础体重。

贫血症状改善。

【护理措施】

鼓励病人尽量进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆、豆腐、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜、水果等。

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协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。

进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。

必要时遵医嘱给予止泻剂。

监测体重、血红蛋白的水平。

【重点评价】

体重的变化。

营养状况是否改善。

腹痛

【相关因素】

腹膜炎。

活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。

不完全性肠梗阻。

肠结核急性穿孔。

【主要表现】

于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。

并发不完全性肠梗阻，为阵发性腹痛。

并发急性穿孔，表现为急腹症。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻或缓解。

【护理措施】

观察疼痛的部位、性质及持续时间。

耐心听取病人对疼痛的主诉，并表示关心和理解。

提供安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛。

腹痛的应对方法：

教会病人放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等。

教会病人分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。

适当给予解痉药，如阿托品、东莨菪碱等。

腹痛厉害时，遵医嘱给予相应处理：①合并梗阻，行胃肠减压；②合并急性穿孔，外科手术治疗。

指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。

【重点评价】

病人疼痛的缓解程度。

病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。

腹泻

【相关因素】

腹膜炎致肠功能紊乱。

溃疡型肠结核。

广泛肠系膜淋巴结结核。

【主要表现】

大便次数增多，每日3-4次，大便多呈糊状。

【护理目标】

病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。

【护理措施】

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观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。

腹泻严重者暂予禁食，并观察有关脱水征，遵医嘱补液，给予止泻剂等。

排便频繁者，每次便后宜用软纸擦肛门，并用温水清洗干净，以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。

【重点评价】

腹泻减轻的程度。

有无脱水征。

体液过多（腹水）

【相关因素】

腹膜炎：腹膜充血、水肿。

浆液纤维蛋白渗出。

【主要表现】

主诉稍活动即感气促、呼吸困难。

腹胀。

腹部膨隆。

移动性浊音阳性。

【护理措施】

大量腹水者取半卧位，使隔肌下降，减轻呼吸困难。

限制钠盐的摄入，每3-5g。

严格限制液体的进入量，每日约1000ml左右。

遵医嘱给予利尿剂，注意观察有无低钾的症状，如四肢发软、腹胀等。

遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药；注意观察药物对肝脏的损害，如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。

遵医嘱放腹水，注意每次放腹水不宜过多，并观察病人的一般情况，如面色、血压、脉搏等。 监测血清电解质及肝功能的变化。

【重点评价】

药物及饮食治疗的效果：腹水减轻的程度。

血清电解质及肝功能是否正常。

有体液不足的危险

【相关因素】

腹泻。

发热。

利尿剂的使用。

大量放腹水。

补液量不足。

【主要表现】

病人主诉口渴，易出现脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足，无脱水征。

生命体征平稳。

【护理措施】

鼓励病人尽量进食，摄入充足的营养和水分。

每次放腹水约4000ml左右，并观察病人的血压、脉搏的变化，及有无心慌、出冷汗等。 遵医嘱使用利尿剂，并补充电解质。

准确记录24h出入液量。

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监测有无电 解质紊乱及酸碱平衡失调的表现。

【重点评价】

血压、脉搏及血清电解质是否正常。

有无脱水征。

24h出入液量是否平衡。

肝硬化病人标准护理计划

肝硬化是一种或几种病因长期或反复作用引起的一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。临床上有系统受累，以肝功能损害、脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。常见的护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②体液过多（腹水）；③有体液不足的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--呼吸困难；⑥潜在并发症--感知改变；⑦潜在并发症--出血。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

肝代谢功能减退。

恶心、呕吐、厌食。

胆汁分泌不足。

消化呼吸障碍。

腹泻。

【主要表现】

消瘦乏力，精神不振。

严重者卧床不起。

皮肤干枯，面色黝暗无光泽。

浮肿、口角炎、夜盲症等。

【护理目标】

病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。

【护理措施】

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，对日常生活困难者，协且进食。 提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。

若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。 准确记录24h出入液量。

监测体重、血清电解质等指标。

【重点评价】

体重的变化

24h出入液量是否平衡。

血清电解质水平。

体液过多（腹水）

【相关因素】

门静脉压力增高。

低蛋白血症。

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肝淋巴液生成过多。

继发性醛固酮增多。

抗利尿激素分泌增多。

有效循环血容量不足。

【主要表现】

腹胀。

腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹。

行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。

脐疝。

【护理目标】

腹水减少，病人表现为腹围缩小。

病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。

【护理措施】

给予低盐或无盐饮食（氯化钠≤2g/d）。

严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。 对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。

遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。

遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。 嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。

监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

【重点评价】

腹围缩小的程度。

A/G比值、白蛋白、电解质等指标。

有体液不足的危险

【相关因素】

使用利尿剂。

大量放腹水。

出血。

呕吐、厌食。

液体摄入量不足。

【主要表现】

病人主诉口渴，易出现脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足，病人无脱水征。

【护理措施】

评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。

严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。 对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。

遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。

遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。 嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。

监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

【重点评价】

腹围缩小的程度。

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A/G比值、白蛋白、电解质等指标。

有体液不足的危险

【相关因素】

使用利尿剂。

大量放腹水。

出血。

呕吐、厌食。

液体摄入量不足。

【主要表现】

病人主诉口渴，易出现脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足，病人无脱水征。

【护理措施】

评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。

密切观察生命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克先兆症状。 迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。 监测血压、脉搏、尿量的变化。

【重点评价】

皮肤、粘膜的湿度及弹性。

血压、脉搏及尿量等指标是否正常。

有皮肤完整受损的危险

【相关因素】

黄疸引起皮肤瘙痒。

低蛋白血症引起全身水肿。

营养不良。

长期卧床。

持续静滴垂体后叶素。

【主要表现】

受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。

【护理目标】

病人皮肤保持完整。

【护理措施】

注意全身皮肤、粘膜的保护：

内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。

协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。

女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。 长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。

对严重瘙痒的病人

修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。

分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。

遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。

低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。

持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿

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刺部位。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒Ⅱ号等。

监测胆红素、血清白蛋白水平。

【重点评价】

病人皮肤、粘膜完整性有无损害。

胆红素、血清白蛋白等指标。

五、潜在并发症--呼吸困难

【相关因素】

大量腹水。

肺部感染。

肝性脑病。

【主要表现】

呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。

【护理目标】

病人表现为呼吸平稳。

【护理措施】

观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。

腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。

长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。

肝昏迷病人出现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。

保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。

监测血气分析的各项指标。

【重点评价】

病人呼吸的频率、节律及深度。

有无呼吸困难。

呼吸困难改善的程度。

动脉血气分析的指标是否正常。

潜在并发症--感知改变

【相关因素】

肝性脑病。

【主要表现】

轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。

回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。

可有扑翼（击）样震颤。

【护理目标】

评估病人意识状态。

对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。

昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40-60g/d。

昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。

保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠，禁用碱性肥皂液灌肠。 遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。

监测血氨水平。

【重点评价】

病人意识水平。

132 / 254

血氨水平。

潜在并发症--出血

【相关因素】

食管、胃底静脉曲张破裂。

急性胃粘膜糜烂。

消化性溃疡。

【主要表现】

因饮食不当、受凉等易致出血。

【护理目标】

病人无出血现象。

及时发现出血现象。

出血停止，病人表现生命体征平稳。

【护理措施】

给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。

观察有无呕血、黑便等现象。

若并发出血：

嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。

密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间，并详细记录之。

遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。

遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。

监测血压，脉搏、呼吸、神志每小时1次，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。

【重点评价】

病人有无出血现象。

血压、脉搏、血红蛋白水平。

急性胰腺炎病人标准护理计划

急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。常见的病因为胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、急性传染病、药物等。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿泻粉酶增高为特点，是常见的消化系急症之一。其并发症有胰腺囊肿、假性囊肿，急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、肺炎、脑病、糖尿病等。治疗上应采取综合措施，包括：重症监护、抑制胰液分泌、纠正休克和水、电解平衡失调，镇痛、防治继发感染及各种并发症等。常见的护理问题有：①疼痛；②有体液不足的危险；③体温过高；④组织灌注量改变；⑤知识缺乏。 疼痛

【相关因素】

胰腺及其周围组织炎症。

胆道疾病。

胆道梗阻。

大量饮酒。

暴饮暴食。

腹膜炎。

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【主要表现】

疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。

疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射。 病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。

当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹。

少数年老体弱者腹痛可轻微。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻或缓解。

【护理措施】

评估腹痛的部位、性质及持续时间。

避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位，保证充足的睡眠，减轻疼痛。 密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。

安慰病人，让病人了解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。 教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。

遵医嘱给予解痉剂，如阿托品或东莨菪碱等，疼痛剧烈时可同时加用度冷丁。 疼痛剧烈时及时报告。

【重点评价】

告诉病人疼痛缓解的程度。

有体液不足的危险

【相关因素】

禁食。

呕吐。

发热。

肠梗阻。

【主要表现】

病人主诉口渴，易出现脱水征。

【护理目标】体液摄入充足，病人表现为无脱水征。

【护理目标】

体液摄入充足，病人表现为无脱水征。

【护理措施】

评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。 积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。

持续胃肠减压，定时抽取胃液并详细记录，以减少胰腺分泌和减轻呕吐。 准确记录24h出入水量。

每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。

【重点评价】

皮肤、粘膜的湿度及弹性。

24h出入液量。

血清电解质的指标。

体温过高

【相关因素】

胰腺及其周围炎症。

继发感染。

【主要表现】

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水肿型胰腺炎：大多为中度发热，少数为高热，一般持续3-5d。

出血坏死型胰腺炎：大多为高热，且持续不退。

继发感染时，常呈弛张热。

【护理目标】

体温能降至正常。

体温能恢复正常。

【护理措施】

观察发热的类型及伴随症状。

密切观察体温的变化，若体温超过39℃，则给予降温处理。

病人出汗较多时，及时更换衣服，注意保暖，避免受凉。

做好口腔护理及皮肤的清洁护理，防止口腔感染和褥疮发生。

遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。

【重点评价】

体温下降程度。

病人体温是否恢复正常。

组织灌注量改变

【相关因素】

出血坏死型胰腺炎。

有效循环血量不足。

【主要表现】

病初数小时突然出现血压下降，脉搏细弱，神志由淡漠转入昏迷，出现少尿甚至无尿、皮肤紫绀等。

起病后逐渐出现脉压下降，脉搏增快、脸色苍白、四肢冷凉、出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。

【护理目标】

有效循环血量充足，无休克征。

及时发现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。

【护理措施】

严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化，及早发现休克先兆症状。

迅速建立静脉通路，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品（如右旋糖酐），输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。

若循环衰竭症不见好转，则可加用升压药物，根据血压调节速度。

及时纠正酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠时，注意观察，勿使液体外漏，避免局部组织坏死。 遵医嘱给予强心、利尿、透析等治疗，防止出现多器官功能衰竭。

【重点评价】

皮肤、粘膜湿度及弹性。

血压、脉搏、尿量指标的监测。

知识缺乏

【相关因素】

缺少信息。

缺乏指导。

【主要表现】

主诉对疾病不了解，并询问或寻找疾病的有关资料。

禁食、禁饮方案不能顺利实施。

135 / 254

【护理目标】

病人能遵循饮食原则。

【护理措施】

嘱绝对禁食，限制饮水量，口渴者可含漱或湿润口唇。

禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食（即进低脂、低糖的流质）。

让病人了解暴饮暴食、大量饮酒是本病的诱因。

禁食期间静脉补充营养，让病人理解，取得合作。

【重点评价】

病人能否遵循饮食治疗原则。

能否积极配合其护理计划。

第五章 泌尿系统疾病病人标准护理计划—差

急性肾小球肾炎病人标准护理计划----

急进性肾小球肾炎病人标准护理计划

急进性肾小球肾炎临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿、无尿为特征，多发于青壮年男性，病理呈新月体肾炎改变的一组疾病。治疗原则首选强化血浆置换疗法和四联冲击疗法。常见的护理问题有：①焦虑；②有感染的危险。

焦虑

【相关因素】

起病急，病情重。

害怕肾穿刺术。

【主要表现】

紧张。

多疑，欲言又止，反复询问同样的问题。

【护理目标】

病人焦虑程度减轻。

消除做肾穿刺术的害怕心理。

【护理措施】

向病人解释该疾病的病理过程，说明肾穿刺术的重要意义，提供有关该病的国内外最新消息和有关书籍。

介绍做过肾穿刺术的病人与其认识，让其一起讨论术前、术后的体会，消除病人紧张心理。 协助亲人、朋友、社会和家庭，对病人表示关心和支持。

指导病人掌握放松技巧，如与人交谈、听轻音乐等。

遵医嘱使用抗焦虑药物，并注意观察治疗效果和副和用。

【重点评价】

病人的焦虑程度。

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产生焦虑的因素是否还存在。

是否配合医生行肾活检术。

有感染的危险

【相关因素】

肾穿刺术。

血浆置换疗法。

大剂量激素冲击治疗。

细胞毒药物的应用。

【主要表现】

咽喉肿痛，咳嗽。

乏力，头晕，发热。

穿刺处皮肤红肿、压痛。

【护理目标】

病人不发生感染，表现为体温正常，血液检查显示白细胞计数和分类均正常。

【护理措施】

行肾穿刺术和血浆置换疗法应严格无菌操作规程。

提供单人病室，每日开窗通风2次，每次15-30min，每日紫外线空气消毒1次。

口腔护理每日2次，并根据需要选择不同的漱口水，如生理盐水、朵贝液、3%双氧水等，唇干燥者涂润唇油。

保持皮肤各部位清洁。

注意保暖，防受凉，以免引起上呼吸道感染。

遵医嘱正确使用抗生素预防感染。

监测体温每日3次，血常规每周1次。

【重点评价】

有无感染的症状和体征出现，体温是否在正常范围，血常规是否正常。

预防措施是否得当。

慢性肾小球肾炎病人标准护理计划

慢性肾小球肾炎是一种病程迁延，病变进展缓慢，最终发展成为肾功能不全的一组肾小球疾病。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能下降为基本表现。治疗原则是防止和延缓肾功能进行性减退，而不是消除蛋白尿和血尿，一般以控制高血压和抗凝治疗为主，主要的护理问题有：①焦虑；②营养失调；③低于机体需要量；④体液过多；缺乏自我保健知识。

一、焦虑

【相关因素】

病情迁延、疗效不显著。

治疗费用昂贵。

【主要表现】

闷闷不乐、失眠。

缺乏信心。

【护理目标】

解除焦虑，树立起战胜疾病的信心。

【护理措施】

137 / 254

鼓励病人表达自我感受。

经常巡视病房，了解病人的需要，及时帮助病人解决实际问题，以建立良好的护患关系，使病人有焦虑情绪产生时，愿意向护士倾诉。

针对病人的实际情况，协同家属和朋友一起进行劝慰。

提供安静舒适的休息环境，保证病人睡眠充足。

安排与情绪平稳的病人同住一房，及时解答病人提出的各种疑问。

指导病人掌握放松技巧，如听音乐、练气功、缓慢深呼吸，以转移注意力，减轻焦虑。 遵医嘱正确使用抗焦虑药。

【重点评价】

病人焦虑的促成因素及程度。

应付焦虑的技巧。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

食欲差，摄入少。

尿蛋白质丢失增多。

【主要表现】

面色灰白，头发枯黄，皮下脂肪少，体重偏轻。

【护理目标】

维持正常的营养状态，白蛋白维持在60-80g/L，Hb>100g/L。

【护理措施】

提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。

保证膳食中糖的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。

提供可口的饮食。

提供良好的就餐环境。

少尿者限钠盐和钾的摄入外，保证营养全面。

必要时遵医嘱给予静脉营养。

【重点评价】

病人的进食量和成分。

血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。

三、体液过多

【相关因素】

肾小球滤过率降低。

摄入过多或输液量过多。

低蛋白水肿。

【主要表现】

尿量减少，每日少于500ml。

水肿，特别是晨起面部和眼睑水肿，以后发展成全身性凹陷性水肿。

【护理目标】

维持正常的液体平衡，增加尿量。

【护理措施】

监测体重每日2次，每次在固定时间穿相同衣服测量。

记录24h出入水量。

限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml。

限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。

138 / 254

输液病人应控制速度。

监测电解质变化及生命体征变化。

按医嘱正常给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。

尽量避免肌肉或皮下给药，因水肿易致药液滞留，吸收不良。若需注射，应延长按压时间约5-7min，以免药物自针孔处溢出。

【重点评价】

病人体重变化。

水肿程度，尿量。

四、缺乏自我保健知识

【相关因素】

未接受过有关疾病宣教。

文化层次低缺乏保健意识。

【主要表现】

乱投医，乱用药，不利于保护健全的肾单位。

曲解信息。

过于关注尿蛋白及水肿现象。

【护理目标】

能正确面对疾病并掌握基本的保健措施，积极配合治疗。

【护理措施】

指导病人有规律地生活，保证睡眠质量，勿劳累。

合理饮食。

按医嘱服药。

监测血压，定期复查肾功能及尿常规。

进行宣教，使病人了解疾病治疗过程及转归。

育龄妇女应注意避孕。

【重点评价】

1、病人对疾病的了解程度。

保健意识加强。

肾病综合征病人标准护理计划

肾病综合征是以三高一低（高度浮肿、高蛋白尿>3.5g/d、高脂血症及低蛋白血症）为主要临床表现的一组疾病。可分为原发性和继发性，前者多发于青少年。主要治疗措施是调节免疫功能和控制感染，大多数愈后较好。常见的护理问题有：①营养失衡：低于机体需要量；②体液过多；③有感染的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤知识缺乏；⑥有血栓形成的危险。

一、营养失衡：低于机体需要量

【相关因素】

尿蛋白丢失过多。

摄入不足。

【主要表现】

面色苍白、头发枯黄，指甲无华。

血清蛋白低于正常。

139 / 254

尿蛋白每日在3.5g以上。

【护理目标】

维持血清蛋白在正常范围。

【护理措施】

给高热量、高蛋白、高维生素饮食，服用皮质激素的病人，睡前可加餐。 遵医嘱静脉给白蛋白。

提供病人爱吃的食物，以刺激病人食欲。

监测血清蛋白，每周1次。

【重点评价】

病人的摄入量。

病人血红蛋白、血清白蛋白的实际指标。

二、体液过多

【相关因素】

肾小球滤过率降低，排出减少。

血栓形成致血液回流受阻。

蛋白质丢失过多致低蛋白水肿。

【主要表现】

尿少，每日低于500ml。

水肿，特别是晨起颜面及眼睑水肿，以后发展为全身凹陷性水肿。

腹胀、气肿、不能平卧。

【护理目标】

维持正常的体液平衡，增加尿量。

【护理措施】

提供舒适的环境，让病人安静休息，必要时协助病人半坐卧位。

限制摄入：

水：前一日尿量再加500ml。

钠：每日不超过3g。

钾：尿少时应限钾的摄入。

准确记录24h出入水量。

监测体重，每日2 次。

静脉补液时应限制输液速度。

按医嘱正常使用：①扩容剂；②抗凝剂；③利尿剂。并观察药物的作用和副作用。 监测血电解质平衡情况。

尽量避免肌肉或皮下注射，以免吸收不良。

【重点评价】

水肿程度。

病人尿量和体重。

三、有感染的危险

【相关因素】

使用糖皮质激素和免疫抑制剂。

机体抵抗力降低。

【主要表现】

扁桃体易发炎。

易发生上呼吸道感染。

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有皮肤破损后易发生感染。

【护理目标】

病人不出现感染的症状和体征，如体温正常、白红胞计数及分类均正常。

有保护性隔离意识。

【护理措施】

病室每日通风2次，每次15-30min，每周紫外线消毒或过氧乙酸喷雾消毒2次。 指导病人不串门，不要到人群集中的场所，防止医院感染。

注意饮食卫生。

注意口腔卫生。

限制探视，工作人员接触病人时应戴好口罩。

及时加减衣服，防上着凉感冒。

每日常规测体温1次，每周监测血常规1次。

【重点评价】

病人体温、血常规是否正常。

病人是否有保护性隔离的意识。

四、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

皮下水肿致表皮张力增加。

【主要表现】

组织水肿的部位在继发摩擦后易发生皮肤破损。

【护理目标】

病人皮肤无破损。

【护理措施】

指导病人着宽松全棉内衣，宽松软布鞋且鞋口不要太紧。

做好皮肤清洁护理，特别是会阴部水肿的病人，应尽量用软垫支撑起受摩擦部位，减少活动防上擦伤。

卧床休息时应避免局部长时间受压，每2h协助翻身1次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，特别是需要便盆的病人，动作应轻柔，以免擦伤皮肤。

使用热水袋时水温不超过50℃，热水袋不得直接与皮肤接触。

定时观察和按摩易发生褥疮的部位。

适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。

【重点评价】

病人皮肤是否完整，所用措施是否有效。

知识缺乏

【相关因素】

未接受过有关指导。

【主要表现】

不会做尿蛋白定性实验。

【护理目标】

病人或家属在3日内学会做尿蛋白定性实验，包括结果判断。

【护理措施】

向病人解释做尿蛋白定性实验的意义和本病的发展过程。

让病人和家属熟悉全套实验用物。

正确示范。

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让病人单独操作，要求掌握实验方法和实验步骤。

让病人或家属掌握尿蛋白定性实验的结果判断。

【重点评价】

病人或家属实际操作能力。

是否掌握尿蛋白定性实验结果判断。

六、有血栓形成的危险。

【相关因素】

血小板功能亢进，血液浓缩。

接受激素治疗加重高凝。

【主要表现】

恶心、头晕、腰痛。

肢体麻木、疼痛。

【护理目标】

不发生血栓形成。

【护理措施】

按医嘱正确执行抗凝疗法。

正确使用利尿剂，保证尿量在每小时30 ml以上。

鼓励病人适当下床活动，促进血液循环。

监测凝血酶原时间和部分凝血酶原时间。

经常巡视病房，发现病人有头晕、恶心、或肢体麻木等现象，及时报告医生。

【重点评价】

病人尿量。

有无血栓形成的表现

肾盂肾炎病人标准护理计划

肾盂肾炎是由细菌直接引起肾盂、肾盏和肾实质的炎症。好发于女性，女：男约为10：1，临床上分急性和慢性。易感因素有：①尿流不畅和尿路梗阻；②尿路畸形或功能缺陷；③机体免疫功能低下；④局部炎症蔓延。临床表现为畏寒发热，恶心呕吐，尿频尿急尿痛和尿的改变。治疗原则应根据药敏试验抗炎治疗。常见的护理问题有：①舒适的改变；②有口腔粘膜受损的危险；③缺乏防病保健知识。

舒适的改变

【相关因素】

泌尿道炎症反应。

发热。

【主要表现】

尿频、尿急、尿痛。

体温增高，呼吸变快，口干，全身肌肉酸痛。

【护理目标】

病人不舒适症状减轻或消失。

【护理措施】

给予心理护理，做好病人的解释工作，让病人尽量放松。

鼓励病人多饮水，每日3000ml左右。

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协助病人用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，每次15min。

尿频者提供床旁小便用具。

按医嘱给予苏打或解痉剂。

提供舒适环境，给予舒适的体位，尽量减轻病人的不适。

【重点评价】

不舒适是否减轻或消失。

有口腔粘膜受损的危险

【相关因素】

发热。

药物。

【主要表现】

口腔粘膜上白色或黄色斑块，舌和口唇有水泡形成。

【护理目标】

保持口腔粘膜完整。

【护理措施】

常规口腔护理，每日2次。

选择合适的漱口液。

刷牙改用软毛牙刷，慎剔牙。

饮食改为软食，无刺激性。避免粘膜损伤和疼痛，唇干者涂上润滑剂。

多饮水，可起到清洁口腔通利大便的作用。

【重点评价】

口腔粘膜是否完整。

缺乏防病保健知识

【相关因素】

缺乏指导。

信息误解。

【主要表现】

急性肾盂肾炎症状缓解后，即停止服药和追踪检查。

卫生习惯差。

【护理目标】

病人能掌握基本的自我保健措施。

【护理措施】

向病人介绍疾病的病因、感染途径、诱发因素及保健知识。

避免导尿、紧张、劳累、便秘。

养成多饮水，勤排尿的习惯。

做到心情愉快，充足睡眠，适当地进行体育锻炼，以增强抗病能力。

急性期一般用药至第3天和停药时均应查尿常规和尿沉渣细菌检查，若阳性，可调整用药并延长疗程至阴性。停药观察期间，每周复查尿常规和尿细菌检查1次，共2-3周，停药第6周再复查1次，如均为阴性示临床治愈。如在随访复查中再发时，立即用抗生素，1疗程为10-14d。切忌过早停药不追踪观察，以免治疗不彻底迁延成慢性。

慢性肾盂肾炎病人应树立信心，做到：

先做尿培养加药敏，再根据药敏试验选敏感的抗生素，切忌乱用药。

按医嘱治疗2-3疗程，每疗程10-14d，联合用药，切忌不规则用药。

每疗程完毕应停药做细菌培养，如果全疗程完毕尿细菌培养仍为阳性，即执行低剂量的抑菌

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疗法，时间半年至一年半，方法是每晚睡前排尿后服1次药。与性生活有关者应于性生活后排尿服药1次

【重点评价】

病人能否懂得急性肾盂肾炎"临床治愈"这一概念的意义。

能否说出一般保健知识和慢性肾盂肾炎治疗的疗程。

IgA肾病病人标准护理计划

IgA肾病为免疫病理诊断，并非单一疾病，而是具有共同免疫病理特征（IgA或IgA为主的免疫球蛋白伴C3呈颗粒状沉积于肾小球系膜）的一组疾病，其病理为肾小球系膜增生。典型临床表现为无症状性血尿，有些伴有腰痛和腹痛。治疗原则主要以休息、抗炎及对症治疗为主。常见的护理问题有：①疼痛；②知识缺乏。

疼痛

【相关因素】

肾脏肿胀牵拉肾被膜及肾外小血管所致。

【主要表现】

双肾区钝痛，血尿时为甚，部分病人伴有腹痛较其他肾小球疾病显著。

【护理目标】

疼痛减轻或消失。

掌握缓解疼痛的方法。

【护理措施】

观察疼痛的性质、部位、强度、持续时间等。

解释疼痛的原因。

协助病人变换体位以减轻疼痛。

局部热敷或理疗。

让病人听音乐，与人交谈来分散注意力以减轻疼痛。

遵医嘱给予止痛剂并观察疗效及副作用。

【重点评价】

病人疼痛是否缓解。

知识缺乏

【相关因素】

病人自我感觉很轻或无自觉症状，易忽视。

不愿意接受肾活检术。

【主要表现】

不信任，认为肾活检术是科研的需要。

【护理目标】

病人了解本病的发展过程。

能配合必要的诊断措施--肾活检术。

【护理措施】

作疾病知识宣教，提供书面材料和介绍国内外最新动态。

解释早期确诊：肾活检的必要性及术前、术后的注意事项。

单纯性血尿者，无论伴或不伴蛋白尿均应以保养为主，勿劳累，防感冒，及时治愈感染病灶，慎用肾损害药物。

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有慢性扁桃体炎反复发作的，应在急性期过后行扁桃体摘除术，可减少肾脏损害。 定期查血压、尿常规及肾功能。

【重点评价】

对该疾病的认识程度。

配合诊断治疗情况。

肾小管疾病病人标准护理计划

肾小管的主要功能是从管腔液中重吸收水、电解质、葡萄糖、氨基酸、蛋白质等，同时排泌氢、钾、尿酸及各种代谢产物。

肾小管疾病是一组以特异或普通的肾小管功能障碍为主要特征的肾脏病变，其主要临床表现为：①肾浓缩功能受损，表现为多尿、尿崩、烦渴、失水及低渗尿等；②肾酸化功能障碍，表现为高血氯性代谢性酸中毒、头晕、乏力纳差、恶心，尿呈碱性；③肾小管重吸收功能缺陷，表现为低钾、低钠、低钙和低镁。治疗原则是治疗原发病和维持水、电解质平衡。常见的护理问题有①体液不足；②自理缺陷；③有受伤的危险。

体液不足

【相关因素】

肾小管功能受损。

呕吐、纳差。

【主要表现】

多尿，低渗尿。

烦渴，头晕乏力，皮肤弹性差。

【护理目标】

维持正常体液平衡。

【护理措施】

准确记录24h出入水量。

提供病人喜欢喝的饮料，鼓励病人多饮水。

按医嘱正确补液并保持液体通畅。

监测尿渗透压及血电解质变化情况。

观察生命体征的变化。

每日测体重2次，及时发现体液是否丢失过多。

【重点评价】

病人体重、血压及尿渗透压。

精神状态和皮肤弹性情况。

自理缺陷

【要关因素】

低血钾、低血钙、低血镁。

骨病、软骨病。

【主要表现】

低钾致肌无力、麻痹或瘫痪。

走路不稳，手抬困难，生活不能自理。

低钙致抽搐。

【护理目标】

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病人卧床期间生活所需得到满足。

【护理措施】

卧床期间协助病人洗脸、梳头、进食、大小便及个人卫生。

清洁口腔，每日2次。

将传呼器置于病人伸手可及的地方，及时接应红灯。

将日常食品和用物放在病人易取的位置。

按医嘱给药，维持水、电解质平衡。

指导病人进食含钾、钙高的食物，如冬笋、紫菜、炒花生、香蕉、牛奶等。

经常巡视病房以满足病人的需要。

【重点评价】

病人生活需要是否满足。

有受伤的危险

【相关因素】

大量钙从尿中排出，易致病理性骨折。

【主要表现】

血钙低。

口周感觉异常，颤抖，手足搐搦，心律失常。

骨的韧性降低，脆性增高。

【护理目标】

病人不发生骨折。

【护理措施】

嘱病人走动时寻找帮助，如呼叫红灯。

地板不能太滑太湿，走廊和厕所应设有扶手，防止摔跤。

病人外出应有陪同，最好是坐轮椅，减少上下楼梯等运动。

遵医嘱补钙和维生素D。

给与高钙饮食，如牛奶、虾、小鱼及干果类食物。

适当地进行日光浴。

【重点评价】

病人是否有骨折发生。

间质性肾炎病人标准护理计划

肾间质是肾小球、肾小管之间含有细胞、淋巴管、血管和神经的纤维结缔组织。

间质性肾炎是以肾间质炎症为主要病变的临床综合征。常见的病因有药物过敏、排异反应，狼疮、肾毒性物质及梗阻性肾病和微生物感染。临床表现有畏寒发热、皮疹、尿少和急性肾功能衰竭。主要治疗原则是去除原发病及对症处理。常见的护理问题有：①体温增高；②自理缺陷。

体温增高

【相关因素】

原发病。

感染。

【主要表现】

心率增快，呼吸增快。

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面色潮红、口干，尿少。

全身不适，肌肉酸痛。

【护理目标】

病人体温不超过38.5℃.

【护理措施】

卧床休息，限制活动量。

鼓励病人多饮水或饮料。

给予清淡易化的高热量、高蛋白流质或半流质。

出汗后要及时更换衣被，注意保暖。

协助口腔护理，鼓励多漱口。口唇干燥者可涂护唇油。

体温超过38.5℃时给予物理降温，慎用药物降理，因为退热制剂易致敏而加重病情，物理降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。

指导病人识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

【重点评价】

病人体温波动情况。

自理缺陷

【相关因素】

发热。

水、电解质紊乱（低钙、低钾等）。

【主要表现】

疲乏。

呼吸困难、肌无力或手脚抽搐。

肌肉酸痛。

【护理目标】

病人生活所需得到满足。

生活自理能力提高。

【护理措施】

落实晨、晚间护理，协助病人洗脸、梳头、洗脚、就餐、大小便及个人卫生。

鼓励病人生活自理，将传呼器置于病人伸手可及的位置。

呼吸困难者，取半坐卧位，给氧。

吞咽能力下降者应防呛咳。

病人外出时有专人护送，防止发生意外。

监测血电解质变化。

【重点评价】

病人生活所需是否满足。

自理能力是否恢复。

肾血管疾病病人标准护理计划

肾血管疾病分为肾动脉疾病和肾静脉疾病两大类，前者常见的有肾动脉硬化、肾动脉狭窄、肾动脉栓塞及血栓形成、肾动脉炎、肾动脉瘤、肾动脉瘘及肾小血管病变等；后者主要为肾静脉血栓形成。其主要临床表现有恶性高血压，夜尿增多，突起的腰痛、发热及急性肾功能衰竭表现。治疗原则是控制高血压，扩张肾小血管，适时抗凝治疗。常见的护理问题有：①

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舒适度改变；②睡眠型态紊乱；③潜在并发症--出血。

一、舒适度改变

【相关因素】

血压高。

药物的副作用。

【主要表现】

头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心、呕吐等。

【护理目标】

不舒适感减轻消失。

【护理措施】

鼓励病人诉说不舒适的感受，以便采取相应的措施。

创造一个安静舒适的环境，让病人得到充分休息。

介绍降压药物的给药途径和作用、副作用、注意事项。

嘱病人改变体位时动作要缓慢，特别是从卧位到站立前要先坐一会儿再缓慢起身。以防血液重新分布加重头晕、眼花，甚至意外摔跤。

提供清淡易消化的低钠、低脂饮食。

给予心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消除紧张情绪。

当血压升高时，应及时卧床休息，必要时含服硝酸甘油或心痛定等药物，可以缓解。

遵医嘱正确使用扩血管药物，应严密观察生命体征及血压变化，并据血压高低来调节输液速度。

【重点评价】

病人舒适感是否增强。

药物疗效及副作用。

二、睡眠型态紊乱

【相关因素】

不适应住院环境。

小便次数多，特别是夜尿增多。

【主要表现】

易疲乏，头晕。

烦躁不安，难入睡，入睡后易醒、多梦。

【护理目标】

病人睡眠良好，表现为易入睡，醒后精神状态良好。

【护理措施】

介绍住院环境，使病人尽早熟悉。

提供舒适的床位。

午后控制水分摄入，以减少夜尿次数。

科学地安排治疗、护理时间，避免干扰病人睡眠。

教会病人掌握放松技巧，如睡前泡脚、淋浴、听轻音乐或新闻、做深呼吸或练气功等。 睡前给少量镇静剂。

【重点评价】

病人的精神状态。

影响睡眠的因素是否消除。

三、潜在并发症--出血

【相关因素】

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抗凝治疗的副作用。

【主要表现】

口腔粘膜干裂易继发出血。

皮肤擦伤或穿刺后易出血。

消化道出血，如黑便、血压下降、面色苍白、心慌等。

【护理目标】

病人无出血现象发生。

【护理措施】

向病人解释抗凝治疗的原理、作用。

严格掌握药物的使用方法，如肝素静脉给药时速度应慢，每分种10-15滴。

各种浸入性操作后应延长按压时间，如肌内或皮下注射后应按压5-7min.

监测凝血酶原时间和部分凝血酶原时间，并记录供前后对照。

刷牙时使用软毛牙刷。

防外伤、摔跤、烫伤和擦伤。

严密观察生命体征变化，并注意大小便颜色，有无腰痛及肢体麻木现象。

【重点评价】

病人是否有出血现象发生。

血液透析病人标准护理计划

血液透析即"人工肾"，是将病人的血液经动静脉通路引入有透析装置的透析器内净化，然后重新输入病人体内的常用的血液净化方法，是替代肾脏排泄功能的重要手段。临床上常用于抢救急慢性肾功能衰竭。常见的护理问题有：①有感染的危险；②有出血的危险；③潜在并发症--血栓形成；④知识缺乏。

一、有感染的危险

【相关因素】

有动-静脉插管和留置导管。

反复穿刺。

【主要表现】

局部有红、肿、热、痛。

全身感染有全身不适、发热等。

【护理目标】

病人不发生感染。

【护理措施】

临时性血管通路的病人应做到：

穿刺和透析严格无菌操作：①用无菌敷料覆盖出口处及外露部分的导管；②透析后向导管内固定导管和加盖无菌敷料；③透析导管只能做透析用，不能做输液或采血标本用；④严格消毒穿刺部位。

向病人及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，由于导管位置固定和长期使用易发生感染，炎症可能只局限于穿刺部位，但亦可发生静脉炎或败血症。

嘱病人保持敷料干燥，不要弄温敷料如有潮湿应立即更换；

建议病人不淋浴或游泳。

动-静脉瘘病人应做到：

透析前消毒瘘口周围皮肤。

透析时保持动-静脉瘘通路无菌状态。

透析完毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并妥善固定。

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动-静脉瘘通路只能供透析用。

瘘部周围皮肤瘙痒时不能用手抓挠，可用棉签或酒精棉签轻挠。

透析后加压包扎2-3h，特别是新使用的瘘不宜久压。

尽量延长瘘的使用寿命。内瘘成熟后再使用，一般需2-4周（外瘘8周）用双针透析，一针穿在瘘的静脉近端，动脉针眼在瘘静脉远端，且距吻合口不少于3cm，动、静脉穿刺点间距为5cm。

观察导管部位或动-静脉瘘口周围、有无红肿、发热、触痛或渗出液，如有应及时报告医生。 监测体温每日1次。

【重点评价】

病人有无全身和局部感染的症状和体征。

二、有出血的危险

【相关因素】

包扎不善。

肝素的应用。

【主要表现】

穿刺口、消化道、皮肤出血。

【护理目标】

病人无出血发生。

【护理措施】

回病房后应及时观察透析侧肢体血运情况并观察敷料是否干燥。

监测血压、脉搏，有无头晕眼花心悸现象，注意倾听病人的感受。

向病人介绍有关出血的可能性及指导病人采取相应措施，如有出血现象及时报告。 常规备有纱布、绷带、明胶海棉、鱼精蛋白。

护士应具有熟练的应急技术，如动脉出血止血法和正确包扎法。

穿刺和注射后应延长按压时间。

指导病人防止外伤，刷牙用软毛牙刷。

观察大便颜色，有无柏油样便及活动性出血症状。

【重点评价】

病人有无出血现象，措施和用物是否齐全。

三、潜在并发症--血栓形成

【相关因素】

高凝状态。

血流缓慢、失水、低钾。

【主要表现】

分流管发凉，血液有分层现象。

动脉搏动消失。

肢体肿胀、发绀、麻木、疼痛、皮温降低等。

【护理目标】

病人动-静脉通路保持开放，表现为能触到脉搏或血管震颤，要闻及血管杂音，分流管血温及血液流动正常。

【护理措施】

采取预防性措施保持血液正常流动，如：不在插管侧肢体测量血压和采集血标本，禁止在插管处近管端扎压脉带以免防碍静脉回流。

指导病人采取预防血栓形成的措施：

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睡眼时不要压迫术侧肢体。

不要穿过紧的衣服。

不用术侧上肢背提包或扛行李、重物；

术侧肢体不宜过度活动。

保持术侧肢体体位舒适：

术后抬高术肢以减轻水肿。

行走时可悬吊术侧上肢，以起到支持作用。

运动肢体使肌肉收缩，加快血流，有利于伤口痊愈。

防止术肢弯曲过久，以免影响血流。

预防导管内凝血及其处理方法：

每次透析后，用1ml含5mg的肝素盐水注入导管或每一个腔，也可按导管内实际容量注满肝素盐水。

局部注入尿激酶或链激酶可溶解凝血块，但锁骨下静脉插管者用此法有危险。

透析后2h内如有头晕、头痛等失衡综合征，应及时补充水分。

监测血钾水平及水、电解质情况，防止低钾。

【重点评价】

血液流动是否正常。

有无血栓形成现象，如观察到分流管发凉或血液有分层现象，提示凝血或已经有血栓形成。 在动-静脉瘘上听诊有无"吹风"样杂音。

四、知识缺乏

【相关因素】

初次接受的新方法。

【主要表现】

陌生感，多问、多疑，害怕，担心。

【护理目标】

病人或家属能说出血液透析家庭护理要点。

【护理措施】

向病人介绍血液透析的方法和原理，并提供有关材料。

指导病人掌握插管通路的护理措施。

保持敷料干燥，不要淋浴或游泳，如淋浴后应立即更换敷料。

可进优质蛋白饮食，透析前一日不必限制饮食，以提高病人的生存质量。

教会病人怎样预防血栓形成和怎样观察有无出血倾向。

保持情绪稳定，生活有规律，及时增减衣服，防止着凉。及时治疗呼吸道及其他感染先兆。

【重点评价】

病人或家属对血液透析有关知识的掌握程度。

是否能叙述家庭护理的要点。

急性肾功能衰竭病人标准护理计划

急性肾功能衰竭是各种原因引起双侧肾在短时间内排泄功能急剧降低而引起的临床综合征。治疗原则是治疗原发病、预防感染和血液透析。常见的护理问题有：①排尿异常；②体液过多；③潜在并发症--高钾血症；④潜在并发症--急性肺水肿；⑤体液不足；⑥潜在并发症--出血。

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排尿异常

【相关因素】

肾缺血继发于败血症、休克或严重的血容量不足等。

肾毒素引起肾小管变性、坏死。

溶血反应。

肾血管损伤。

【主要表现】

尿量改变：少尿期，每日少于400ml，多尿期，每日大于2500ml。

尿比重低，常低于0.015。

尿外观混浊，有时呈酱油色。

【护理目标】

绝对卧床休息，可减少代谢产物生成。

准确记录24h尿量，并观察尿的颜色，留置导尿管病人监测每小时尿量并监测尿比重。 指导病人正确留取尿标本。

遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗效果及副作用。

【重点评价】

监测尿量，每小时<17ml应及时报告医生。

尿的比重和颜色。

体液过多

【相关因素】

肾小球滤过率降低。

摄入过多。

【主要表现】

全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水。

尿少。

胸水或腹水，气促，不能平卧。

【护理目标】

维持正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加。

【护理措施】

限制摄入：

水：前一日尿量再加500ml。

钠：每日不超过3g。

钾：尿少者严格限制钾的摄入。

监测体重每日2次。

准确记录24h出入水量。

遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药物的副作用。

尽量避免肌肉或皮下注射。

【重点评价】

病人水肿消退情况。

尿量。

体重的变化。

潜在并发症--高钾血症

【相关因素】

肾小球滤过率降低。

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酸中毒。

摄入过多。

【主要表现】

恶心呕吐，手麻，心率变缓。

心电图改变：QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长。

【护理目标】

血清钾在正常范围。

【护理措施】

严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1次，有条件者可行床旁心电监护。 提供低钾饮食。

不输库存血，及时纠正酸中毒。

发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度在6.0mmol/L以上者，立即遵医嘱做如下处理：

静脉给钙剂或5%苏打。

静脉给高渗糖水加胰岛素。

联系血液透析。

【重点评价】

有无高血钾的症状及体征。

潜在并发症--急性肺水肿

【相关因素】

体液过多。

输液速度过快。

【主要表现】

呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡沫痰。

双肺满布湿罗音。

脉搏增快。

【护理目标】

病人不发生急性肺水肿。

病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理。

【护理措施】

严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压。

备齐急救药品及物品。

经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知医生，同时做好如下处理：

协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。

高浓度给氧。

给心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。

建立静脉通路，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调节滴速。

痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。

【重点评价】

是否出现了急性肺水肿。

出现急性肺水肿的先兆症状及体征是否能被及时发现和处理。

体液不足

【相关因素】

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肾功能恢复期而肾小管功能尚未恢复引起多尿、失水。

【主要表现】

口渴，皮肤弹性差。

尿量多、比重低。

头晕、心慌。

血钾、血钠、血钙偏低。

【护理目标】

病人水和电解质平衡。

【护理措施】

准确记录24h出入水量。

鼓励病人增加摄入量，以补充大量水分、钾、钠、钙盐。

口服困难者遵医嘱静脉输液。

监测血压、脉搏、呼吸，每4h1次。

每日了解血液电解质情况，防止病人有脱水现象。

【重点评价】

尿量的变化。

精神状态、皮肤弹性情况。

潜在并发症--出血

【相关因素】

原发病。

肝素使用过量。

血液透析穿刺处包扎过松。

【主要表现】

柏油样便。

皮肤、牙龈机械刺激出血。

血液透析穿刺处敷料渗血。

【护理目标】

病人不出现出血。

出现出血能被及时发现和处理。

【护理措施】

透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥及有无渗血情况。 应激止血措施：

熟练包扎技巧。

掌握肢体动脉指压法止血方法。

常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。

注射后应延长按压时间约5-7min，防止皮下出血。

监测血压、脉搏并观察大便颜色。

防止机械损伤，以免引起出血不止。

【重点评价】

有无出血。

发生出血时能否被及时发现和处理。

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慢性肾功能不全病人标准护理计划

慢性肾功能不全是慢性肾脏疾病最严重的阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。主要治疗原则：治疗原发病和延缓残余的肾单位的破坏速度以及并发症的治疗。常见的护理问题有：①预感性悲哀；②营养失调；低于机体需要量；③自理缺陷；④有皮肤完整性受损的危险；⑤有受伤的危险；⑥睡眠紊乱；⑦潜在并发症--急性左心衰。

预感性悲哀

【相关因素】

病程长，病情逐渐恶化，疗效不佳。

住院时间长，医疗费用高，给国家、单位、家庭带来负担。

自理能力逐渐下降。

【主要表现】

情绪低落、沮丧。

拒绝治疗。

【护理目标】

情绪改善。

安慰，配合治疗。

【护理措施】

向病人讲述该病的有关知识，并提供书面材料及真实的信息。

护理人员应给予理解和同情，关心和体贴病人。

协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的各种痛苦。 经常同病人一起回顾已经取得的进步以增强病人战胜疾病的信心。

指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到被爱与爱同样的生存的价值。

【重点评价】

病人情绪是否平静。

能否配合治疗。

有无意外发生。

营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

消化道症状严重。

肾脏内分泌功能丧失，缺乏促红细胞生成素引起肾性贫血。

【主要表现】

恶心、呕吐，饱胀，便秘。

面色苍白无华，头发枯黄，指甲无光泽，Hb<110g/L。红细胞数量低于正常。

【护理目标】

病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或接近正常范围。

【护理措施】

合理饮食：①主食以淀粉为主保证热量充足；②蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，

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如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；③低盐、低磷、高钙饮食。

不能进食者遵医嘱静脉补充营养。

监测红细胞、血红蛋白每周1次。监测体重每日1次。

按医嘱补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。

【重点评价】

病人的营养状态，血红蛋白、红细胞等。

自理缺陷

慢性疾病身体虚弱。

慢性骨病。

【主要表现】

活动后心悸、气促、咳嗽。

慢性病容、乏力、疲倦。

骨折。

【护理目标】

病人生活所需得到满足。

【护理措施】

协助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。

常用药物和用物放在病人易取的地方。

保持病人床单位及衣服清洁。

病人外出有专人陪护，不能行走的坐轮椅或推车。

按时巡视病房，及时接应红灯。

【重点评价】

病人生活需求是否满足。

床单位是否清洁。

有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

晚期是肾病引起的浮肿。

末梢神经病变。

【主要表现】

表皮变薄、张力增加。

瘙痒。

【护理目标】

病人皮肤保持完整。

【护理措施】

当有浮肿时，指导病人穿舒适的内衣。

指导病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。

当病人使用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。

瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。

【重点评价】

病人皮肤是否完整。

五、有受伤的危险

【相关因素】

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低血钙继发于磷水平升高或肾脏萎缩。

【主要表现】

指尖麻刺感，肌内痛性痉挛，手足抽搐，瘙痒。

血钙低，血磷高，骨质疏松变脆。

【护理目标】

病人不受伤。

【护理措施】

遵医嘱给磷结合性药物，使摄入的磷不被吸收，能和药物结合通过粪便排出体外。 使用止痒水，避免用手指抓挠。

采取安全措施：加床烂，环境安静，光线柔和，防止地板过湿，走道和厕所有扶手，外出有专人护送。

遵医嘱补钙。

【重点评价】

病人有无受伤。

血钙水平，血磷水平。

六、睡眠紊乱

【相关因素】

压抑。

不适当的刺激，尿频。

【主要表现】

疲乏，打哈欠，注意力不集中。

【护理目标】

病人睡眠充分。

【护理措施】

提供舒适安静的环境，尽量满足病人的生活习惯。

科学地安排治疗、抽血及护理时间，避免干扰病人休息。

指导病人午后限制水分摄入，睡前泡脚、听音乐或数数，尽快入睡。

必要时给予镇静剂，并观察疗效及病人反应。

鼓励病人倾诉自我感受，正确面对病情，减轻心理压力。

【重点评价】

病人的睡眠质量。

病人的精神状态。

潜在并发症--急性左心衰

【相关因素】

高血压致心脏后负荷增加。

排出少，摄入多致心脏前负荷增加。

肾维持水平衡能力减退所致的对不耐受性降低。

继发性心肌病。

【主要表现】

突起呼吸困难，不能平卧，咳嗽、出汗、烦躁不安。

脉搏心率增快，满肺湿罗音。

咯粉红色泡沫痰。

【护理目标】

不出现急性左心衰。

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出现急性左心衰能及时发现和处理。

【护理措施】

密切观察病情变化。

控制摄入量，输液速度。

出现上述临床表现应立即将病人取端坐卧位，双腿置于床沿上，以减少回心血量，减轻心脏负担。

给氧4-6L/min。

含服心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg，以降血压和减轻心脏负担。

遵医嘱使用扩血管药物，并根据血压高低来调节液速。

有条件置床旁心电监护。

联系血液透析。

【重点评价】

诱发因素是否存在。

抢救措施是否得力。

血液透析病人标准护理计划----

腹膜透析病人标准护理计划

腹膜透析是利用人体天然的半透膜--腹膜作为透析膜，由于腹膜毛细血管的内皮和基底膜的限制，过大的分子不能从腹膜透出，如红细胞、大分子的球蛋白等，通过弥散和超滤作用，达到清除代谢产物和纠正电解质紊乱的目的。腹膜透析是一种操作简单易掌握，可以外出旅游像正常人一样生活的治疗方法，对心脏和血管影响甚少。常见的护理问题有：①体液过多；②知识缺乏；③有感染的危险。

体液过多

【相关因素】

肾功能不全。

低蛋白血症。

腹膜对葡萄糖、水、蛋白质的渗透性增加。

【主要表现】

下肢或颜面浮肿，尿少。

摄入过多致腹胀，呼吸困难。

腹透液引流不畅致腹痛。

【护理目标】

病人体液量正常。

【护理措施】

严密监测病人的血压、脉搏、呼吸及腹部体征和症状。

监测体重于透析前后以作对比。

观察并准确记录透析液量、颜色、透明度、保持出入量相对平衡。

监测24h出入水量。

控制入量及输液速度。

水肿严重者可用高渗腹透液脱水。

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蛋白质丢失过多时，嘱病人食高优质蛋白饮食，必要时静脉补充白蛋白。

每周监测血糖2次。

【重点评价】

病人液体量是否正常，呼吸音是否清淅。

二、知识缺乏

【相关因素】

初次接受腹透治疗。

【主要表现】

病人希望了解更多的信息，反复询问。

对并发症认识不足。

【护理目标】

能正确掌握操作流程。

有一定的无菌观念。

【护理措施】

在清洁、宽敝、明亮的场所进行操作，操作前应戴口罩、洗手。

检查透析液的有效期、成分、澄明度，无误后置温箱内加温至35-37℃。

正确运用加药方法和连接腹透管的方法。

可适当调节速度，如有不畅时，应指导病人改变体位，腹透液流进去后病人感觉有便意是正常的，如有腹痛及其他不适与医生联系。

戴上封管帽后，应保持腹透管固定妥当，并保持敷料干燥。

仔细观察流出液的色、质、量，如有无混浊，应留标本做细菌培养。

定期空气消毒。

【重点评价】

对腹透的认识程度。

病人自己操作能力。

三、有感染的危险

【相关因素】

操作过程污染，如接口反复打开。

慢性疾病病人抵抗力差。

【主要表现】

腹部不适，腹痛，腹透管附近压痛。

腹透液灌注不畅或灌时病人诉不适。

引流液混浊。

【护理目标】

病人不出现感染的症状和体征，如体温正常、白细胞计数及分类正常、引流液颜色正常、无腹痛腹胀腹肌紧张等现象。

【护理措施】

操作场所每日空气消毒2次，可用电子灭灯照射，或0.2%过氧乙酸喷雾。

操作过程严格无菌技术。

保持引流袋低于腹腔，防止逆流。

透析液留腹期间应夹闭管道。

保持腹透管敷料干燥，每周更换1次。观察插管周围皮肤有无红肿渗液。

每日监测体温2次，每日检查血常规1次。

鼓励病人做深呼吸或下床活动。

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指导病人不要到人群集中的场所去，防止感染。

指导病人了解发生腹膜炎的诱因、腹腊炎的症状和体征及怎么样采取预防措施以取得合作。

【重点评价】

病人有无感染的症状和体征。

引流液量和颜色是否正常。

第六章 血液和造血系统疾病病人标准护理计划—差 再生障碍性贫血病人标准护理计划

再生障碍性贫血（再障）是由多种原因，如药物、化学、物理因素和病毒感染等导致造血干细胞的数量减少或功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合征。临床上分急性再障和慢性再障两大类。主要表现为贫血、感染和出血。急性再障的治疗原则是骨髓移植或淋巴细胞蛋白等疫抑制剂的应用。慢性再障则以雄激素为主，辅以中药治疗。并发症威胁生命，应积极抗感染、输血等支持治疗。常见护理问题有：①活动无耐力；②有感染的危险；③有出血的危险；④知识缺乏；⑤个人应对无效。

一、活动无耐力

【相关因素】

贫血、血红蛋白低。

红细胞减少，致氧运输障碍，缺氧

【主要表现】

头昏，直立时可发生一过性晕厥。

乏力，精神委靡，四肢软弱。

活动后心悸、气促。

【护理目标】

能够耐受一般活动，活动能力接近正常水平。

【护理措施】

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。

指导病人活动内容与活动量，共同制订日常活动计划。

在卧床休息的前提下，指导病人做有效的活动。

协助病人日常生活护理。

遵医嘱输氧，以增加各组织器官的供氧量。

遵医嘱输入红细胞，增加携氧功能。

定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。

监测心率、呼吸，了解缺氧程度。

【重点评价】

活动能力提高的程度。

二、有感染的危险

【相关因素】

骨髓功能低下。

免疫抑制剂的使用。

【主要表现】

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若发生感染，可出现：

畏寒、发热，心动过速。

咽喉疼痛，咳嗽，咳痰。

尿频、尿急，尿痛。

口腔溃疡，肛周红肿、疼痛。

【护理目标】

了解或掌握预防感染的主要措施。

了解发生感染后的危险性。

病人减少了或未发生感染，表现为白细胞低于正常时，无明显发热、咳嗽，全身皮肤、粘膜正常。

【护理措施】

保持室内空气新鲜，病房内每日通风换气2次，每次15-30min，每日进行空气消毒，每周进行细菌培养监测。

白细胞低于1.0×109 /L时住入单向或无菌层流室，进行保护性隔离。

教会病人必要的卫生知识，如减少房内流动人员，不去人多的地方，不接触传染病人，不吃凉、生菜，水果削皮后再吃。

做好口腔护理，每日用生理盐水漱口至少6次。有肛周疾患者每日用1：5000的高锰酸钾液坐浴3次。加强皮肤护理，勤擦洗、勤更换，必要时用1：2000洗必泰溶液擦洗全身皮肤。 各项治疗、护理必须严格执行无菌操作。尤其注意观察注射丙酸睾丸酮后的局部变化。因油性制剂吸收困维，可继发感染或不吸收而形成肿块，应轮换注射部位。

告知病人当身体某局部出现红、肿、热、痛或粘膜改变时，应及时报告医务人员处理。 为防止条件致病菌的感染，遵医嘱预防性地给予抗细菌和病毒的药物。

【重点评价】

白细胞计数及分类是否正常。

全身或局部有无感染的倾向。

有无发热。

三、有出血的危险

【相关因素】

骨髓功能低下致血小板减少。

凝血因子缺乏。

【主要表现】

若出血，可表现为：

皮肤可见出血点、瘀斑。

鼻出血，牙龈出血。

咯血、呕血、便血、血尿。

头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血表现。

【护理目标】

了解预防出血的措施。

不发生出血或减少出血的发生。

【护理措施】

告诉病人引起出血的危险因素。

告知病人预防出血的措施：

不用手指挖外耳道、鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，不用手指搔抓皮肤。 不用力咳嗽、拧鼻涕和过度用力大便。

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禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。

禁止热敷，高热时降温，禁用醇浴。

保证病人休息，避免情绪激动。

防止头部震荡或局部阳光剧烈照射。

保持环境安静，避免噪音。

不剃胡须、剪指甲等。

各项操作时，如口腔、皮肤等护理，动作轻柔。进行各种穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5min。

避免进行有损伤性操作，如胃镜、肠镜、肛表测体温、洗肠、导尿等，以免刺破粘膜。避免有损伤的动作，如削苹果等。

若某一局部出血，嘱其稳定情绪，勿紧张，尽量找到出血点及时按压止血，并立即通知医务人员处理。

鼻腔干燥可增加出血的发生率，应经常在鼻腔内滴入油性液体，如鱼肝油滴鼻剂、复方薄荷油鼻剂等。

【重点评价】

血小板计数数量是否上升。

有无出血现象。

四、知识缺乏

【相关因素】

起病急，对疾病知识不了解。

病情重，认知能力受限。

【主要表现】

不相信医学，否认医疗诊断，乱投医。

不知道疾病的严重性，对治疗、护理、预防并发症的措施不理解、不配合，如不愿意做骨髓穿刺检查、不坚持治疗等。

【护理目标】

能描述此疾病的一般知识，对治疗、护理计划有一定的认识，并能积极配合。

【护理措施】

向病人介绍有关血液病学的医学术语和相关医学知识。

寻求正常的信息，介绍新的有效的治疗方法，相信科学，避免乱投医乱用药。

避免疾病的诱发因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等药物；不接触放射线、苯类制品等。

讲述主要的治疗、护理方法，以及潜在并发症的预防。

给病人提供书面的护理知识，让病人逐渐熟悉。

与病人共同商讨治疗护理计划，对治疗的全过程有更深的了解。

【重点评价】

能否接受正确的信息，接受新的治疗方法。

对治疗、护理、预防并发症全过程的了解程度。

五、个人应对无效

【相关因素】

健康状况下降。

治疗效果不满意。

疾病威胁生命。

【主要表现】

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对患此病感觉不知所措。

对所有的问题处理无能为力。

情绪不稳定，表情冷漠。

缺乏信心，拒绝治疗、护理。

【护理目标】

表现出积极的应对方式，正确地面对现实，接受治疗和护理。

表现有良好心态，情绪稳定。

【护理措施】

与病人进行有效的沟通，告诉病人自己是他信息的提供者与支持者。

作为病人的朋友，现解他们的悲痛，尊重他们的感受，认真而坦诚地回答他们的问题。 清楚并策略地向病人解释化验和诊断结果。

尽量满足病人心理需要，为病人解决实际问题。

病情允许时，指导病人进行自我护理，让病人感受到自己有处理问题的能力，或感觉病情好转。

了解医院环境，允许时可与治疗效果好的病人交友，共同商讨调理方法。

【重点评价】

心理状况的改善程度。

解决问题能力是否提高。

溶血性贫血病人标准护理计划----

白细胞减少和粒细胞缺乏症病人标准护理计划

外周血白红胞计数持续低于正常值（4×109 /L）时，称白细胞减少。当中性粒细胞完全缺乏或低于（0.5×109 /L）时，称粒细胞缺乏症。临床表现为：①粒细胞缺乏症：起病多急骤，可突然畏寒、高热、头痛、乏力，2-3d后缓解，6-7d后粒细胞极度低下，出现严重感染；②白细胞减少症：起病较缓慢，少数病人可无症状，检查血常规时发现。主要治疗方法是除去病因为治疗的根本；药物引起者，立即停药；感染引起者积极抗感染。继发于其他疾病者，积极治疗原发病。常见护理问题有：①有感染的危险；②活动无耐力；③知识缺乏；④舒适的改变：疼痛。 一、有感染的危险

【相关因素】

粒细胞生成障碍。

粒细胞生存时间缩短。

【主要表现】

若发生感染，可表现为：

畏寒、发热。

咳嗽、咳痰，尿频、尿急。

局部皮肤粘膜红肿、疼痛、如咽喉、口腔、鼻粘膜、肛周等部位的肿痛。

【护理目标】

不发生感染表现为体温、生命体征正常，胸片结果正常，血液，分泌物培养阴性，全身皮肤、粘膜正常。

【护理措施】

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监测白细胞计数，特别是中性粒细胞数。

密切观察易发生感染的部位，如口腔、咽喉、会阴部、肛周等处是否有红、肿、热痛。 观察痰液、尿液、大便的颜色、性状。

随时监测体温，观察有无发热，如体温超过39℃，应立即抽血做血培养加药敏试验。

做好清洁、消毒、灭菌工作：①限制深视；②带入房间内的物品必须进行消毒、灭菌处理；③进入房间内，必须更换消毒衣服、拖鞋及专用帽子、口罩；④接触病人之前先用肥皂刷手后，再用消毒水洗手；⑤执行各项操作时，必须严格执行无菌操作原则；⑥检查保护性隔离措施执行和落实是否严密。

鼓励病人每天洗淋浴，必要时用1：2000的洗必泰溶液擦洗全身，大小便后及时清洗会阴部，做好肛周护理，必要时用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，每次30min，每日2-3次。

加强口腔护理，用生理盐水或朵贝氏液嗽牙。如若发生口腔粘膜改变及烟喉不适等，即改用中药口康含嗽，每次含漱时间不少于5min。

摄入低菌饮食，如不吃生水果、蔬菜，尽量食用蒸、煮炖的食物，必要时食用无菌饮食，餐具用煮沸消毒或高压灭菌。

注意耳鼻卫生，勿用手指挖外耳道、鼻孔，同时用抗生素滴耳鼻，每日3次。

避免损伤皮肤、粘膜，如不扯胡须，不用剃须刀刮胡须、不用手指搔抓皮肤、不用肛表测体温和其他损伤性的操作。

保持大便通畅，防止因便秘损伤肠粘膜。

【重点评价】

有无感染的症状和体征。

二、活动无耐力

【相关因素】

骨髓抑制，白细胞减少、尤其是中性粒细胞数量减少。

高热。

【主要表现】

极度乏力，说话速度减慢声音低沉。

精神委靡、头晕、疲困。

活动后明显感到呼吸困难、胸闷出汗等。

【护理目标】

活动量增加。

能够耐受一般日常生活的活动量。

【护理措施】

给予高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富容易消化的饮食。

用温和的语言关心、体贴病人，帮助病人树立信心。

做好病人的日常生活护理。

保证病人充足的睡眠，提高病人的睡眠质量。

与病人共同制定活动计划。如让病人先在床上活动四肢，然后床边活动，以病人能耐受为宜，逐渐增加活动量。

病人活动的区域内应无障碍物，提供安全活动的环境。

活动时给予鼓励与帮助。如坐起时帮助穿衣；下床时帮助穿舒适的鞋子；行走时挽扶病人，保证活动安全，增加活动兴趣。

【重点评价】

活动耐受力的表现。

活动能力增加的程度。

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三、知识缺乏

【相因关素】

起病急，对疾病及治疗不了解。

病情重。

【主要表现】

对此疾病不重视，未及时治疗。

对预防感染的措施不理解，如住入单人间、禁止探视以及消毒灭菌措施等。

不能积极配合治疗和护理。

【护理目标】

能够描述诊断、治疗、护理计划及安全防护措施等，并能积极配合。

【护理措施】

对病人诉疼痛立即给予反应，并表示关心，寻找引起疼痛原因。高热时头痛，积极给予降温处理，如冰敷、温水擦浴等。

病人全身肌肉或关节疼痛嘱其多喝开水，以促进乳酸的排泄。

及时处理局部感染灶、咽喉疼痛、口腔粘膜溃疡，即用中药口康含漱液以消炎止痛。 指导病人使用按摩放松术，转移病人注意力，从而减轻疼痛。

指导病人不滥用药，一定在医生指导下用止痛药。

【重点评价】

疼痛减轻的程度。

感觉是否舒适。

急性白血病病人标准护理计划----

骨髓增生异常综合征病人标准护理计划---

淋巴瘤病人标准护理计划

淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。组织学可见淋巴组织和/或组织细胞的肿瘤性增生。它的病因及发病机制至今尚未完成阐明；经研究究证明人类淋巴瘤和病毒感染有关，也有人认为免疫缺陷与淋巴瘤发生有关。临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期出现贫血、发热和恶病质。主要通过放疗、化疗、放疗和化疗联合应用、手术等措施进行治疗。常见护理问题有：①知识缺乏；②体温过高；③疲乏；④有感染的危险；⑤气体交换受损；⑥营养失调：低于机体需要量。

知识缺乏

【相关因素】

新确诊。

缺乏信息来源。

【主要表现】

措手无策，四处打听或寻找资料，喋喋不休地询问医务人员；对治疗方案不理解，不配合治疗与护理。

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【护理目标】

病人能够描述此疾病发病原因、发生部位、症状和体征、临床表现。

能描述治疗计划。

能描述维持治疗的重要性。

【护理措施】

关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。

向病人描述病因：①尚未完成阐明；②可能与病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有关。 描述疾病的分类：霍奇金病和非霍奇金病。

解释淋巴瘤原发部位因人而异，可以是淋巴结或淋巴结以外的器官，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾脏、骨骼及皮肤等。

了解此疾病的临床表现。

解释明确诊断必须做细胞活检，以便病人密切配合。

讲解治疗方法。

建方议有条件的病人做骨髓移植或外周干细胞移植。

创造一相相互尊重、信任和合作的氛围，认真听取病的提出的问题，并耐心给予解答。 允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习资料。

【重点评价】

病人在诊断、治疗计划、预后方面的知识水平。

能否配合治疗和接受护理。

二、体温过高

【相关因素】

肿瘤坏死物。

感染。

【主要表现】

畏寒发热，体温大于38℃，面色潮红，呼吸急促。

【护理目标】

体温保持正常。

病人感觉舒适。

【护理措施】

卧床休息，减少活动，协助病人日常生活，减轻心肺负担。

降温处理：根据病人的具体情况选择合适的降温方法，如时测量体温并记录，以便观察降温的效果。

监测体温、脉搏、呼吸，每4h1次。

保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，并注意保暖。

给予清淡易消化的高能量、高蛋白质的饮食，以补充高消耗。

出汗后及时擦干汗水，并随时更换汗湿的衣、被服；清洁全身皮肤，并鼓励病人多饮水，尤其是糖盐水，以预防大汗脱水而发生低血容量性休克。

口腔护理，多漱口。因高热病人唾液分泌减少，有利于细菌生长。

高热惊厥者予氧气吸入。

病人出汗畏寒、寒战时注意保暖。

【重点评价】

监测病人生命体征，评价病人体温是否恢复正常。

三、疲乏

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【相关因素】

全身性虚弱。

肿瘤压迫致疼痛。

发热消耗、休息/睡眠时间不足。

血红蛋白低。

【主要表现】

全身软弱无力，不能下床，感头昏、乏力、心悸、晕厥。

【护理目标】

自觉疲劳减轻。

能够维持日常生活。

【护理措施】

协助病人日常生活，以减轻疲劳，降低耗氧量，减轻心、肺负担。

保证病人充足的休息和睡眠时间，嘱病人按时就寝，中午休息期间放好窗帘，避免不必要的操作，保持环境安静、舒适。减少干扰因素，如噪音、探视者。

经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素、保持病情稳定、止痛、保证病人舒适的体位等。

鼓励病人多进食、增强营养，以补充疾病的高消耗。

指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐等，放松全身肌肉，减轻疲劳。

疲劳加重时及时报告。

【重点评价】

病人疲劳的程度，能否下床活动。

是否有头晕、晕厥、心悸表现。

四、有感染的危险

【相关因素】

治疗的影响：放疗、化疗的毒副作用致料细胞下降。

疾病的影响：恶性肿瘤对骨髓的浸润。

免疫缺陷。

【主要表现】

如发生感染，可出现：

畏寒、发热、咽喉疼痛、脉速。

咳嗽、咳痰。

尿频、尿急、尿痛。

腹泻、腹痛、肠鸣音亢进。

肛周疼痛、口腔溃疡疼痛。

【护理目标】

病人无感染症状和体征，感觉舒适，表现为无发热，无牙龈胀痛，无口腔粘膜改变，无咽痛/咳嗽，肛周无红肿，无尿频、尿痛。

病人能养成良好的卫生习惯。

【护理措施】

做好保护性隔离：在病人接受化疗后，且骨髓受到抑制期间应减少探视人员，减少活动，尤其是少到人群聚集的地方活动，并戴口罩。

各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。 保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min ，室内上、下午各1次。用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，室内地面、床单位用1：200"84"消毒液抹拭消毒。

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协助病人及时增减衣服，预防感冒。

协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉拦不洁生食，禁烟酒、浓茶、咖啡。

保持口腔卫生，保证每日3次口腔护理。每日多次用盐开水含漱，尤其是进食前后、晨起、晚睡前，以便清除食物残渣，并观察口腔粘膜有无异常、牙龈有无红肿。

保持良好的排便习惯，多饮水，多进食蜂蜜、香蕉等，防大便干结致肛裂而造成肛周感染。注意保持肛周及会阴部卫生，每次便后清洗，并用0.02%的高锰酸钾溶液坐浴20min。 若并发口腔粘膜改变，可用口康溶液含漱；若并发肛周感染疼痛，可用利多卡因-庆大霉素溶液保留灌肠或湿敷。

遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】

评价病人有无感染的症状及体征，如发热、牙龈炎、咽喉红肿痛、尿频、尿痛、咳嗽、咳谈等。

五、气体交换受损

【相关因素】

纵隔淋巴结肿大压迫气管。

肺部浸润。

【主要表现】

感觉胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、紫绀等。

【护理目标】

能够维持理想的气体交换。

【护理措施】

给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

保持病房合适的温度和湿度。

遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20%-30%的酒精湿化吸氧。 病情允许时，鼓励病人下床活动。

不断安慰病人，经予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以便减少耗氧量。

【重点评价】

评价病人呼吸的性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难、紫绀及其改善情况。 营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

治疗的影响、化疗的副作用，如无味/嗅觉、食欲减退。

恶心、呕吐。

口腔粘膜炎症、多汗，腹泻。

疾病的影响：

肿瘤浸润胃肠道。

肿瘤代谢产物。

电解质的失衡，如低钠血症。

心理的影响，如情绪紧张、焦虑等。

【主要表现】

体重下降，精神状态差，恶病质。

【护理目标】

病人能维持良好的营养状态，表现为摄入足够的热量、出入量平衡、体重增加/降低很少。

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无恶心、呕吐，皮肤弹性好。

【护理措施】

病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。

教给病人实施减轻/预防恶心/呕吐的措施：

摄入不引起恶心/呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等。

当病人感到恶心严重时，应减少活动，做深呼吸。

进餐时让病人采用半卧位或坐位、以利吞咽，并在饭后保持此资势30min防误吸。 发热者做好降温护理，遵医嘱补液。

制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且易消化的可口食物。

每周监测体重1次，以了解营养状况。

【重点评价】

恶心、呕吐有无改善，进食状况。

体重。

多发性骨髓瘤病人标准护理计划

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，骨髓内有异常浆细胞（或骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨髓破坏，血清出现单克隆免球蛋白，尿内出现凝溶蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。病因尚未清楚，可能与慢性炎症、病毒、慢性变态反应、放射损伤以及致癌物质有关。临床表现主要有骨痛、胸腰椎破坏压缩、压迫脊髓导致截瘫、感染、高粘滞性综合征、出血倾向（鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜）、肾功能损害以及对细菌性感染易感性增高等。化疗是主要的治疗手段，同时配合干扰素应用，骨髓或外周造血干细胞移植等。常见的护理问题有：①疼痛；②躯体移动障碍；③有感染的危险；④有损伤的危险；⑤排尿异常；⑥焦虑。 疼痛

【相关因素】

骨髓病变：浆细胞浸润骨骼和骨髓。

病理性骨折。

【主要表现】

病人感腰骶部、胸廓和肢体骨游走性歇性骨痛，呈进行性加重。

呻吟叹气、愁眉苦脸、惊恐、强迫体位。

【护理目标】

主诉疼痛减轻。

表现有舒适感。

【护理措施】

关心、体贴、安慰、同情病人。

向病人解释疼痛的原因，减少其恐惧感。

卧床休息，协助病人满足生活需要。

指导病人用止痛药，并密切观察止痛药物的止痛效果。

选用非药物性措施，使疼痛缓解：

采用放松技术/分散病人注意力技术，从而转移病人对疼痛的注意力，并适当按摩病人病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适。

给予病人舒适的体位。

各种治疗集中完成，以免影响病人休息，保证病人足够的休息和睡眠时间，减少噪音和活动。

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【重点评价】

疼痛部位、性质、程度、发作特点、持续时间。

引起疼痛加剧/缓解的因素。

二、躯体移动障碍

【相关因素】

骨质疏松。

胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪。

化疗后虚弱。

【主要表现】

截瘫。

被动体位。

【护理目标】

恢复活动状态。

无不活动的并发症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。

【护理措施】

卧床期间，协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。

卧床时协助病人每1-2h变换体位，保持病人肢体功能位，适当使用气圈、气垫等，每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生。

截瘫病人要防止下肢萎缩，严密观察肢体受压情况，并予肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼。

鼓励病人咳嗽和深呼吸，如果没有禁忌证，应饮水2000-3000ml/24h，采取预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维食物、躯体活动、便软化剂等）。

【重点评价】

活动多影响的程度。

有无不能活动的并发症发生。

三、有感染的危险

【相关因素】

将细胞浸润，M球蛋白增高。

骨髓抑制/衰弱。

免疫反应低下。

化疗副作用。

【主要表现】

如发生感染，可出现畏寒、发热、咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、口腔溃疡、肛周疼痛等。

【护理目标】

病人无/减少发生感染，表现为无发热，咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、口腔溃疡、肛周疼痛等。

【护理措施】

做好保护性隔离，在接触病人前/后认真洗手，减少探视入员。病人戴口罩，少到人群聚集的地方活动，尤其是不要与患有感冒的病人接触。

保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，且每日上、下午各用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，地面和床单位用0.5%r "84"消毒液拖抹消毒，床上被服勤更换，保持清洁。 指导病人保持良好的卫生习惯，饭前、便后要认真洗手；不食不洁的生食；勤剪指甲，用温水全身擦洗干净，保持全身皮肤清洁；每周清洗头发1次。

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指导并协助病人做好口腔、眼、鼻腔、肛周及外阴部的护理：

每日早起、晚睡，三餐后协助病人漱口，用常用的漱口液（生理盐水、口泰、口康、朵贝氏液等）交替含漱，清除食物残渣，保持口腔清洁。

每日用蘸0.02%的洗必泰液的棉签洗双耳，用0.1%链霉素滴鼻液滴鼻，用氯霉素眼药水滴双眼，教育病人不要挖鼻孔。

保持良好的排便习惯，每次便后清洗外阴及肛周，用0.02%的高锰酸钾溶钾溶液擦洗肛周或坐浴20min，用0.1%的新洁尔灭溶液冲洗或擦洗外阴。

做好各种插管的护理，严格遵守无菌技术操作原则。

【重点评价】

监测体温，有无发热。

有无感染症状。

四、有无感染症状。

【相关因素】

骨髓抑制或衰弱。

肿瘤浆细胞浸润释放并激活破骨细胞导致骨质疏松或甚至发生溶骨性破坏。

血小板减少，M蛋白影响血小板功能。

M蛋白致凝血功能障碍。

高球蛋白血症和淀粉样变时对血管壁的损伤。

肝功能异常。

【主要表现】

若发生损伤表现在：

易发生病理性骨折。

鼻出血、牙龈易出血、皮肤紫癜。

贫血。

【护理目标】

减少病理性压缩性骨折及骨折后并发症。

能采取预出血的措施，减少出血。

【护理措施】

睡硬板床，腰部系腰带，防止肋骨骨折、脊椎骨压缩性骨折。

尽可能鼓励病人多下床活动，以防骨骼进一步脱钙，必要时搀扶或提供辅助器械，如拐杖，防活动时外伤。

减少不必要的创伤：

各种穿刺尽量选用小针头，提高穿刺准确度，减少穿刺次数，且穿刺完后局部皮肤按压5-7min，至不出血为止。

保持良好的排便习惯，摄入足够量的水分/纤维样食物，或遵医嘱给予大便软化剂，防大便干结，以预防便秘，并嘱病人不要用力大便。

指导病人用软毛牙刷，禁用牙签剔牙。

饮水、食物、沐浴水温不宜过高，一般在40℃左右。

教育病人不要搔抓皮肤，不要骤起骤立，以防体位性低血压致晕厥而造成外伤。

【重点评价】

有无骨折及骨折部位、程度。

有无出血及出血部位及出血量。

五、排尿异常

【相关因素】

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免疫球蛋白沉积（游离轻链）。

高尿酸症。

截瘫。

血钙过高而沉积。

【主要表现】

肾功能衰竭、尿少。

尿失禁。

尿潴留。

【护理目标】

维持最佳的肾脏功能，出入水量平衡。

不发生排尿异常所致的并发症。

【护理措施】

给予肾病饮仞，限盐摄入，每日2-3g。

遵医嘱补液，准确记录24h出入水量。

出现尿潴留时，首先采用便于排尿的方法，如听水流声、温水冲洗会阴部。

如出现尿失禁，首先要关心、体贴、安慰病人，消除病人顾虑和恐惧心理，及时更换尿湿的床单和衣裤，保持床单清洁、干燥，必要时插导尿管，并留置导尿管于床旁。

留置导尿管的护理：

严格无菌导尿。

尿袋内尿液随时倾倒，尿袋不能高于耻骨联合水平，防尿液逆行性感染。

尿袋隔日更换，严格消毒，防接口处反复打开。

每日用0.1%的新洁尔灭棉球清洗会阴部。

保持导尿管通畅，定时开放，一般每4h开产1次。

发生肾衰出现少尿时，做好透析准备。

【重点评价】

监测尿量，评价病人肾功能。

有无泌尿道并发症发生。

六、焦虑

【相关因素】

疾病对身体的威胁。

健康状况改变和角色功能改变。

【主要表现】

失眠、干郁、不能控制自己情绪。

预感不幸，懊悔不已。

易激动，爱指责他人，批评自己。

注意力不集中。

【护理目标】

能够认识焦虑的表现（症状）。

注意力集中，精神舒畅，消除/减轻焦虑。

【护理措施】

记录焦虑程度。

耐心向病人解释病情，消除病人心理紧顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。 主动介绍环境、病人的主管医生和护士，消除病人的陌生感和增加安全感。

经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，并与病人建立良好的护患关系。

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协助确定适当的应对机制，以便主动采取调整行为。

护理时要保持冷静和耐心，与病人说话速度要缓慢，语调要平静，尽量解答病人提出的头问题。

指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、练气功、听音乐等。 适当使用药物，了解不良反应，观察药物疗效。

密切观察病人情绪变化和行为有无异常，以免发生意外。

【重点评价】

焦虑程度。

控制焦虑的应对技巧和效果。

恶性组织细胞病病人标准护理计划

恶性组织细胞病（简称恶组）是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要累及淋巴和淋巴器官，本病发病原因尚不明确，其主要临床表现有高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。本病缺乏理想的治疗方法，各种抗肿瘤化疗药物虽对进行性衰竭。本病缺乏理想的治疗方法，各种抗肿瘤化疗药物虽对部分病人症状有所改善，但大多不能缓解。常见的护理头号问题有：①体温过高；②营养失调：低于机体需要量；③有皮肤完整性受损的危险；④疲乏；⑤预感性悲哀。

体温过高

【相关因素】

异常组织细胞浸润。

感染。

【主要表现】

病人诉畏寒、发热、口干；表现面部潮红、食欲不振、呼吸急促、烦燥不安、谵语；重症或衰弱的病人表现为嗜睡，甚至昏迷。

【护理目标】

体温保持正常。

无其他并发症发生。

【护理措施】

卧床休息，限制活动量，减少机体消耗。

体温超过38.5℃时给予降温，并应根据病情选择不同的降温方法，如冰敷、冷水擦浴、温水擦浴、冰盐水灌肠、药物降温等。其中温水擦浴适宜于高热伴有四肢厥冷等循环不良者，或高热伴烦躁不安者；对于物理降温效果不佳且伴有顽固性头痛/长期高热者适-宜药物降温，但应注意用量不能过大，否则出汗过多，体温骤然下降，血压也将随之下降而引起虚脱。 降温处理后0.5h测量体温并记录，以便观察降温效果。

降温处理退热出汗后，需及时擦干汗水、更换衣裤和汗湿的被服，注意保暖。

加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥。

鼓励病人多饮水或饮料，并遵医嘱静脉输液，尤应补充电解质，且输液时应注意合理调节输液的速度。

给予适宜的易消化的营养丰富的高维生素流质或半流质饮食。

口腔护理，鼓励闰人多漱口，用盐开水，朵贝氏液、口泰交替含漱。

开窗通风，保持室内空气新鲜和适宜的温度和湿度。

监测体温、脉搏、呼吸，每4h1次，体温骤升降时，要随时测量并记录，并观察有无伴随症

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状发生。

高热惊厥、嗜睡、甚至昏迷者给予氧气吸入，并保持输氧管道通畅，观察效果。

【重点评价】

监测病人生命体征是否正常。

降温效果。

二、营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

疾病引起代谢需要量增加。

感染、高热引起食欲不振。

【主要表现】

体重下降。

肌肉松软无力、皮肤干燥、头发干枯、精神状态不佳、恶病质。

【护理目标】

体重增加。

能描述出营养丰富的饮食结构。

【护理措施】

创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。

对病人/家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，如鱼类、肉类及动物内脏、牛奶、蛋类、新鲜水果和蔬菜等。 遵医嘱抗感染治疗，高热时做好降温处理和口腔护理，尤其是进食前后保持口腔清洁。 必要时与病人、家属和医生讨论是否需要经肠道/非肠道的营养支持，并做好非肠道营养的护理。

记录病人的进食量，制定饮食计划，每周称体重1次。评估病人的营养状态。

【重点评价】

病人的体重。

营养状态有无改善。

三、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

高热、出汗多。

恶性疾病代谢亢进起消瘦、疲乏、长期卧床。

【主要表现】

受压部位皮肤容易出现红肿、瘀斑、溃疡甚至坏死。

【护理目标】

皮肤保持完整，不发生褥疮。

学会有效的皮肤护理方法。

【护理措施】

观察病的骨骼突出位的皮肤受压情况。

给卧床病人制定一个翻身时间表，协助助病人翻身，每2h1次。交接班时护士在床边交斑观察病人皮肤情况。

翻身或授予便盆时避免拖、拉、拽、塞等动作，防止皮肤擦伤。

在骨骼隆突部位垫气圈、海绵垫，避免局部受压，并给予50%红花酒精按摩，促进局部血液循环。

经常整理床单，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，避免局部刺激。

每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥；及时擦干汗水和更换汗湿衣裤、被服。

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勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。

鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，以补充机体高消耗。

【重点评价】

皮肤的般状况，有无发红、充血、疼痛、破溃。

四、疲乏

【相关因素】

发热消耗。

全身性虚弱。

血红蛋白低。

【主要表现】

头昏、乏力、心悸、晕厥，全身肌肉软弱无力，不能下床活动。

【护理目标】

减轻疲劳。

能维持日常生活。

【护理措施】

协助病人日常生活，降低耗氧量，减轻心、肺负担。

保证病人充足的休息和睡眠时间，保持环境安静、舒适、避免不必要的操作，减少干扰因素，如噪音、探视者，注意保暖，避免受凉。

经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素，保持病情稳定，降温、止痛，及时更换汗湿衣裤、被服。

指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐、放松全身肌肉、减轻疲劳。

鼓励病人多进食，增强营养，补充能量和水分，以补充疾病的消耗。

疲劳和程度，能否下床活动。

【重点评价】

疲劳的程度，能否下床活动。

是否有头晕、心悸的表现。

五、预感性悲哀

【相关因素】

预后差、预感到将失去健康状态。

【主要表现】

病人心情悲痛，表现为忧虑、沮丧、哭泣、内疚、愤怒、食欲不振、失眠、懒言少语。

【护理目标】

能表达悲哀心情。

能接受别人帮助，配合治疗和护理。

【护理措施】

关心、体贴、同情、安慰病人，承认病人的感受，提供合适的环境使病人表达悲哀，对病人表示理解。

分散病人注意力，用直接提问和互相交谈的沟通技巧，了解病人悲哀程度，经常给病人提供相关疾病诊断、进展、预后和护理计划方面的信息。

尽量减少外界压力/刺激。

帮助病人和家属找到支持力量，加社会关系网中亲朋好友。

经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

鼓励病人进行自我护理，经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的信心。

【重点评价】

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与悲哀有关的行为有无改善。

病人能否接受帮助。

血栓性疾病病人标准护理计划

血栓性疾病是由于循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块即血栓，血栓脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。血栓形成的病因较多，其中血管壁损伤、血小板被激活、凝血机制亢进、抗凝血功能减退、血流状态的改变等是血栓形成的基本因素。血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。防治的目的在于改善高凝状态，再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、缺氧。常见的护理问题有：①外周组织灌注量的改变；②疼痛；③躯体移动障碍；④知识缺乏。 一、外周组织灌注量的改变

【相关因素】

血管壁的损伤，血小板激活致动静脉血栓形成，部分或全部堵塞血管腔。

血管壁的损伤，血小板激活致动静脉血栓形成，部分或全部堵塞血管腔。

【主要表现】

动脉血栓形成：局部皮肤苍白、冰凉、肢端疼痛及缺血性坏死。

静脉血栓形成：患肢水肿、肿胀，疼痛，静脉血瘀带。

【护理目标】

病人能保持良好的外周组织血流灌注。表现为：肢体皮肤温暖，无红、肿、热、触痛，可触及脉搏，水肿消失；疼痛减轻或消失，无溃疡或溃疡未进一步发展。

【护理措施】

动脉血栓形成所致外周组织灌注量改变时，应采取：

保持患肢下垂，勿抬高床尾，增加其血流量。

保持肢端温度，可使用羊毛短袜、热水袋（40-45℃），加盖毛毯等方法，防止血管收缩。 注意皮肤清洁，经常用温水给病人洗澡或床上擦浴，夏季每日1次，冬季每周2次，以预防感染。

每日观察肢体皮肤温度、颜色，监测外周动脉有无搏动及搏动的范围。

如果有溃疡，用无菌纱布覆盖，保持创面清洁干燥，防止感染。

静脉血栓形成所致外周组织灌注量改变时，应采取：

鼓励病人卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部给予温湿敷。

指导病人使用合适的弹力袜，以促进静脉回流。

鼓励病人进行轻微的足部和腿部运动。

观察患肢皮肤的颜色、温度及患肢水肿、肿胀的情况。

保持足够的液体入量。遵医嘱予胶体溶液静滴，如无禁忌，让患者每日饮水2500ml以上，减轻血液的粘滞度。

遵医嘱给予抗凝剂及溶栓剂，注意观察药物的疗效及副作用。

【重点评价】

局部皮肤的颜色、温度，有无水肿及水肿的范围，有无溃疡及坏死。

患肢有无动脉搏动及脉搏的性质、搏动的范围。

二、疼痛

【相关因素】

组织灌注改变，局部组织缺血、肿胀。

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【主要表现】

面部表情异常，出汗、不安、紧张、呻吟。

心动过速、高血压、肌肉紧张。

痉挛性疼痛或持续胀痛。

【护理目标】

病人疼痛的症状得到缓解或减轻。

【护理措施】

观察疼痛的症状得到缓解或减轻。

按角患肢的动作轻柔。

如为静脉血栓形成所致，则抬高患肢，局部湿热敷，以促进血液回流，减轻肿胀。 遵医嘱给予止痛剂，观察疗效及毒副作用，如病人正在接受抗凝治疗，应慎用消炎痛。 给病人提供支持，清晰的解释和积极的鼓励。

指导患者放松术，导向意念方法。

【重点评价】

疼痛的症状和体征减轻的程度。

【相关因素】

疼痛。

主动性限制活动，卧床休息。

肢体肿胀。

脑血栓形成，致偏瘫。

【主要表现】

活动困难或不能活动。

【护理目标】

无并发症，如皮肤完整、排便正常。

在卧床期间，生活需要得到满足。

能保持瘫痪侧肢体的功能位置。

【护理措施】

卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。

将常用的用物放在病人手容易拿到的地方。

将传呼器开关放在病人手边，听到呼音立即答复。

翻身更换体位应每2h 1次，并记录。

保持关节功能位，如足背屈，使足与床成直角，防止关节变形而失去正常功能。 严密观察患侧肢体及受压局部皮肤的颜色、温度，有无肿胀、破损。

鼓励病人每日饮水2000-3000mL(如无禁忌)，多食纤维素食物及香蕉，保持大便通畅，必要时给予软化剂。

每日用皮尺测量患肢的肿胀程度并记录。

【重点评价】

患侧肢体及受压部位皮肤的颜色、温度、有无破损、溃疡、坏死。

影响活动的因素是否减少。

四、知识缺乏

【相关因素】

不良的心理状态影响学习。

无信息来源。

【主要表现】

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焦虑不安、恐惧。

迷信、乱投医、相信民间偏方。

因不配合护理而并发肺栓塞。

【护理目标】

病人能描述血栓性疾病的临床表现。

能说出自己所用药物的名称、用法、作用及副作用。

能描述预防并发症的措施。

【护理措施】

提供一个安静、无干扰的学习环境，学习时应保持病人舒适的体位。

向病人介绍血栓疾病的病因、临床表现、易患因素及治疗知识。

告诉病人目前所用药物的名称、用法、作用及副作用。

讲述预防并发症的措施，如怎样保持肢体的功能位，怎样保持大便的通畅、怎样防止静脉血栓脱落引起肺栓塞等。

提供有关疾病诊断、治疗、护理、预防等方面的书籍，鼓励病人学习。

【重点评价】

病人对血栓性疾病知识方面的了解程度。

过敏性紫癜病人标准护理计划

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。是由于机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿。本病的直接病因往往很难确定，其有关因素有感染、食物、药物、寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等。临床表现主要为皮肤紫癜、粘膜出血，也可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾损害。本病治疗既要尽可能寻找及祛除病因和致病因素，如消除病灶，驱除肠道寄生虫，避免再次接触或服用可疑的致敏物品、药物及食物，同时使用抗组胺药物增加毛细血管抗力、降低渗透性及脆性类药物及对症处理。常见的护理问题有：①组织完整性受损：出血；②疼痛；③知识缺乏；④有感染的危险。 一、组织完整性受损：出血

【相关因素】

机体对某些过敏物质发生变态反应，引起毛细血管通透性和脆性增高。

【主要表现】

皮肤和粘膜紫癜、皮疹。

呕血、便血、血尿。

【护理目标】

组织损伤程度减轻。

不发生新的损伤。

【护理措施】

嘱病人卧床休息，减少活动。

避免摩擦、搔抓皮肤，勤剪指甲。

仔细询问病史，尽可能寻找到致病因素，避免再次接触或服用可疑的致敏物品、药物及食物。 严密观察紫癜出现的时间、部位、数量和形态的变化与饮食、药物的关系，并及时报告医生。 严密观察大小便的颜色、性质和量，以便了解泌尿道和消化道是否出血或有无好转。

【重点评价】

病人大小便颜色、量。

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皮肤紫癜的面积大小、颜色深浅。

二、疼痛

【相关因素】

浆液渗出腹壁发生水肿和出血引起肠蠕动增加和痉挛。

【主要表现】

脐周围或下腹部阵发性绞痛或持续性钝痛，同时伴有恶心、呕吐、腹泻、便血。

关节肿胀、疼痛，多见于膝、踝、肘、腕关节，关节腔积液，疼痛反复发作，呈游走性。

【护理目标】

疼痛缓解，程度减轻。

【护理措施】

关心、安慰病人，协助病人满足生活需要。对病人主诉疼痛表示理解，并采取相应的措施。 向病人解释疼痛/不舒适的原因，减少恐惧心理。

解释疼痛的诱因、适当的预防措施和缓解疼痛的方法，尽可能减少诱发因素。

遵医嘱给止痛药，评价止痛效果，并观察可出现的副作用。

采用放松技术/分散注意力技术，从而转移对疼痛的注意力，增加舒适感。

当疼痛加剧或持续不缓解时应报告医生。

提供充足的休息时间，便于病人舒适、睡眠和放松。

关节疼痛者，可适当抬高关节部位和冷敷关节腔周围。

若出现腹泻，应注意肛周护理，及时用温水清洗肛周，保持肛周干燥、清洁，必要时可涂鞣酸软膏收敛肛周，防止肛周感染引起红、肿、痛等并发症。

【重点评价】

疼痛部位、性质、程度、发作特点、持续时间、加剧或缓解的因素。

疼痛的原因的有无改善。

三、知识缺乏

【相关因素】

初诊断为此病。

缺乏信息来源。

缺乏正确指导。

【主要表现】

病人精神紧张，到处打听，且事事询问医生。

清楚诱发因素：食物、药物等。

【护理目标】

能够描述所患疾病的症状。

清楚诱发因素：食物、药物等。

【护理措施】

耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。 创造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛，允许病人提问题。

提供适合病人的学习资料，允许和鼓励病人自学有关知识。

病人提出问题，给予清楚、充分的解释的说明。

学习时尽可能包括家属，以便病人以后能够得到连续性支持。

解释病因和发病机制、诱发因素，避免再次接触或服用可疑的致敏物品、药物及食物。 向病人解释治疗计划，使其配合治疗。

【重点评价】

掌握疾病症状的程度。

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是否掌握诱因。

四、有感染的危险

【相关因素】

细菌与病毒感染。

使用糖皮质激素。

【主要表现】

若发生感染，可出现发热、咽喉疼痛、咳嗽、咳痰，尿频、尿急、腹泻、腹痛、口腔疼痛，白细胞及中性粒细升高。

【护理目标】

无感染症状和体征发生。

【护理措施】

消毒室内空气，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。

及时加减衣裤、被子，注意保暖，避免与患有感冒的人接触，预防感冒。

指导病人培养良好的卫生习惯，如①大小便后和餐前洗手；②保持口腔清洁，每日多次用盐开水含漱，清除食物残渣；③保持肛周清洁，每日大小便后清洗肛周及会阴部，有痔疮者每晚用0.02%的高锰酸钾溶液坐浴20min；④注意饮食卫生，勿食凉拌不洁的生食；⑤保持皮肤清洁，每日用温水擦浴全身，勿搔抓皮肤；⑥勤剪指甲，勤换衣裤、被服并保持清洁；⑦保持良好的排便习惯，保持大便通畅，防便秘大便干结致肛裂而造成肛周感染。 改善病人的营养状态，提高病人的抗感染能力。

工作人员接触病人前后洗手，执行治疗均应遵守无菌技术操作原则，预防医院感染。 减少探视人员，嘱病人少到人群聚集的地方活动，预防感染。

【重点评价】

有无感染的症状与体征。

体温、脉搏。

特发性血小板减少性紫癜病人标准护理计划

特发性血小板减少性紫癜是血小板减少症中最多见的疾病。其特点为血小板寿命缩短、骨髓巨核细胞增多、血小板更新率加速。近40年的研究已证实，本病与免疫反应有关，故应称为免疫性血小板减少性紫癜。另外，脾脏破坏、毛细血管缺陷与本病有关。多见于儿童和青少年，主要表现是皮肤、粘膜出血及其他部位出血。治疗上，肾上腺糖皮质激素为首选药物，脾切除是本病的有效治疗方法，对糖皮质激素及脾切除疗效不佳或不能切除的病例可采用免疫抑制剂治疗。常见的护理问题有：①组织完整性受损：出血；②气体交换受损；③有感染的危险；④自我形象紊乱。 一、组织完整性受损：出血

【相关因素】

血小板计数减少。

出血时间延长，血凝块形成不佳。

毛细血管脆性增高。

【主要表现】

皮肤和粘膜有出血点、紫癜、皮下血肿。

鼻出血、牙龈出血。

消化道出血：黑便、呕血。

泌尿道出血：血尿。

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呼吸道出血：咯血、痰中带血丝。

颅内出血：神志欠清、剧烈头痛、喷射性呕吐。

【护理目标】

减少出血。

【护理措施】

制定预防出血加重的措施：

在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。

尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。 在测血压时，不要将袖带充气太足。

在做口腔护理时，动作轻柔，刷牙使用软毛牙刷，不要用牙签剔牙，防损伤牙龈出血。 避免使用阿司匹林或含阿司匹林制剂、抗凝药。

大便时不过度用力，要养成按时排大便的习惯，保持大便通畅，防止便秘致肛裂出血。 勤剪指甲，不搔抓皮肤，不挖鼻孔。

饮水、食物、洗浴的水温不宜过高，约40℃即可。

血小板低于20×109 /L时，指导病人卧床休息，若出现头痛、眼前发黑、心慌等症状时应及时通知医生。

牙龈出血者可用干棉签和明胶海绵压迫止血，或用去甲肾上腺素盐水含漱止血，同时注意用3%双氧水清洗口腔。

鼻出血者，用冷敷和肾上腺素棉球压迫止血，后鼻孔出血可用凡士林纱条填塞或气囊压迫止血。

消化道出血者，根据出血量的多少决定是否禁食，监测呕吐物、大便的颜色、量，以便了解出血量，并遵医嘱予凝血酶口服或凝血酶保留灌肠。

当血小板过低时，遵医嘱输注血小板，并做好输血的护理

注意自我保护，防止损伤或创伤。

【重点评价】

出血症状/体征有无改善。

各种穿刺部位有无出血。

二、气体交换受损

【相关因素】

鼻出血后凡士林纱条填塞双鼻孔。

颅内出血后。

【主要表现】

气短、咳嗽、端坐呼吸、鼻翼扇动。

心率增快、紫绀。

神志不清或嗜睡。

【护理目标】

学会有效呼吸、腹式呼吸，维持思想的气体交换。

呼吸困难有所缓解。

生命体征及血气结果在正常范围。

【护理措施】

安慰病人，让病人保持安静，减少耗氧。

如果病情允许，鼓励病人下床活动，以增加肺活量；不能下床者予舒适的体位，如半坐卧位、坐位，以使膈肌下降；脑出血昏迷者需将头偏向一侧，以免误吸，并及时吸出口腔、咽喉部的分泌物。

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如不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管和使用呼吸机，并保持其功能良好。 保持病房空气新鲜，每日开窗通风2次，采用湿式清扫法，保持病房温度20-22℃，湿度50%-70%。

给予氧气吸入，并保持输氧管道的通畅，做好输氧的护理。

后鼻孔用凡士林纱条填塞者，每日用1%链霉素滴鼻液滴鼻，预防鼻腔感染，并于24-48h后取出，预防误吸。

【重点评价】

呼吸状况有无改善。

有无紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难。

三、有感染的危险

【相关因素】

长期大剂量使用糖皮质激素。

使用免疫抑制剂。

【主要表现】

若发生感染，可出现：

畏寒、发热，咽喉疼痛、牙龈肿痛。

咳嗽、咳痰。

尿频、尿急、肛周红肿、疼痛。

【护理目标】

无感染症状和体征。

会应用预防感染的措施。

【护理措施】

消毒室内空气，每日开窗通风2次，每次15-30min，室内每日用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，有条件时用电子灭菌灯照射消毒。

随时更换湿、脏的被服、衣裤，床、床头柜表面、地面用0.5%的"84"消毒液抹洗。

限制探视人员，采用湿式法清扫，防灰尘飞扬和病菌带入。病人戴口罩，并少到人群聚集的地方活动，及时增减衣服，预防感冒。

医务人员执行各项治疗均应严格遵守无菌技术操作原则，接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。

做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，嘱病人经常洗手，尤其是大小便后、餐前。并注意饮食卫生，勿食不洁生食。

保持皮肤清洁、干燥，每日用温水擦洗全身，勿搔抓皮肤，勤剪指甲，避免损伤。

保持口腔清洁，每日多次用盐开水、朵贝氏液、口泰交替含漱，清除食物残渣，并观察口腔粘膜有无异常，牙龈有无红肿。

保持良好的排便习惯，多饮水，多食蜂蜜、香蕉等，防大便干结致肛裂而造成肛周感染。每次便后清洗肛周和会阴部，尤其是有痔疮者需用0.02%的高锰酸钾溶液坐浴20min。

改善病人营养状况，给予高蛋白、高糖、富含维生素易消化的营养饮食，提高病人抗感染能力。

发现感染症状时，要及时送血、痰、尿标本化验。

【重点评价】

有无发热。

有无明显感染症状发生。

四、自我形象紊乱

【相关因素】

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长期大剂量使用糖皮质激素致身体外型出现库欣氏症侯群。

【主要表现】

出现满月脸、水牛背等外型改变；皮肤色素沉着，肥胖，面部出现痤疮。

【护理目标】

能正确认识现存的身体外表改变。

【护理措施】

承认病人对已存在的身体外表改变的心理反应是正常的。

鼓励病人适当进行社会活动、人际交往。

对目前改变的感受给予正确引导。

告诉病人为了治疗，外表改变只是暂时的，同时相对也是次要的。

【重点评价】

对身体外表改变所表现出的态度。

五、知识缺乏

【相关因素】

病人对疾病治疗、护理不了解。

缺乏信息。

缺乏指导。

【主要表现】

病人四处打听，胡乱求医，私自停药，不坚持长期用药治疗，

拒绝脾切除。

【护理目标】

描述血小板的正常值及功能 。

向病人描述此病的病因与免疫因素、脾脏破坏、毛细血管脆性增高、血小板功能异常有关。 指导病人采用一般疗法，防止各种创伤，避免应用可能引起血小板减少的药物，急性发作时卧床休息。

解释主要治疗方法：

糖皮质激素治疗。

脾切除。

免疫抑制剂。

输血和输血小板。

解释在使用糖皮质激素治疗时的注意事项及副作用，如要遵医嘱改变药物剂量或停药，不能自作主张，并可出现高血压、糖尿病、消化道溃疡及出血、感染、水电解质紊乱和库欣氏症候群等，以取得病人合作。

与病人共同讨论治疗计划，使病人对治疗全过程有所了解以便坚持治疗。

【重点评价】

是否掌握此病的病因及一般疗法。

对疾病的护理计划了解程度。

血友病病人标准护理计划

血友病是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病，包括血友病甲、血友病乙。两者均通过性染色体隐性遗传，男性发病，女性传递，女性传递者一般无出血表现。主要表现为出血，以软组织、肌肉、负重关出血为特征。临床上依据因子活性将血友病分为重型、中型、

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轻型及亚临床型。出血部位以四肢最易多见。可出现深部组织水肿。对血友病的治疗原则是补充所缺乏的凝血因子、预防出血和局部处理（止血）第三个方面。常见的护理问题有：①潜在并发症--出血；②疼痛；③躯体移动受限；④清理呼吸道无效；⑤恐惧。

潜在并发症--出血

【相关因素】

血液循环中缺乏凝血因子，如Ⅶ因子、Ⅷ因子、Ⅸ因子和Ⅺ因子。

外伤诱发。

【主要表现】

若并发出血，则表现为：

皮肤、粘膜出血：常见鼻、口腔、牙龈、舌和唇损伤后出血。

肌肉出血：以小腿肌、大腿肌、臀肌、前臂肌、腰大肌等处多见。

关节出血：各关节均可发生出血，最多见为膝、踝、肘，其次髋、腕、肩部关节。

内脏出血及其他：胃肠道、泌尿道、神经系统出血。还可以有骨膜下及骨内出血、脐部出血。

【护理目标】

组织损害情况有改善。

病人受伤出血的危险性降低。

【护理措施】

尽量避免做手术，必段做时，术前要做好充分准备，输注缺乏的凝血因子Ⅷ因子等，术后在伤口上用无菌纱布覆盖，如有活动性出血，可在出血部位加压，严密观察敷料，了解出血程度，直至伤口愈合。

一切药物均应口服，避免肌内注射。向病人介绍一般防治措施以在紧急出血情况下可作急救处理。

若关节腔出血，可抬高患肢，减少活动，给予冰袋冷敷止血，对反复出血者应注意功能位置，出血停止后，肿痛消失，可适当活动，防止畸形。

按常规输注血制品、Ⅷ因子，并作记录。严格无菌操作，认真核对所输注的血制品。 输注冻干的血制品时，应严格掌握解冻后立即输入的原则。

严密观察生命体征，尤其是血压的变化，有紫癜者要观察紫癜出现的时间、部位、数量和形态的变化，有无局部肢体肿胀。

告诫病人及家属在生活中应尽量避免外伤，有出血倾向时要限制活动。

出血常诱因为轻度外伤、拔牙、扁桃体摘除、局部注射等，故预防损伤是防止出血的主要措施之一。

若并发出血，在进行全身疗法的同时，积极采取局部措施。如对创面及鼻、口腔出血，可选用外科缝合、压迫止血、局部冷敷。可用新鲜血浆贴敷，亦可用凝血酶、纤维蛋白原、纤维蛋白局部贴敷等。

教育病人禁服抑制血小板功能的药物（如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E等）、对胃肠道有刺激的药物（如解热镇痛药、某些抗生素、消炎药）以及引起血管扩张的药物等。

【重点评价】

全身有无出血及出血部位。

有无血肿形成及血肿的出血部位、血肿范围。

病人带血敷料范围、程度以估计出血量。

有无头痛、颅内出血。

二、疼痛

【相关因素】

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关节腔出血形成血肿，关节出血致急性关节炎。

肌肉创伤性损伤。

【主要表现】

表现惊恐、愁眉苦脸，呻吟叹气。

活动受限，强迫体位。

【护理目标】

疼痛减轻。

表现出放松和舒适感。

会应用减轻疼痛的技术。

【护理措施】

表示关心、体贴、同情病人，疼痛时报告医生给予相止痛药或其他止痛措施。

卧床休息，减少活动，以防出血部位增大、血肿扩大，并冷敷血肿部位。

指导病人使用非药物止痛的方法：

放松疗法，如肌肉放松、放慢呼吸节律、深呼吸、咳嗽时按压伤口局部、变换体位等。 分散注意力。

遵医嘱使用止痛药物并观察止痛效果。

【重点评价】

评价病人疼痛的部位和特征。

评价病人损伤肢体的活动能力。

三、躯体移动受限

关节腔反复出血致积血。

骨膜炎。

【主要表现】

关节反复出血致关节僵硬、畸形，骨质疏松、关节活动受限、部分肌肉萎缩。

【护理目标】

保持最佳的躯体活动，能维持日常生活。

【护理措施】

关节出血应完全休息，病人应卧床，患肢放于舒适的位置，对反复出血者应注意功能位置。 卧床期间协助病人洗漱口、进食、大小便及个人卫生。

注意皮肤护理，防止皮肤受损，预防并发症发生。

当病情稳定后，提供适当的锻炼，且在能耐受的范围内循序渐进进行锻炼，需要时给予协助活动器械。

【重点评价】

病人目前受限的程度。

关节挛缩、受限的程度及骨骼的变化。

四、清理呼吸道无效

【相关因素】

在气道、鼻咽部和食管等部位或周围出血。

由于组织肿胀而阻塞呼吸道。

【主要表现】

口腔、鼻腔、咽、喉部有活动性出血。

分泌物过多致呼吸异常，严重可有紫绀、面色苍白、烦躁不安，甚至并发窒息。

【护理目标】

1、保持呼吸道通畅。

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2、能够有效地咳出分泌物。

【护理措施】

鼻前庭出血，可用肾上腺素棉球、明胶海绵压迫止血；后鼻孔出血，可用凡士林纱条或气囊压迫止血，同时做好填塞纱条后的护理，予0.1%链霉素滴鼻液滴鼻，一般24-48h方可取出。 咽喉部损伤出血，就保持呼吸道通畅，可用吸引器将血吸出，必要时做气管插管或切开，并备好所需物品。

咽喉部损伤出血时，病人应采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，防误吸。

鼓励病人咳嗽。

遵医嘱给予止血药物或凝血因子。

【重点评价】

血块是否阻塞呼吸道。

有无呼吸困难的表现。

五、恐惧

【相关因素】

潜在外伤致出血。

恐怕传染获得性名疫综合征。

惧怕死亡。

【主要表现】

病人有惊恐，忧虑感，提头号增多，肌肉紧张度增高，容易疲乏，逃避，出汗呼吸加快，面色苍白。

【护理目标】

能够确认恐惧的来源。

主诉心理和生理上舒适感增加。

【护理措施】

关心、安慰、同情病者，与其建立良好的护患关系。

允许病人表达自己的感受，并表示理解，对其正确评估意见予以支持。

与病人讨讼现存的恐惧及其来源，潜在的诱发因素、预防措施，进行心理咨询。 当病人做出可以减轻或消除恐惧感行为时，给予积极的鼓励。

与病人家属共同制定护理计划，以便给病人提供连续性护理。

提供有关血友病医疗信息。

【重点评价】

恐惧程度有无改善。

弥散性血管内凝血病人标准护理计划

弥散性血管内凝血（简称DIC）是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先了现短暂的高凝状态，血小板聚集，纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态关发继发性纤溶亢进。诱发DIC的病因以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤、严重创伤及病理产科。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。治疗原则即消除病因，治疗原发病，抗凝治疗及抗纤溶治疗。DIC病人常见护理问题有：①潜在并发症--出血；②组织灌注量改变：微循环障碍；③气体交换受损；④知识缺乏；⑤自理缺陷。

潜在并发症--出血

【相关因素】

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由于凝血因子被消耗、血小板减少及继发性纤溶亢进。

肝素的副作用。

【主要表现】

突然广泛自发的皮肤、粘膜出血。

伤口及注射部位出见渗血及大片瘀斑。

咯血、呕血、便血、血尿等内脑出血症状。

头痛、喷射性呕吐，意识障碍等颅内出血症状。

【护理目标】

不发生减少出血。

【护理措施】

制定预防出血的措施：

当进行静脉穿刺或注射时，尽可能地选用小号针头。

如需长期静脉给药，可采用留置静脉套管建立静脉通路，避免反复穿刺所引起的机械性损伤。 拔针时，延长注射部位的按压时间3-5min，如果按压5min后出血仍不止，可用沙袋加压或冰袋加压冷敷该部位，并报告医生。

尽量避免肌内注射和反复静脉穿刺取血，血标本可在留置静脉套管上的三通管处抽取。 观察记发陈旧性穿刺部位（如腰穿或静脉穿刺注射部位）的情况。

测血压时，袖带充气不要太足，进行各种护理操作时，动作要轻柔。

提供软而无刺激性的食物，避免过热、过硬或化学剌激性的食物。

清洁口腔时，尽量使用软毛牙刷及非酒精类漱口液（如生理盐水、朵贝氏液）。

指导病人避免各种可引起出血的活动，如用力擤鼻涕、使用剃刀、用牙签剔牙、挖鼻孔、屏气及剪指甲。

保持大便通畅，指导病人多饮水，多食香蕉、蜂蜜。必要时，遵医嘱给予粪便软化剂，避免灌肠及应用栓剂，防损伤粘膜出血。

如果病人神志不清或烦躁不安时，应专人守护，加床栏，束缚处垫软垫，以防坠床及碰伤后出现血肿。

监测血红蛋白、血细胸比容、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间及血小板计数，做大小便、痰液潜血试验，记录并报告阳性结果。

监测并及时报告出血的症状和体征。

遵医嘱输新鲜血或血浆并加入肝素治疗，在使用肝素期间，遵医嘱随时监测凝血酶原时间及DIC全套检查。

【重点评价】

皮肤表现有无出血症状，如出血点、瘀斑、血肿、穿刺部位及伤口渗血情况。

有无消化道、泌尿道及呼吸系统出血症状。

监测生命体征平稳情况。

二、组织灌注量改变：微循环障碍

【相关因素】

毛细血管和小动脉内血栓形成。

有效循环血量锐减。

【主要表现】

低血压、休克。

皮肤、粘膜苍白或紫绀，肢体发凉、麻木、少尿、无尿，呼吸循环衰竭。

【护理目标】

病人的外周循环达到最佳状态。

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各器官功能维持在正常范围，并发症减到最低限度或不出现并发症。

【护理措施】

监测和记录血压、心率、脉压、脉率、皮肤的颜色、温度、末梢的感觉。

注意维持有效静脉输液，遵医嘱给予药物治疗，如抗凝剂、升压药物及补充胶体溶液等。同时观察用药后的反应，治疗效果及副作用。

准确记录24h出入水量，尤其是注意尿量的变化。

保持病室安静，限制控视，尽量将护理措施集中实施，给病人安排合理、舒适的体位，保证病人充分休息。

观察病人精神状态及末梢循环的情况，促进静脉回流，预防水肿形成。

【重点评价】

病人皮肤的颜色、温度、运动及末梢的感觉。

监测神志、血压、脉搏、脉压、心率。

三、气体交换受损

【相关因素】

由于溶血、出血及血液凝固，血红蛋白含量降低。

全身和系统中微血栓形成，微循环障碍。

【主要表现】

呼吸急促，三凹征。

烦躁、焦虑、意识模糊。

【护理目标】

呼吸困难的程度减轻。

动脉血氧分压、二氧化碳分压及pH值改善，并能维持在正常水平。

神志清楚或神志不发生进一步改变。

【护理措施】

病人居住环境保持适宜的温度和湿度，空气洁净、清新。房间每日通风2次，每次15-30min。 帮助病人选择最佳的体位，如半坐卧位或坐位，保证充足的肺通气。

注意维持呼吸道通畅，给病人拍背和更换体位，以促进分泌物排出。必要时给予雾化吸入和吸痰，吸痰时动作轻柔。

给予持续低流量吸氧，保证氧气管道通畅，观察缺氧症状有无改善。

出现呼吸窘迫的时候，要安慰病人，稳定情绪。

食用易消化和不易发酵的食品，少食乳制品及豆制品，预防便秘及肠积气。

如出现体温升高时，应控制体温，减少氧的消耗。

定期监测血氧及二氧化碳分压水平。

【重点评价】

呼吸的速订、节律、深浅度，呼吸音的情况。

呼吸困难的体征（呼吸气促、三凹征）有无改善。

定向力和行为的变化。

血氧及二氧化碳分压的情况。

四、知识缺乏

【相关因素】

缺乏信息来源。

文化程度低。

【主要表现】

对疾病知识不了解，对治疗方案不理解。

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不配合护理、治疗。

精神紧张、焦虑不安、喋喋不休。

【护理目标】

病人及家属能够描述弥散血管内凝血的原因、症状、体征及治疗知识。

能够描述预防出血的知识。

【护理措施】

护士应具有丰富的知识，能热情、耐心、亲切地解答病人的各种提问。

向病人及家属介绍弥散性血管内凝血的原因，常状、体征，解释治疗的基本原理，使其了解护理计划的内容。

告诉病人预防出血的知识，尽量避免碰伤，如果伤口或注射部位出血，或出现其他出血症大辩论，要立即报告。

告诉病人及家属凝血因子、血小板的功能，解释肝素治疗及输血治疗的目的，常见的不良反应及预防措施。

向病人解释氧气吸入的重要性，若出现吸氧导管或鼻塞堵塞、脱落，应及时通知医务人员。 注意每一次讲授的内容应适量、简单、明确、易于理解。

【重点评价】

对弥散性血管内凝血方面知识掌握或理解的程度。

能否正确理解并配合治疗及护理。

五、自理缺陷

【相关因素】

贫血、血红蛋白含量降低。

心输血量减少。

氧供需失衡。

强制性活动受限。

【主要表现】

活动时心悸、气促。

虚弱、疲乏。

【护理目标】

病人能维持躯体活动的最佳水平，在正常范围内，能参与自我护理。

在强制性活动受限期间，病人日常生活照顾得到满足。

【护理措施】

在病情不允许活动时，应鼓励病人充分卧床休息。

协助病人日常生活，如饮食、起居、洗漱、大小便，解除其生活上的顾虑及减少能量消耗。 把病人的日常用品放在易于拿到的位置，传呼开并置于病人手上，需要帮助时随时按钮呼救，并立即提供帮助。

限制探视人数，使周围环境噪音减到最小限度，便于病人休息。

在病人活动时多陪伴、多关心病人，不使病人感到孤独与恐惧。

如病情允许活动时，指导病人逐渐增加活动量。

鼓励病人进食高蛋白、高热量饮食，加强支持疗法，促进体力恢复。

【重点评价】

病人活动后有无虚弱、乏力，心率、呼吸加快的情况。

是否提高自我护理能力。

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输血与血制品的治疗病人标准护理计划

输血可以补充血容量，改善循环动力，增加携氧能力与血浆蛋白，增强免疫力和凝血功能，故输血在临床上应用甚广。随着血液成分分离技术的发展，目前提倡成分输血，包括用不同方法分离出的红细胞、粒细胞、血小板及血浆中不同成分的输入，使治疗针对性增强，副作用减少和节约血源。但输血反应仍时有发生，主要表现主发热反应、变态反应、溶血反应及大量快速输血引起的循环负荷过重等。常见的护理问题有：①知识缺乏；②有感染的危险；③有损伤的危险。

知识缺乏

【相关因素】

信息误导。

缺乏指导。

【主要表现】

对输血过程不了解，害怕输血，认为输血危险。

对输血的目的、意义不了解，认为输血即提示病情非常严重而精神紧张。

对治疗措施不理解、不配合。

【护理目标】

输血前，病人/家属能了解输血的必要性及配血过程。

输血时，病人情绪稳定，能配合治疗与护理。

【护理措施】

向病人/家属解释血液制品已做肝病毒、巨细胞病毒、梅毒、艾滋病毒的检测，输入的血液制品是安全的。

解释供血者献血前做过血常规检查，如血细胞数目是正常的才允许献血，所以血液制品的质量是可靠的。

解释为何要输相应的血液制品，并耐心解答病人提出的问题，以消除病人疑虑。 解释输血过程中需要监测生命体征。

告诉病人输血过程中可能出现的不良反应，如有不适，立即报告医务人员。 准备有关健康教育手册，让病人了解输血方面的知识。

【重点评价】

病人输血知识的了解程度。

对输血凝虑的减轻程度。

输血时心理反应。

二、有感染的危险

【相关因素】

采集血液时，血液被污染。

输血过程中，无菌操作不严格。

供血者身体不健康。

【主要表现】

若发生感染，可出现下列表现：

突发的畏寒或寒战、发热、头痛、面色潮红。

感染相应病毒所表现的症大辩论和体征。

【护理目标】

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输血时及输血后病人不发生感染。

【护理措施】

采集血制品的用具专人负责，专人保管，一套用具只能供一个供血者使用，避免医院感染。 采集血制品及输血过程中，严格执行无菌技术操作原则。

供血者每次采血前必须做血常规、肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒、巨细胞病毒等健康状况检查。 血液不输时，立即放入4℃冰箱内保存，防血液制品变质。

尽量避免利用中心静脉插管输血，如必须利用插管输血时，应注意输血后将插管中的血液用生理盐水冲洗干净，避免插管感染。

监测体温的变化。

【重点评价】

有无感染的征象：如畏寒、发热等。

有无感染相应病毒的症状与体征。

体温。

三、有损伤的危险

【相关因素】

热源反应。

变态反应。

溶血反应。

前负荷增加。

【主要表现】

若发生损伤，可出现下列表现：

畏寒、寒战、高热。

皮肤瘙痒，可见斑丘疹、呼吸困难（因喉头水肿所致），甚至休克。

腰背剧痛、黄疸、酱油色小便等。

呼吸急促、发绀，吐粉红色泡沫痰等。

【护理目标】

在输血时及输血后，病人不发生输血反应。

病人减少了输血反应的危险，表现在及早报告输血反应的症状。

【护理措施】

血制品从血库取回时，严格三查七对，输入前必须有2人核对。

遵医嘱于输血前给予抗组胺药。

输血前，向病人/家属讲述输血过程中可能现现的反应，如有不适，立即报告。

输血前及输入全部血液制品后，将适量的生理盐水输入静脉通道，以冲洗静脉通道。

输入后15min内，速度应缓慢，以每分钟15-20滴为宜，观察病人有无输血反应，如无反应，滴速增至每分钟40-60滴。

在输入血液及血液制品的过程中要认真监测病人反应，若发生输血反应，应立即减慢输血速度或停止输血，保留静脉通道，并通知医生。

若出现溶血反应，则：①立即停止输血；②准备抗休克治治疗；③监测尿量、尿色，留取血尿标本；④血制品送回血库，重做交叉配血。

若发生热源反应，则：①遵医嘱给予抗组胺药；②控制体温，给予物理降温或药物降温；③监测体温、脉搏、呼吸、血压；④留取血标本与所输的血送感染科作热源检测。

若发生变态反应，则：①遵医嘱给予抗组胺药；②嘱病人勿抓搔皮肤；③喉头水肿严重时协助医生行气管插管；④抗休克治疗。

如发生急性肺水肿时，则：①让病人取半坐卧位，双下肢下垂；②吸氧，湿化瓶内加酒精，

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以降低肺泡泡沫的表面张力；③遵医嘱给予利尿剂利尿，并监测尿量；④安慰病人，稳定情绪，必要时给予镇静剂；⑤监测血压、脉搏、呼吸。

【重点评价】

有无输血反应的症状与体征。

癌症化疗病人标准护理计划

化疗即化学药物治疗，是癌症病人比较常用的一种治疗方法。抗恶性肿瘤药物（化学药物）虽有较强的抗癌作用，但对癌细胞和正常细胞还缺乏选择性，即在杀灭癌细胞的同时，往往对正常细胞，特别是对增殖旺盛的细胞、骨髓、胃肠粘膜、皮肤、生殖细胞等都表现出明显的抑制作用。常见护理问题有：①知识缺乏；②营养失调：低于机体需要量；③自我形象紊乱；④有感染的危险；⑤有损伤的危险；⑥潜在的并发症--出血：⑦口腔粘膜改变。 知识缺乏

【相关因素】

病人对治疗方案与步骤不了解。

以化疗药物的毒副作用不了解。

对化疗期间的护理重点不了解。

对出院后的护理不了解。

【主要表现】

对治疗方案有疑虑，不配合。

当出现药物毒副作用时紧张、恐惧。

只相八只间偏方，乱投医。

未遵护理计划而并发感染、出血及局部组织的损伤。

【护理目标】

病人能够描述抗肿瘤药物治疗（化疗）的原理、注意事项、药物的副作用及其预防措施。 能够描述化疗前/期间/后的护理要点。

【护理措施】

向病人介绍治疗方案，时间的安排，治疗前、治疗期间及治疗后所需做的检查项目。 告诉病人化疗可能会出现短期/长期的毒副作用，以及出现毒副作用后的应对方法。

告诉病人预防/减轻毒副作用的方法，如化疗前给予止吐药防呕吐、冰敷头部防脱发、加强口腔护理防口腔粘膜改变等。

向病人解释化疗药静给药外漏时，会出现皮肤肿胀、疼痛，甚至溃疡及坏死，让病人知道这些问题的严重性，以便及时报告医务人员。

向病人介绍化疗的护理要点，如怎样预防感染、怎样预防出血、怎样预防高尿酸血症等。 与病人一起制订出院计划：①告诉病人日常活动的范围与程序；②管道的护理；③复诊的时间及需要就医的症状和体征；④预防感染的措施；⑤饮食与服药的知识等。

【重点评价】

病人化疗方面知识水平的掌握情况。包括化疗的原理、治疗的目标、发生副作用的原理及预防措施、给予化疗的方法。

对护理要点的了解程度及配合与执行情况。

二、营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

化疗的副作用：恶心、呕吐、纳差、口腔粘膜改变、腹泻。

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疾病的影响：颅内出血、电解质失衡、肿瘤阻塞胃肠道等。

心理的影响：情绪紧张、焦虑、抑制。

【主要表现】

体重下降，消瘦。

出入量不平衡，皮肤弹性差。

【护理目标】

病人维持最佳的营养状况：①体重增加或下降很少；②摄入足够的能量，出入量平衡；③皮肤弹性好。

【护理措施】

提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。

预防性使用止吐药，观察药物疗效。

告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。

为增进食欲，减轻厌食，必要时可将食物味道加重或将食物放凉后再食用。

加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。

进食蛋、肉类等，以增加蛋白质的摄入。

进餐时，让病人采取半卧位或坐位，以利吞咽。

病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。

遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。

10、每周监测体重。

【重点评价】

病人的体重及每日热量的摄入量。

精神状况，皮肤的弹性，皮下脂肪的厚度。

三、自我形象紊乱

【相关因素】

毛发缺失。

指甲和静脉颜色改变，如灰指甲、条索状暗红色静脉。

指甲缺失或被破坏。

皮肤颜色、质地的改变。

消耗性消瘦。

【主要表现】

害怕与人交往，缺乏自信心。

对自我形象不满意。

【护理目标】

病人对药物的副作用有所了解。

对自我形象改变有正确的评价。

愿意参加社交活动。

【护理措施】

向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常的。

鼓励病人说出自己的感受，并给予正面的引导。

化疗前，告诉病人一些关于毛发改变及其预防措施，皮肤护理和着装方面的知识，让病人能正确认识这些问题。

告诉病人此疾病本身及化疗后，机体消耗均较大，故应注意营养，食欲差时可少量多餐，以预防消瘦的发生。

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解释化疗时，身体的某些变化是暂时的，以后会慢慢恢复。

告诉病人可戴假发以掩饰头缺失。

鼓励病人参加社交活动。

指导家属多给予病人情感支持。

【重点评价】

病人对自我形象改变的语言和非语言性表示。

病人的精神面貌。

四、有感染的危险

【相关因素】

治疗的影响：化疗药物致骨髓抑制、白细胸减少。

疾病的影响：肿瘤细胞对骨髓的浸润。

免疫缺陷。

【主要表现】

若感染发生，可出现下列表现：

全身中毒症状：高热、寒战、心动过速。

呼吸系统感染：咳嗽、咳痰、发热等。

胃肠道感染：腹泻、恶心、呕吐。

疼痛：肛周疼痛、口腔溃疡、咽喉疼痛。

【护理目标】

病人无感染症状。

减少了感染的危险。指征：无发热，全血细胞计数正常。

能描述预防感染的措施。

【护理措施】

从化疗开始至骨髓抑制未完全恢复之前（化疗后2周），做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作。接触病人前应认真洗手。

保持室内空气清新，每日开窗通风2次，每次20-30min。

病人居住的房间视病情给予每日或隔日进行空气消毒。如0.5%过氧乙酸喷雾或电子灭菌灯照射。

加强口腔、皮肤、肛周护理。每日给予口腔护理3次，并于饭后、睡前、醒后给予生理盐水或朵贝氏液漱口；保持皮肤清洁干燥，经常洗澡或擦浴，及时更换汗湿的衣裤；保持大便通畅，每次便后给予热水清洗肛周或予1：5000高锰酸钾溶液坐浴15min。

化疗期间及白细胞低值时，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。

指导病人多饮水，每日2000-3000ml ,以加速代谢产物的排泄，同时可预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。

限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，避免医院感染。

观察、记录、报告任何感染的症状和体征。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、皮肤损伤等。

【重点评价】

病人有无感染的症状与体征。

对预防感染措施的掌握程度。

五、潜在的并发症--出血

【相关因素】

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治疗的影响：

由于化疗后，继发性的血小板减少症。

化疗后粘膜发生改变，脆性增加。

抗凝剂的使用。

疾病的影响：

恶性肿瘤细胞的浸润。

骨髓本身的疾病。

肝、肾功能异常。

DIC、感染、败血症。

【主要表现】

皮下出血点，瘀斑、血肿、鼻出血及牙龈出血。

呕血、便血、血尿。

头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血症状。

【护理目标】

无出血发生或减少了出血的危险：即无出血、潜血、血不板、凝血因子、纤维蛋白在正常范围内。

【护理措施】

注意休息，勿进行剧烈活动，血不板低于20×109/L时，应绝对卧床休息，同时根据血小板减少的严重程度，予以相应的生活护理。

告诉病人血小板的正常值与功能，血小板与出凝血之间的关系，化疗对骨髓的影响。

采取预防出血的措施。见弥散性血管内凝血病人标准护理计划中潜在并发症--出血的预防措施。

告诉病人实施预防出血措施的重要性，并嘱病人台怀疑或发生出血的疾状和体征时，立即报告医务人员。

观察病人有无出血的症状及体征，如皮肤有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、便血、血尿等症状，有无头痛、喷射性呕吐、颈项强直等颅内出血症大辩论。若出现上述症状，予以相应处理，并立即报告医生。

监测血小板的计数，必要时遵医嘱输入血小板或新鲜冰冻血浆。

【重点评价】

有无出血的症状、体征。

生命体征的变化。

有损伤的危险

【相关因素】

化化疗药从血管中漏出或渗出。

化疗药物直接注射到组织中。

化疗药物对血管的刺激。

【主要表现】

注射部位红、肿、热、痛、溃疡甚至坏死。

损伤愈合后，局部组织变硬，皮肤呈紫红色。

【护理目标】

病人注射部位皮肤完整，不出现药物外渗后的并发症。

【护理措施】

注射化疗药时，选择好合适的静脉，不要在肘窝、手腕处静脉给药。因这些部位不易固定，针头易脱出或刺破血管壁致药物漏出，损伤局部肌腱、神经等组织。

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在静脉给化疗药物前，先建立静脉通道，确保针头在血管内，再注射化疗药物。 准备好用于处理化疗药物外渗的药物，如解毒Ⅱ号、烧伤湿润膏、硫代硫酸钠等。

做好解释工作，尤其对初次用药的病人，说明注射时或注射后在注射部位出现疼痛或其他异常感觉时，要立即报告，不可勉强忍受。

当药物不慎溢出时，应：①立即停止输注，保留针头，再针对化疗药物神类，注入相应解毒剂再拔针；②皮下注入解毒剂。③局部涂解毒Ⅱ号或氢化考的松，冰敷24h；④通知医生，安慰病人，做好记录。

若化疗时间长，采用留置静脉套管中心静脉插管，避免反复穿刺引起机械性损伤，同时大血管中物稀释快，对血管壁的刺激性减少，保护血管。

【重点评价】

局部组织血运情况，静脉通道是否通畅，有否外渗症状。

注射部位皮肤及皮下组织的颜色、质地、是否完整等情况。

口腔粘膜改变

【相关因素】

化疗化物的影响。

缺乏口腔护理知识。

化疗致免疫力低下、口腔感染。

【主要表现】

口腔粘膜充血、肿胀、溃疡、糜烂，有时可见白膜。

【护理目标】

病人能保持口腔粘膜的完整性。

能自述口腔护理的方法与重要性。

【护理措施】

指导病人不食辛辣、粗糙、带刺的食物，勿用牙签剔牙。

指导患者于餐后、睡前、醒后予生理盐水或其他漱口液漱口。

生活不能自理的病人，加强口腔护理，每日3次。

对有口腔感染的病人，应给予抗生素漱口液漱口或予口康漱口液漱口，每日至少7次以上，溃疡局部涂金霉素或素高捷疗口腔膏。如疑有霉菌感染者，给予3%苏打水漱口，局部涂制霉菌素粉剂。

食用高蛋白、高维生素、微温饮食，促进组织愈合。

向病人讲解化疗药对口腔粘膜的影响及口腔护理的意义以及出现口腔粘膜改变后的危害，以取得病人的合作。

【重点评价】

口腔粘膜的颜色及是否完整。

口腔粘膜破损的程度。

骨髓/外周血干细胞移植病人标准护理计划

骨髓/外周血干细胞移植按其干细胞来源，分为同种异体骨髓/外周血干细胞移植和自体骨髓/外周血干细胞移植。前者需要组织相容性抗原（HLA）配型一致的供者。后者则指采集病人自身缓解期或造血功能未受累的骨髓/外周血干细胞，采集的骨髓/外周血干细胞进行适当的体外保存，在病人接受大剂量化疗和（或）放疗后，再移植给自身，以重建造血和免疫功能的方法。目前骨髓/外周血干细胞移植已成为恶性血液病、实体瘤等疾病根治性治疗方法之

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一。常见护理问题：①知识缺乏；②自理缺陷；③缺乏娱乐活动；④排便异常：腹泻；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥有感染的危险；⑦潜在并发症--出血；⑧口腔粘膜改变；⑨有皮肤完整性受损的危险。

知识缺乏

【相关因素】

对骨髓/外周血干细胞移植的程序与治疗方案不了解。

对骨髓/外周血干细胞移植可能发生的并发症不了解。

对移植前后的护理不了解。

对出院后的护理不了解。

【主要表现】

紧张、恐惧、入睡欠佳。

迷信。

对移植有顾虑，对严密防护措施不理解。

担心今后的生活质量。

【护理目标】

病人/家属能够描述骨髓/外周血干细胞移植的程序、治疗方案、可能发生的并发症与护理要点。

【护理措施】

告诉病人移植计划的时间安排情况。

向病人解释入无菌层流仓后第2天需进行中心静脉插管术。并讲解中心静脉插管的步骤、注意事项及其如何预防感染等知识。

讲解骨髓/外周血干细胞采集与储存的方法、采集前后的护理。

讲解大剂量化疗/放疗的知识：①预处理的方案；②可能出现副作用与毒副作用；③如何减轻毒副作用：如给予上吐药，做好口腔、皮肤、肛周护理，多饮水，快速输液及输入碳酸氢钠、碱化尿液，疼痛的控制，预防出血等。

讲解输入骨髓/外周血干细胞的程序、时间、可能出现不良反应及其预防措施。

向病人解释为何需住无菌层流室，讲解保护性隔离的必要性、注意事项和正确操作方法。 讲解口腔护理，皮肤护理，肛周护理，眼耳鼻及呼吸道护理的方法、重要性及注意事项。 告诉病人隔离期间饮食改变的问题：

在此期间，食物需累微波炉消毒后才可食用。

如病情允许食用水果时，也需经1：5000高锰酸钾溶液浸泡30min，冷开水冲洗后方可食用。 解释留取血、尿标本的目的是为了检查：①水、电解质平衡；②血糖、尿糖；③是否需输成分血；④是否存在感染；⑤心、肝、肾与骨髓功能。

10、解释做各种分泌物及体表细菌培养，是为了发现有无条件致病菌存在，便于有的放矢地进行治疗。

11、讲解空气消毒、物体表现消毒的必要性及做空气培养的意义。

制订出院计划，做好出院指导，包括：

注意休息，避免劳累。

保证充足有效的睡眠时间，促进体力恢复。

摄入营养丰富的平衡膳食及足够的水分。

药物的作用、副作用及服用剂量、方法与特别指导。

预防感染的措施。

了解血常规的正常值，识别感染的症状与体征。

复诊的时间，复诊的症状与体征。

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是否能继续工作或学习。

【重点评价】

病人/家属了解骨髓/外周血干细胞移植方面的知识水平。

能否配合治疗、护理。

能否了解出院后的护理。

二、自理缺陷

【相关因素】

大剂量化疗/放疗后的副作用。

营养失调、虚弱或活动后心慌。

疼痛或不适。

保护性隔离期间住层流室活动受限。

【主要表现】

虚弱、乏力、嗜睡、疼痛。

无菌层流室限制活动。

【护理目标】

病人能维持躯体活动的最佳水平，在正常范围内，能参与自我护理。

护理性隔离期间，病人日常生活照顾得到满足。

【护理措施】

照顾病人的饮食、起居、洗漱、大小便等，按时递送食品、洗漱水、大小便器，并随时倾倒、冲洗、消毒备用。将日常用物放在病人易拿到的地方。

将对讲机放在床头，需帮助时随时呼叫，并立即提供帮助。

鼓励病人参与自我护理的活动，如进食、洗漱等。

根据病情确定病人活动的范围、时间及活动量，并制订锻炼计划。

5鼓励病人进食高蛋白、高热量饮食。必要时给予肠道外高营养，加强支持疗法，以促进康复。

【重点评价】

1病人有无虚弱、乏力、嗜睡。

2活动时有无疼痛或不适。

3是否愿意参加自我护理。

三 缺乏娱乐活动

【相关因素】

1无菌层流室的空间小，娱乐工具少。

2骨髓移植时，造血功能恢复慢，居住无菌层流室过久。

【主要表现】

无聊、郁闷、睡眠时间长。

【护理目标】

1病人能找出感兴趣的活动方法。

2能接受现有的娱乐活动。

【护理措施】

1鼓励病人表达住无菌层流室的感受，并表示予以理解。

2与病人共同商讨，制订娱乐计划。

3鼓励病人参与现有的娱乐活动，如看电视、听音乐、看书籍杂志等。

4指导家属多关心、多探视病人、多与病人交谈。

【重点评价】

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1病人对现有娱乐活动是否感兴趣。

2情绪与精神状况。

四 排便异常：腹泻

【相关因素】

1大剂量化疗/放疗。

2感染。

3抗生素的应用。

4肠道移植物抗宿主病。

【主要表现】

1大便次数增多，不成形便。表现为稀便、水样便。

2肠鸣音活跃。

3腹痛、腹胀。

【护理目标】

1病人主诉大便次数减少。

2排便恢复正常形态。

3肛周皮肤完整。

【护理措施】

1留取大便标本做细菌培养加药敏试验。

2观察大便次数、形态、量并记录下来，所有水样便均作潜血试验。

3遵医嘱给予止泻、解疼及止痛药，观察药物疗效。

4注意出入水量及电解质的平衡，遵医嘱给予肠道外高营养。

5做好肛周护理。

每次便后给予1：2000洗必泰溶液清洗肛周或坐浴15min。

金霉素软膏或百多帮软膏涂抹肛周。

如出现肛周皮肤发红、疼痛时，可用紫外线治疗仪照射治疗或予生理盐水100ml，庆大霉素48万u，利多卡因200mg局部湿敷。

【重点评价】

1排便的形态：大便的次数、性质和量。

2肠鸣音是否亢进。有无腹痛、腹胀。

3肛周皮肤是否完整。

五 营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

1与化疗/放疗的副作用有关。

2肠道移植抗宿主病所致的腹部绞痛、腹泻和营养不良。

3继发性感染、发热导致基础代谢率增加。

【主要表现】

1精神差、皮肤弹性差、皮下脂肪减少。

2体重减轻。

3血清、白蛋白水平降低。

4电解质紊乱。

【护理目标】

1病人体重维持稳定。

2维持正常排泄形态，表现为大便次数、形态、量正常，无腹部痉挛、疼痛。

【护理措施】

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1预处理前，预防性使用止吐药，预处理期间及预处理后，遵医嘱托按时给予止吐药，观察疗效与副作用。

2食用易消化、高蛋白、高热量、低脂肪的食物，避免食用油腻、不易消化的食物，并注意少量多餐。

3提供病人喜欢吃的食物，但避免辛辣、口味重的食品。

4指导病人预防恶心、呕吐的方法。如深呼吸、分散注意力、保持心情愉快等。

5进餐前后，后做好口腔卫生，保持口腔清洁、湿润；进餐时使病人体位舒适，提供充足的进餐时间及安静整洁的进餐环境，以利病人进食。

6若因移植物抗宿主病所致腹部痉挛、疼痛、腹泻，可提供宿主病病人食用的饮食。 7遵医嘱给予肠道外高营养，如静脉滴注3%复方氨基酸、20%脂肪乳剂。

8认真记录病人每日的摄入量，出水量。

9监测血清电解质、白蛋白的水平。

【重点评价】

1病人体重变化。

2摄入量是否充足，出入水量是否平衡。

3精神状态、皮肤弹性、皮下脂肪厚度。

4电解质、血清铁、白蛋白、总蛋白的含量。

六 有感的危险

【相关因素】

1大剂量放疗/化疗致免疫缺陷。

2骨髓抑制。

3中心静脉插管。

4骨髓移植衰竭。

5使用大量激素治疗后。

【主要表现】

若发生感染，可出现下列表现：

1见"第六章中癌症化疗病人标准护理计划：四、有感染的危险"的主要表现。

2中心静脉插管处皮肤红、肿、热、痛，甚至溃疡。

3血培养阳性。

【护理目标】

1病人未发生感染。

2减少感染的危险。

【护理措施】

1病人住无菌层流室进行保护性隔离，进入仓内用物均需严格消毒后方可递入。

2工作人员的接触病人之前应认真洗手、泡手，穿无菌隔离衣及戴好帽子、口罩。

3给病人进行治疗及护理时，要严格执行无菌技术操作原则，注意先做无菌技术高的护理，如中心静脉插管、伤口的换药。

4向病人说明维持中心静脉插管的重要性，切忌用手触摸伤口表面。

5加强体表消毒，每日予以1：2000洗必泰进行擦浴1次，坐浴2次。

6擦洗各个部位的毛巾应分开使用，以避免医院感染。

7认真按时做好口腔护理，每日4次。指导病人正确漱口，每日至少7次以上。

8做好眼、耳、鼻护理，每日给予抗生素滴眼、滴鼻、擦试外耳道4次；加强呼吸道消毒，每日雾化吸入抗菌、抗病毒药物3次。

9加强环境保护，墙壁、天花板、物体表面消毒每日1次，空气消毒每日2次；工作人员按

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隔离程序进入层流室。

10提供无菌饮仞，严禁吃腐烂变质食物。

11告诉病人白细胞的正常值，白细胞/中性粒细胞的功能，以及两者与感染的关系。 12教给病人/家属出院后预防感染的措施：

保持居室空气清新。

注意冷暖，防止感冒。

避免接触患病的人。

避免接角家畜。

勿去公共场所及人群集中处，避免感染。

【重点评价】

1体温、脉搏、呼吸是否在正常范围。

2有无呼吸系统、胃肠道、泌尿道感染的症状与体征。

3有无皮肤、口腔、肛周感染的症状与体征。

七、潜在并发症--出血

【相关因素】

1化疗/放疗而致的继发性骨髓抑制。

2血小板减少。

3弥散性血管内凝血。

4骨髓移植衰竭。

5应用大剂量环磷酰胺引起出血性膀胱炎。

6应激性溃疡。

【主要表现】

1皮肤、粘膜有出血点、瘀斑。

2呕吐物有隐血，并有便血、血尿、咯血。

3头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。

4鼻出血，牙龈出血。

【护理目标】

病人减少了出血的危险，血小板计数正常，无出血症状。

【护理措施】

1实施预防血措施：

避免剧烈活动，防碰伤、摔伤。当血小板<20×109/L时，要卧床休息，限制活动。 各种穿刺完毕后，延长该局部按压时间至不出血为止。

提供软性食物，避免硬性或带刺的食物，防机械性损伤出血。

按时漱口、滴鼻，保持口腔、鼻腔的清洁、湿润，勿抠鼻痂，使用软毛牙刷刷牙。 剪指甲，以防搔痒抓破皮肤。

2使用环磷酰胺后，为预防出血性膀胱炎，则应：

观察记录尿色、尿量的变化。

嘱病人大量饮水，静脉快速输注液体以水化尿液。使用环磷酰胺后6h内，督促病人每小时排尿1次。

保持尿量每日3500-5000ml。

遵医嘱正确给予美期钠保护泌尿上皮，碳酸氢钠碱化尿液，并观察药物效应。

3观察有无出血症状，如皮肤有瘀斑、出血点，有鼻出血、牙龈出血、呕吐物中有隐血、血便、血尿、剧烈头痛、视物模糊、喷射性呕吐等症状时，及时报告医生。

4若病人出现出血症状，应及时处理：

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少量鼻腔出血可用明胶海绵或肾上腺素棉球或醮有食醋棉球填塞鼻腔压迫止血；如出血量大，可用气囊导管（自制的）压迫止血。

牙龈出血可用肾上腺素冷盐水含漱或凝血酶原棉球或纱布压迫止血。

消化道、泌尿系出血应观察并记录呕吐物、大便、尿的颜色、量、性质及出血时间；定时测血压、脉搏、呼吸；嘱病人卧床休息，并稳定病人情绪；消化道出血应禁食，血尿者指导患者多饮水。

眼底出血应限制活动；阴道出血时，注意会阴部卫生，给予洁尔阴或1：2000洗必泰擦洗会阴部，观察流血的量、性质，遵医医嘱给病人服用雌激素至不出血为止。

如出现颅内出血症状时，应立即平卧、吸氧，保持呼吸道通畅，头部置冰帽，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或使用地塞米松及速尿，同时密切监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，准备好抢救用物，如吸痰器、气管插管包等。

【重点评价】

1病人有无出血症状和体征。

2血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。

口腔粘膜改变

【相关因素】

1化疗/放疗。

2移植物抗缩主病。

3病毒感染。

4缺乏口腔护理知识及不了解口腔护理的重要性。

【主要表现】

1口腔膜充血、水肿、红斑及溃疡。

2口腔膜呈白色，可见白膜。

【护理目标】

1保持口腔粘膜的完整性。

2能自述漱口及口腔护理的方法与重要性。

【护理措施】

1保证每日4次口腔护理。

2指导病人正确的漱口方法，量要充足，尤其是饭后、睡前、醒后加强漱口，以冲洗口腔内残渣及粘液。

3指导病人勿用牙签剔牙，勿食用带刺的食物，以防刺伤口腔粘膜。

4若出现口腔粘膜改变时，应：

取分泌物做细菌培养加药敏试验。

增加漱口及口腔护理次数。

根据口腔粘膜改变情况选择好漱口液。

在口腔粘膜破溃处涂抹素高捷疗口腔膏或局部给予紫外线照射治疗。

5如出现口腔粘膜疼痛影响进食与睡眠，可给予生理盐水200ml加利多卡因200mg分次含漱。

【重点平价】

口腔粘膜的一般情况，如颜色、完整性与特征。

九 有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

1化疗/放疗的副作用。

2与治疗有关的副作用而继发性躯体移动障碍。

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3药物/成分血的迟发变态反应。

4感染。

5移植物抗宿主病。

【主要表现】

1皮肤可出现红、肿、热、痛、溃疡、坏死。

2局部皮肤受压可出现瘀血、红润。

3变态反应表现为斑丘疹、水疱，甚至表皮脱落。

【护理目标】

1能维持皮肤完整。

2减少皮肤完整性受损的危险。

【护理措施】

1每日观察皮肤的一般情况，注意颜色、温度、温度、特征。

2观察皮肤、粘膜组织和穿刺的部痊是否有出血和感染。

3观察是否有移植物抗宿主病的症状和体征，根据不同阶段予以相应处理。如：给予止痒药，修剪指甲，戴手套，不要抓挠皮肤，在皮肤上涂上适宜的润滑剂；若病人皮肤出现水疱或脱落，可使用气垫床，用消毒的温盐水洗澡后，用适宜的药膏覆盖破损的皮肤，并给予保暖的用物，以维持体温。

4帮助病人保持舒适的体位，避免局部长期受压。

5防上刺激被照射的皮肤，如不宜穿过紧的衣服，应穿棉制品，禁止冷、热敷，避免用刀擦洗的抓挠皮肤。

6告诉病人如出现皮肤变化的早期症状和体征，要立即报告，以便早期处理。

【重点评价】

皮肤一般情况，如颜色、湿度、温度、完整性、特征性。

骨髓的采集：供髓者的标准护理计划

骨髓的采集即在硬膜外麻醉或全麻下，在供髓者的前后髂嵴处抽吸约500-1000ml的骨髓的过程。骨髓采集后常见的并发症有不明原因的发热，术后局部疼痛，低血压反应，心脏变化，严重的有局部渗血及感染。骨髓供者分自供髓者和异供髓者。常见的护理问题有：①知识缺乏；②恐惧；③舒适的改变：疼痛；④有体液不足的危险；⑤有感染的危险。

知识缺乏

【相关因素】

1供髓者对骨髓采集的程度、术后护理与骨髓恢复的知识不了解。

2供髓者对采髓后的体力恢复与活动范围不了解。

【主要表现】

1担心献骨髓对身体有害，影响以后的体力活动。

2对医务人员不停地提问，紧张、恐惧。

【护理目标】

1供髓者能够描述骨髓休集的程序与术后护理。

2供髓者能够描述骨髓恢复知识。

3供髓者能描述采髓后体力恢复与活动范围方面的知识。

【护理措施】

1讲解术前的常规检查，决定麻醉的方式、采髓的全过程、采集的量以及采髓的时间。

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2讲述抽吸骨髓的部位为前/后髂嵴处及采髓时所取的体位。

3讲解骨髓的分布与功能，抽吸骨髓的全过程及骨髓的处理方法。

4讲述有潜在并发症发生的可能，如与麻醉有关的并发症；体液缺乏，低血压；抽吸部位出血，疼痛及感觉异常。

5讲述预防潜在并发症发生的措施。

6讲解抽吸局部的护理及疼痛的处理方法。

7解释术后可进行一切能耐受的活动，不会影响今后的工作与学习。

【重点评价】

1供髓者在采集程序、术后护理方面的知识水平。

2供髓者对术后潜在并发症的骨髓恢复方面知识的了解程度。

二 恐惧

【相关因素】

1临近手术。

2对麻醉和疼痛的恐惧。

3担心健康状况发生变化。

【主要表现】

1精神紧张、害怕、有不安全感，入睡欠佳。

2坐立不安，恐慌。

【护理目标】

1供髓者描述恐惧减轻或消失。

2供髓者能采取一种正确的应对方法。

【护理措施】

1鼓励供髓者表达自己的感受，并对他的感受表示理解。

2给予可以帮助供髓者减轻恐惧状态的言语性和非语言性安慰。

3麻醉师术前与供髓者见面，相互了解情况，以解除供髓者对麻醉的疑虑与恐慌。 4告诉供髓者，抽髓后2-3周，骨髓一般可恢复正常，对身体健康状况无影响。 5医务人员态度和蔼，工作严谨，以提供一个信任和安全感的环境。

【重点评价】

供髓者恐惧的程度有无减轻或消失。

三舒适的改变：疼痛

【相关因素】

1皮肤、髂骨上有多处穿刺伤。

2麻醉穿刺（如在硬膜外麻下手术）。

3气管插管（如在全麻下手术）。

【主要表现】

痛苦面容，烦躁不安、多汗，失眠或易醒，心率加快，一过性体温升高等。

【护理目标】

供髓者描述疼痛减轻，表现出舒适感。

【护理措施】

1保持周围环境的安静、整洁、室内光线要柔和，并提供充足的休息时间，便于供髓者舒适、放松地睡觉。

2告诉供髓者，如有不适的早期症状时，立即报告医务人员，以便早期用药止痛，避免严重疼痛的发生。

3遵医嘱给予止痛药，评价其效果。

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4如因气管插管致咽喉不适、疼痛时，可给予草珊瑚含片含服。

5护理供髓者时，动作要轻柔、细心，并给予以精神上的鼓励与支持。

【重点评价】

供髓者的疼痛是否减轻或消失。

四 有体液不足的危险

【相关因素】

1术前，限制供髓者饮食的摄入。

2骨髓量及外周血量减少。

3麻醉后呕吐。

4术中补液不及时，补液量不足。

【主要表现】

如发生体液不足时，可出现：

1皮肤弹性差，双眼睑下陷。

2头晕，心动过速，低血压，少尿。

【护理目标】

供髓者保持体液衡，皮肤弹性好，血压正常。

【护理措施】

1术中严密临测供髓者的血压、心率。

2术中输液度宜稍快，严格掌握出1进3的标准。以补充等渗液为为。

3回输自体血。

4准确监测24h出入水量。

5术后为供者停止输液前先测血压，如血压正常且无不适时方可停上输液。

6遵医嘱给予止吐药，避免麻醉后呕吐。

【重点评价】

1皮肤粘膜的温度、湿度、弹性。

2 24h出入水量。

3血压、脉搏、心率。

五 有感染的危险

【相关因素】

抽吸骨髓，使皮肤与骨骼的完整性受损。

【主要表现】

如发现感染，可出现：

1体温升高，脉搏加快。

2穿刺部位红、肿、热、痛，有渗出液。

3白细胞及中性粒细胞增高。

【护理目标】

供髓者不发生感染，表现为：体温正常，穿刺部位无红、肿、热、痛，无渗出液。

【护理措施】

1采髓后当天，局部敷料加压包扎。

2采集后3天内，禁止淋浴，予擦浴时切不可弄湿敷料，穿刺部位应保持清洁、干燥。告诉供者，如有感染的症状与体征，立即报告医务人员。

3每日更换敷料时，应严格执行无菌技术操作原则，局部可涂抗生素软膏，如百多邦、金霉素、洗必泰软膏等。

4告诉供髓者，切忌用手触摸穿刺部位。

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5监测白细胞及中性粒细胞的水平。

【重点评价】

1体温、脉搏的变化。

第七章 内分泌系统疾病病人标准护理计划

垂体瘤病人标准护理计划

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。90%为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。病因及发病机制目前尚不十分清楚。其主要临床表现有两大症候群：激素分泌异常症候群；肿瘤压迫垂体周围组织的症候群。治疗方案除对症与支持处理外，有放射、手术及药物等治疗。常见护理问题有：①自我形象紊乱；②舒适的改变；③感知改变：视觉；④潜在并发症--垂体危象。

自我形象紊乱

【相关因素】

有功能垂体瘤分泌过多激素。

【主要表现】

巨人症、肢端肥大症、库欣病伴黑色素沉重、侏儒症等。

【护理目标】

1能正确认识现存的身体外表改变。

2能使用恰当的应对机制。

【护理措施】

1与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，给予正面的引导。

2鼓励病人保持经常进行修饰的习惯和改善个体形象的方法：恰当的衣着、恰当的修饰。 3鼓励病人加强修养，提高自身的内在素质，敢于面对现实。

4帮助病人适应日常生活，参与社会活动及人际交往。

【重点评价】

病人能否恢复正常的社会活动及人际交往。

二、舒适的改变：头痛

【相关因素】

肿瘤压迫垂体周围组织。

【主要表现】

持续性头痛，位于前额、双颞侧、眶后等处，也可呈胀痛伴阵发性加剧。

【护理目标】

1病人头痛缓解。

2能运用有效的方法缓解疼痛。

【护理措施】

1嘱病人卧床休息，保持室内环境安静、室温适宜，尽可能减少不良因素的刺激，便于病人睡觉和放松。

2协助病人满足生活需要。

3指导病人使用缓解疼痛的技术：①想象；②分散注意力技术；③放松技术。

4、头痛加剧时立即报告医生。

【重点评价】

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1头痛减轻的程度。

2病人头痛时有无伴随症状。

三、感知改变：视觉

【相关因素】

肿瘤压迫视神经、视交叉及视神经束。

【主要表现】

视力减退、视野缺损、眼底改变。

【护理目标】

1病人不发生外伤。

2日常生活能自理。

【护理措施】

1向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源。

2把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范围内。

3移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用物摆放位置发生改变要告诉病人。 4避免让房门半开，一定要全开或全关。

5保持床位低水平，床边有扶栏。

6当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练习使用。

【重点评价】

1病人视觉恢复的程度。

2在视力障碍下所具备的能力。

四 潜在并发症--垂体危象

【相关因素】

1垂体瘤压迫正常腺垂体，引起腺垂体功能低下。

2感染、呕吐、腹泻、手术、饥饿、寒冷、外伤及使用各种镇静、安眠药等应激状况。

【主要表现】

精神失常、谵妄、高热、低温、恶心、呕吐、低血糖症、昏厥、昏迷等。

【护理目标】

病人不发生垂体危象。

【护理措施】

1予以高热量、高蛋白质、高维生素的饮食。

2指导患者建立良好的生活制度，保持身心健康。

3嘱患者注意个人卫生，预防感染。

4嘱病人避免受凉、过度劳累与激动。

5若并发垂体危象，即作如下处理：

遵医嘱静脉滴注50%葡萄糖40-60ml 及糖盐水，以抢救低血糖及失水等。

低温者可将病人放入24-35℃温水中，逐渐加热水温至38-39℃，当病人体温回升至35℃以上则擦干保暖。

高热者根据具体情况选择降温方法。

禁用或慎用吗啡、巴比妥类、氯丙嗪等及各种降糖药，以防诱发昏迷。

【重点评价】

病人有无垂体危象的症状与体征。

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尿崩症病人标准护理计划

尿崩症是由于抗利尿激素（即精氨酸加压素，简称AVP）缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。本病是由于下丘脑-神经垂体部位的病变所致，但部分病例无明显诱因，该病可发生于任何年龄，但以青年多见，分为特发性和继发性两种类型，前者病因未明，后者多为下丘脑-神经垂体部位的病变所引起。治疗方法有激素替代疗法、使用抗利尿药物、病因治疗三种。常见护理问题有：①体液不足；②知识缺乏。

一、体液不足

【相关因素】

内分泌调节功能障碍。

下丘脑-神经垂体部位病变、肿瘤（颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤等）、垂体切除术、颅脑损伤。

【主要表现】

病人尿量明显增多，24h尿量5-10L，最多不超过18L。

尿比降低，常在1.005以下，尿色淡如清水。

大量饮水，且喜冷饮。

【护理目标】

病人出入液量保持平衡。

体重保持稳定。

【护理措施】

提供病人喜欢的冷饮料，如冷开水，以保证病人足够的水分摄入。

如病人烦渴中枢受损或处于意识不清状态，遵医嘱予以胃肠外补液。

遵医嘱给予激素替代疗法。

监测尿量、尿比重及体重等指标。

【重点评价】

病人口渴减轻程度。

尿量减少程度。

尿比重上升程度。

体重。

二、知识缺乏

【相关因素】

新患疾病。

文化水平低。

缺乏指导。

【主要表现】

自诉缺乏有关疾病知识并寻求信息，如借书看、找资料等。

不能准确记录出入水量，并对此认识不足，对出入水量不用量杯测量，只是大概估计而已。

【护理目标】

病人了解尿崩症有关知识。

能准确记录出入水量。

【护理措施】

向病人及其家属介绍尿崩症基本知识及治疗方法。

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告知病人准确监测液体平衡的重要性，包括每日称体重（同一时间穿同样衣服）。

如能使用长效尿崩停针剂治疗，使用前必须充分摇匀，并深部肌内注射，慎防用量过大引起大中毒。

口渴一定要保证液体供给。

定期门诊复诊。

【重点评价】

病人对本疾病知识了解程度。

对药物治疗的了解程度。

是否能准确记录出入水量。

甲状腺功能亢进症病人标准护理计划

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由于多种病因导致的甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。临床表现为疲乏无力、怕热多汗、体重锐减、紧张多虑、焦躁易怒、记忆力减退、心悸、胸闷、食欲亢进、眼球突出、甲状腺肿大等。治疗原则以抗甲状腺药物加辅助药物治疗、放射性131I治疗和手术治疗三种为主。常见护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②睡眠紊乱；③活动无耐力；④自我形象紊乱。

一、营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

由于T3、T4 分泌过多致物质代谢加速。

胃肠蠕动加速致消化吸收不良。

老年人甲亢可食欲减退、厌食。

【主要表现】

消瘦、称体重发现体重下降。

皮肤弹性差，皮下脂肪少。

头发枯黄无光泽。

【护理目标】

体重不低于基础体重。

【护理措施】

提供高蛋白质、高维生素、高热量的饮食。

嘱病人多休息，减少活动或降低劳动强度。

提供色、香、味俱全的食物或让家属自带食品。

进食困难或厌食者，遵医嘱给予静脉补液；极度消瘦者，给予氨基酸等支持治疗。

【重点评价】

病人体重变化情况。

测量病人皮下脂肪厚度。

二、睡眠紊乱

【相关因素】

疾病所致的神经系统改变。

对疾病的焦虑/恐惧。

环境改变。

【主要表现】

白天精神委靡、打呵欠等。

病人晚上辗转难以入睡。

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处于浅睡眠状态，轻微响声使其觉醒。

【护理目标】

能讲述疾病对睡眠质量的影响。

每晚连续睡眠时间延长。

【护理措施】

提供有助于病人入睡的环境，如：

尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。

保持周围环境的安静，做到四轻（走路轻、说话轻、操作轻、移物轻）。

睡眠前护士协助关闭门窗，放下窗帘。

保持室内温度适宜，被子厚薄适中。

指导病人采用以往捉进自己入睡的方式，如睡前沐浴、泡脚、看书报、听轻音乐等。 指导病人采用放松技术，如缓发电量地深呼吸、全身肌肉放松等。

尽量将治疗、护理集中在一起，以免干扰病人的休息或睡眠。

提供有关疾病信息，减轻对患病所产生的焦虑/恐惧心理。

限制晚饭后的饮水量。

精神紧张、不安或失眠严重者遵医嘱给予安定镇静。

【重点评价】

促进睡眠的方式或方法是否有效。

睡眠恢复的程度如何。

三、活动无耐力

【相关因素】

甲亢性肌病。

休息/睡眠时间不足。

基础代谢率增加。

甲亢性心脏病。

甲亢危象。

【主要表现】

活动持续时间短暂。

疲乏无力，日常生活自理能力下降。

【护理目标】

病人能够保持最佳活动水平，活动耐力逐渐增加。

【护理措施】

保证病人充足的休息和睡眠。

把病人经常使用的物品放在容易取到的地方。

病人在活动或日常生活，如入厕、洗漱等时给予必要的帮助。

【重点评价】

病人日常活动的耐受程度、持续时间。

活动量。

活动后的情况，如疲乏无力等有无减轻。

四、自我形象紊乱

病人外貌发生变化，如突眼、脖子增粗、外形消瘦等。

【主要表现】

羞于与人交往。

询问别人自己是否难看了。

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【护理目标】

病人能正确对待外形的变化。

能重新认识自我。

【护理措施】

鼓励病人倾诉，表达其内心感受。

鼓励病人对自我形象重新设计，并进行修饰，如带墨镜，穿高领衣服等。

加强学习，提高自身素质与涵养。

让病人了解到遵医嘱坚持服药并以正规治疗后，体重会增加，突眼及甲状腺肿大等症状会逐渐改善。

【重点评价】

药物的疗效：病人突眼及甲状腺肿大减轻的程度。

体重变化。

甲状腺功能减退症病人标准护理计划

甲状腺功能减退症简称甲低，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致一组内分泌疾病。临床表现为畏寒、少汗、乏力、少言懒动、体温偏低、食欲减退而体重无明显减轻、嗜睡、精神抑郁、腹胀、便秘等，典型粘液性水肿往往呈现表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌大、踝部非凹陷性水肿等，严重者可致昏迷、休克、心肾功能不全而危及生命。治疗上以对症治疗和激素代治疗为主。常见护理问题包括：①便秘；②社交障碍；③感知改变（特定量）。

一、便秘

【相关因素】

代谢率减慢，组织消耗减少。

活动量减少。

【主要表现】

排便次数减少，每2-3日或更长时间排便1次。

粪质干硬，常伴有排便困难感，如排便时引起肛门疼痛，并可发生肛裂。

腹胀及下腹部疼痛。

【护理目标】

病人便秘症状减轻或消除。

恢复正常排便次数和形态。

【护理措施】

鼓励病人进行活动，以刺激肠蠕动，促进排便。

提高饮食中纤维素的含量，多吃含纤维素高的饮食，如玉米面、荞麦面、豆类、芹菜、蒜苗、萝卜、香蕉等。

采用食疗方法，可用蜂蜜60g，麻油30ml，加糖或盐少许，开水冲服，早、晚各1次，或晨起空腹服用白开水500ml。

按医嘱予以缓泻剂或灌肠。

【重点评价】

大便的次数、性质、颜色、硬度、形态。

排便时疼痛减轻的程度。

二、社交障碍

【相关因素】

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人格的改变，如表淡漠、呆板、少言懒动、反应迟钝。

不愿与人交往。

疾病所致的改变，如舌大唇厚等。

【主要表现】

在社交场所有局促不安感。

与人无法沟通或不愿沟通获得满意的归属感。

交往方式发生改变。

【护理目标】

能够保持良好的人际关系和人际交往。

【护理措施】

关心病人，多与病人交谈，谈病人感兴趣的话题。

鼓励病人参加娱乐活动，调动其参加活动的积极性。

听活泼欢快的乐曲，使其心情愉快。

嘱亲友来探视病人，使其感到温暖与关怀，以增强自信心。

安排社交活动时间与空间。

【重点评价】

与他人交往的方式、机会与次数。

人际关系状况。

三、感知改变（特定时）

【相关因素】

寒冷刺激。

各种原因所致的感染。

手术和使用麻醉、镇静药物等。

【主要表现】

呈嗜睡状态，严重者出现昏迷。

体温低于35℃。

呼吸减慢，心动过缓，血压下降。

四肢肌肉松驰，反射减弱或消失。

【护理目标】

生命体征保持平稳，重要器官尽最大可能免受损害。

不发生并发症。

【护理措施】

保温：保持室内温度在20-28℃之间，无空调条件应给予热水袋保温并加盖棉被，防烫伤。 保持呼吸道通畅：

呕吐物和喉头痰液要及时用吸痰器吸出，吸痰时动作要轻柔，注意勿损伤气管粘膜。 有舌后附时用舌钳将舌拉出，并将下颌托起。

取下假牙。

如果呼吸道不畅，缺氧加重时，及时报告医生做气管切开术或应用人工呼吸机。

吸氧：给予持续氧气吸入，氧流量为2-4L/min，注意鼻导管每班更换，避免分泌物阻塞。 预防并发症的护理：

口腔护理：清醒病人每日用冷开水、生理盐水、3%双氧水或复方硼酸溶液清洗口腔2次；昏迷病人常张口呼吸，可用两层湿纱布盖于口鼻部，以便吸入的空气得到湿润，避免呼吸道干燥。

泌尿系统的护理：昏迷病人留置导尿管于床旁，每4h放尿1次，每天要进行外阴部的清洗。

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皮肤护理与预防褥疮：每2-3h时翻身1次，并用热湿毛巾擦洗患者骨隆突处及用50%红花酒精做局部按摩；如有排泄物污染床褥应及时更换，并保持床单的清洁、干净、平整；搬动病人时不要拖拉，应用手托起；有条件者睡气垫床。

【重点评价】

生命体征是否平稳。

有无并发症发生。

皮质醇增多症病人标准护理计划

皮质醇增多症又称库欣综合征，是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致。主要临床表现为满月脸、多血病外貌、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。

病因有多种，因垂体分泌ACTH过多所致者称为库欣病。本症成人多于儿童，女性多于男性。儿童患者腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。成年男性多为肾上腺增生，腺瘤较少；成年女性可患增生或腺瘤，如男性化表现明显者提示为癌。治疗应根据不同病因作相应的治疗，根据患者的具体情况选择适当的治疗手段。常见护理问题有：①体液过多；②自我形象紊乱；③有感染的危险；④有受损伤的危险。

一体液过多

【相关因素】

皮质醇增多。

【主要表现】

1病人感乏力、头昏。

2轻度水肿。

3血压升高。

【护理目标】

1保持体液平衡，表现为体重增加不超过1kg。

2生命体征正常。

【护理措施】

1给予低钠、低脂、低碳水化合物、高钾、高蛋白质、高维生素饮食，合并高血压和糖尿病时，应根据病情限制钠盐或碳水化合物摄入。

2指导病人根据病情需要减少液体摄入量。

3建议病人坐位时抬高下肢以利血液回流，减轻下肢水肿。

4观察生命体征，注意呼吸、血压、心率变化。

5准确记录24 h出入水量。

6每日测量腹围并记录。

7监测各项化验报告，注意电解质平衡情况，及时报告医生。

【重点评价】

1体重情况。

2电解质平衡情况，血清钾、血清钠浓度。

3呼吸、血压、心度是否正常。

二 自我形象紊乱

【相关因素】

1雄激素分泌增加。

2脂代谢障碍：脂肪的动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布。

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3蛋白质代谢障碍：蛋白质分解加强，合成受抑。

4皮肤色素沉着。

【主要表现】

1轻度者痤疮常见。

2皮肤颜色加深。

3面部和躯干脂肪堆积。

4皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微损伤即引起瘀斑，可出现典型的紫纹。

5脊椎发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻骨折。

【护理目标】

1自我形象得到改善。

2能使用恰当的应对措施。

【护理措施】

1指导病人改善个体形象，如合体的衣着，恰当的修饰。

2告知病人一切在形象的改变是由于激素水平升高而引起的生理变化，经过治疗后在激素水平下降后形体会得到恢复。

3提高精神上的自尊感，使其对未来充满信心。

4鼓励病人树立战胜疾病的信心。

【重点评价】

1观察个体形象紊乱改善的情况。

2面部痤疮消失程度。

3病人是否能正确对待自我形象的改变。

三 有感染的危险

【相关因素】

1长期皮质醇增多，使免疫功能减弱。

2机体在大量皮质醇作用下，细胞内的溶酶体膜保持稳定，不利于消灭抗原。

【主要表现】

1皮肤薄。

2面部皮肤痤疮。

3机体抵抗力降低。

【护理目标】

1不发生皮肤真菌感染及化脓性感染。

2体温正常。

【护理措施】

1注意个人卫生，保持口腔清洁。

2保持床单位及衣裤的清洁、干燥、平整，室内温度、湿度适宜。

3做好皮肤护理，避免皮肤擦伤，预防皮肤感染。

4尽量减少静脉穿刺机会。

5室内定期紫外线消毒或空气喷雾消毒。

6如有伤口，进行伤口冲洗，并更换敷料，严格无菌技术操作。

【重点评价】

1体温。

2皮肤有无感染。

四 有受伤的危险

【相关因素】

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1肌肉无力。

2骨质疏松。

【主要表现】

1病人诉骨胀痛，偶有抽搐。

2骨密度检测未骨质密度降低。

【护理目标】

不发生骨折。

【护理措施】

1注意休息，睡硬板床，避免劳累。

2保持周围环境没有障碍物，以降低受伤的危险程度。

3保持地面清洁、干燥，防止病人滑倒。

4入厕或外出检查时有人陪伴。

5给富含钙质的食物，如骨头汤等。

6经常巡视病房，及时满足病人的生活需要。

7穿防滑的鞋子。

【重点评价】

1病人肌肉紧张程度。

2有无损伤发生。

原发性醛固增多症病人标准护理计划

原发性醛固增多是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水、钠潴留，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统。此病多见于成人，女性较为多见，约占高血压病中的0.4%-2.0%，其临床表现有高血压、神经肌肉功能障碍、夜尿多、易并发尿路感染、心电图呈低血钾表现、心律失常等。治疗方法有手术、药物等。常见护理问题有：①舒适的改变；②活动无耐力；③体液不足。

一 舒适的改变

【相关因素】

1醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应，引起高血压。

2低钾导致肌无力及周期性麻痹。

【主要表现】

1高血压、头昏、头痛。

2低钾时可出现腹胀，肢端麻木，手足抽搐。

【护理目标】

1血压保持在基础水平。

2血钾维持在正常水平。

【护理措施】

1卧床休息，创造良好、安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，避免劳累。

2保持心情愉快，避免紧张、激动的情绪变化。

3给予低盐饮食，鼓励病人吃含钾多、含钙高的水果和蔬菜。

4协助病人满足生活需要。

5监测血压和血钾，如发生异常，及时与医生联系，并给予处理。

【重点评价】

1病人的血压是否维持正常。

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2电解质变化，尤其是血钾的水平。

二 活动无耐力

【相关因素】

1低钾血症。

2高血压。

【主要表现】

肌张力下降，四肢麻木，手足抽搐，头昏，头痛，眼花。

【护理目标】

活动时有耐受能力。

【护理措施】

1制定活动计划，指导病人进行适当的功能锻炼。

2协助自理缺陷的病人进行日常生活的自理，如穿衣、扣钮扣、系鞋带、入厕、个人卫生等。 3把病人经常使用的物品放在伸手可及处。

4必要时给病人辅助活动器械材。

【重点评价】

1病人的活动耐力是否增加。

2活动后的情况。

3活动受限程度。

三 体液不足

【相关因素】

多尿。

【主要表现】

夜尿多、口渴、多饮。

【护理目标】

尿浓缩功能在正常范围内。

【护理措施】

1鼓励病人口服补液。

2记录24h出入水量，并观察尿的颜色及比重。

3严密观察皮肤的温度、湿度和颜色。

4遵医嘱补充热量。

5每日称体重1次。

【重点评价】

1病人皮肤弹性，粘膜情况。

2 24h出入水量。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症病人标准护理计划

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称艾迪生病，由于自身免疫、结核、真菌感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。此病症多见于成年人，老年和幼年者少见。结核性者男多于女，自身免疫所致"特发性"者女多于男。在大多数情况下，糖皮质激素及盐皮持激素分泌皆不足，在少数情况下可只有皮质醇或醛固酮分泌不足。在感染、创伤、手术、分娩、过度劳累、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中然治疗等应激情况下，可诱发肾上腺危象。治疗上以糖皮质和盐皮质激素替代治疗、病因治

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疗等为主。常见护理问题有：①体液不足；②有受伤的危险；③自我形象紊乱；④潜在并发症--肾上腺危象。

一 体液不足

【相关因素】

1醛固酮缺乏致潴钠、排钾功能减退。

2钠丢失使细胞外液缩减，血容量降低，心排出量减少，肾血流量减少。

3皮质醇缺乏致恶心、呕吐、消化不良、腹泻。

【主要表现】

1全身乏力，虚弱消瘦。

2心音低钝，直立性低血压、尿少。

3食欲减退，嗜咸食，体重减轻。

【护理目标】

1血压正常，心音增强。

2尿量大于30ml/h。

3体力恢复。

【护理措施】

1指导病人摄入含盐饮料，特别是大量出汗后更要注意补充盐分。

2准确记录24h出入水量。

3恶心、呕吐频繁时，注意水、电解质平衡，可遵医嘱静脉补液，特别注意钠的补充。 4口服激素替代治疗，宜在上午8时前和下午2时前按时服药。

【重点评价】

1血压、尿量、体重等指标。

2皮肤弹性。

3精神状态。

二 有受伤的危险

【相关因素】

1直立性低血压。

2直立性昏厥。

3肾上腺危象。

【主要表现】

1由卧位或位改为直立体位时，感眼前发黑。

2病人站立时突然晕厥。

【护理目标】

不发生损伤。

【护理措施】

1告知病人由卧位改为坐位或立位时，要缓慢起身，以免发生直立性低血压。

2三餐按时进食，不能饥饿，以免发生低血糖。

3病人身上带有卡片，写明姓名、地址、诊断，万一被发现神志不清，以便能立即送医院进行处理。

4直立时有头昏、眼前发黑等晕厥行兆时，应立即坐下或平卧。

【重点评价】

1生命体征。

2有无损伤。

三 自我形象紊乱

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【相关因素】

1垂体ACTH、黑色细胞刺激素、促脂素分泌增多。

2皮质醇缺乏。

【主要表现】

1皮肤、粘膜色素沉着，摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，暴露部位的皮肤色素沉着明显，脸部黑。

2女性阴毛、腋毛减少或脱落、稀疏。

【护理目标】

1对自我形象有新的认识。

2能正确理解现存的身体外表的变化。

【护理措施】

1外出时打伞或戴遮阳帽，以遮挡太阳对皮肤的辐射。

2告知病人皮肤黑是由于病变所致，只要坚持正确的治疗，皮肤的颜色会随着病情的控制而减退。

3适当使用增白的化妆品。

4给予正面的引导，鼓励病人表达对皮肤颜色改变的感受。

【重点评价】

1自我形象改变后能否正常人际交往，生活有无改变。

2形象紊乱改善的程度。

四 潜在并发症--肾上腺危象

【相关因素】

1感染、创伤、手术、分娩、过度劳累。

2大量出汗、呕吐、腹泻、失水。

3突然中断治疗。

【主要表现】

1恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

2眼眶下陷，尿量少，皮肤弹性差。

3心率快，脉细弱，血压降低。

4低血糖症（心慌、气短、出冷汗）、低血钠症。

【护理目标】

不发生肾上腺危象。

【护理措施】

1在发热、劳动强度增强时，适当增加糖皮质激素的量。

2预防感染、创伤的发生。

3食盐的摄入量应充分，每日至少8-10g，以补充丢失钠量。在大量出汗时增加盐的摄入。 4有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、精神失常、高热、低血糖、低钠血症等危象先兆时，应遵医嘱补充生理盐水或葡萄糖盐水。

【重点评价】

1病人的生命体征。

2皮肤粘膜弹性、眼眶下陷程度、尿量。

3血糖。

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第八章 代谢疾病和营养疾病病人标准护理计划

糖尿病病人标准护理计划

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢系乱。临床以高血糖为主要共同标志，其临床表现有多饮、多食、多尿、消瘦、乏力、皮肤瘙痒、视物模糊等。急性并发症有酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷；慢性并发症有大血管病变、微血管病变、神经病变、眼部病变、感染等。治疗方法有一般治疗，即糖尿病教育、饮食治疗、体育锻炼；口服降血糖药物治疗、胰岛素治疗、胰腺和胰岛移植等。常见的护理问题有：①知识缺乏；②营养失调：低于机体需要量；③潜在并发症--感染；④潜在并发症--酮症酸中毒；⑤焦虑。

一、知识缺乏

【相关因素】

新确诊的疾病。

信息来源受限。

缺乏学习动力。

文化程度低。

【主要表现】

对所患疾病忧心忡忡、悲观失望、焦虑不安。

不能遵循饮食治疗原则。

拒绝接受胰岛素治疗。

施行运动疗法时易发生低血糖。

【护理目标】

病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。

能合理控制饮食。

能适当运动。

能自我监测血糖、尿糖。

【护理措施】

提供一个安静没有干扰的学习环境。

向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。

教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。

教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。

介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。 向Ⅱ型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义。

指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。 指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。

【重点评价】

对所学知识掌握的程度，如饮食控制、运动疗法等。

对要求掌握的知识有无错误认识，如尿糖的测定和结果和判断等。

二、营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

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体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白质分解加速。

由于肾小管容量超负荷出现尿糖。

不适当地控制饮食。

【主要表现】

体重低于标准体重的20%以下【男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105】。

儿童、青少年发育迟缓。

【护理目标】

能说出导致营养失调的原因。

能摄入足够的营养素。

营养状态有所恢复，体重增加，直至恢复理想体重。

【护理措施】

与营养师一起根据端正人的理想体重及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓励病人按时按量进餐。

孕妇、乳母及伴有肺结核等消耗性疾病的病人可酌情增加蛋白质的含量，达1.5g/(kg·d)左右，儿童糖尿病病人2-4g/(kg·d)蛋白质，每日总热量也应相应增加。

创造良好的进餐环境。

在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。

如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生。

【重点评价】

病人的体重变化。

儿童、青少年的发育情况。

血糖水平。

三、潜在并发症--感染

机体防御机制减弱。

高血糖有利于某些细菌生长。

末梢血液循环不良。

营养不良。

【主要表现】

呼吸系统感染：①合并肺结核；②肺炎。

泌尿系统的感染：肾盂肾炎等。

皮肤感染：①化脓性感染；②真菌感染，如足癣、甲癣、体癣等。

口腔系统感染：牙周炎。

败血症。

术后感染。

肝胆系统感染。

【护理目标】

能复述正预防感染的措施。

无感染发生。

【护理措施】

指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼。

严格执行无菌技术操作。

嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数。

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定其房间空气消毒，并用"84"消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。

指导病人皮肤保健：

经常用中性肥皂和温开水洗澡。

避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。

皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。

如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。

原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。

指导病人足部保健：

尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。

每日以温水洗脚，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注意不要涂于足趾缝间。

趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。

穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。

指导病人牙保健：

保持口腔卫生，按时刷牙。

定期检查牙齿。

嘱病人戒烟、禁酒。

【重点评价】

病人的个人卫生情况。

体温的变化。

感染的早期征象。

四、潜在并发症--酮症酸中毒

【相关因素】

胰岛素治疗中断或不适当减量。

饮食不当。

感染。

应激情况，如创伤、手术、妊娠、分娩等。

【主要表现】

有疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮、多尿等症状。

出现酮体时可有食欲不振、恶心呕吐、腹痛等。

严重时可出现呼吸深大，有烂苹果味，倦怠、嗜睡、头痛、意识模糊，以至昏迷。

【护理目标】

病人能复述出酮症酸中毒的的症状、体征及诱因。

不发生酮症酸中毒。

【护理措施】

安慰体贴病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张因素，保持思想乐观、情绪稳定。 密切观察病情变化，监测病人尿糖、尿酮、血钾的水平，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心、呕吐，"三多一少"的症状是否加重等，出现异常情况，应立即通知医生，遵医嘱给予处理。

准确及时地记录24h出入水量。

指导病人合理地控制饮食，避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。

预防感染。

【重点评价】

血糖、尿糖及酮体水平。

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生命体征是否平稳，神志有无改变。

24h出入水量。

焦虑

【相关因素】

健康状况改变和角色的转换。

环境和日常生活发生改变。

长期的检查和各种治疗措施。

终身疾病的困扰。

【主要表现】

失眠、疲劳、虚弱感、心率加快、血压升高、恶心、尿频、坐立不安等。

感到忧郁、无助、恐惧、哭泣、易怒、丧失信心。

健忘，思想不能集中，不愿面对现实。

【护理目标】

能描述焦虑的症状。

能描述减轻焦虑程度的方法。

焦虑感减轻或消失。

【护理措施】

认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。

主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。

耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。

指导病人摆脱焦虑情绪的方法：①增加健身运动；②音乐疗法；③病情许可，适当地户外活动；④培养有益的兴趣与爱好。

增加家人探视的次数，必要时留家人陪伴。

【重点评价】

焦虑减轻的程度。

控制焦虑的应对技七是否有效。

低血糖症病人标准护理计划

低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的一种临床表现，成人血糖（血浆真糖葡萄糖氧化酶法测定）低于2.8mmol/L时可认为血糖过低。原因有血糖利用过度或生成不足，临床上分为空腹（吸收后）低血糖和餐后（反应性）低血糖。其临床表现主要为低血糖综合征，如饥饿感、恶心、呕吐、软弱、心慌、心悸、皮肤苍白、出汗、血压轻度升高、手足抽搐等，脑细胞因血糖供应不足及供氧下降时出现脑功能障碍，如精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、头痛、嗜睡、幻觉、躁动易怒，甚至出现癫痫样抽搐、瘫痪，最后现现昏迷、死亡。治疗方法有对症处理及手术治疗等。常见护理问题有：①活动无耐力；②有受伤的危险；③自理缺陷。

一、活动无耐力

【相关因素】

低血糖所致软弱、手足抽搐、步态不稳等。

【主要表现】

活动时发生低血糖反应：软弱、无力、头昏、心慌等。

【护理目标】

能保持最佳活动水平，并在活动时不发生低血糖。

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能正确应对低血糖症状。

【护理措施】

嘱病人尽量勿在清晨空腹时运动，有晨练习惯者可在运动前喝一杯牛奶，吃几块饼干，10min后再运动。

运动时可随身携带食物，运动量不可过大，要循序渐进，持之以恒，当出现低血糖时应立即停止运动，服下随身携带的食物。

口服降糖药或注射胰岛素.5h后一定要按时进食。

平时当出现心慌、出冷汗、软弱、手足颤抖时，应立即口服糖水，卧床休息或及时报告医生处理。

【重点评价】

有无低血糖症状。

活动的能力。

二、有受伤的危险

【相关因素】

脑细胞因葡萄糖供氧不足伴供氧下降致脑功能障碍。

低血糖。

【主要表现】

病人头晕，容易摔跤、碰伤。

【护理目标】

不发生外伤。

能掌握应对措施。

【护理措施】

嘱病人注意休息，把病人经常使用的物品放在病人能够拿到的地方。

嘱家属陪伴。

保持周围环境中没有障碍物，保持地面整洁干燥。

对有幻觉躁动的病人应加床档，防止坠床，并行保护性约束，昏迷病人还要防止舌咬伤。 鼓励病人规律地进食，预防低血糖发生。

【重点评价】

病人有无损伤。

三、自理缺陷

【相关因素】

脑功能障碍。

【主要表现】

精神不集中、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳。

神志不清、肌肉颤动、运动障碍，甚至出现癫痫样抽搐、瘫痪。

【护理目标】

生活能够自理。

【护理措施】

嘱病人卧床休息，少活动，保证充足的睡眠。

协助病人日常生活：穿衣、洗脸、刷牙、上厕所等。

将病人常用的物品及呼叫设施放在病人伸手可及处。

对瘫痪的病人要定时予以翻身，保持床单干燥、平整、无屑，不使用破损的便盆，按摩骨骼隆突处并垫以气圈，以预防褥疮。

昏迷病人禁忌漱口，应行口腔护理。

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【重点评价】

病人的意识水平。

自理缺陷的程度。

肥胖症病人标准护理计划

肥胖症是指体内脂肪堆积过多，体重增加，体重超过理想体重的20%或体重指数大于24可定为肥胖症。病因可能与遗传、代谢、内分泌功能异常、精神因素、生活及饮食习惯、能量消耗小等有关。单纯性肥胖其脂肪分布均匀，男性脂肪分布以颈项、躯干、头部为主，女性则以腹部、下腹部、乳房及臀部为主。临床上可有自卑感、焦虑、抑郁等身心相关问题，而在行为上则可引起气急、关节痛、浮肿、肌肉酸痛，致使体力活动减少。此外与肥胖症密切相关的一些疾病，如心血管病、高血压、糖尿病等患病率和病死率也相应增加。治疗方法有控制饮食、运动疗法、药物治疗及手术。常见护理问题包括：①营养失调：高于机体需要量；②有感染的危险；③焦虑；④活动耐力。

一、营养失调：高于机体需要量

【相关因素】

多食。

内分泌功能紊乱。

遗传。

【主要表现】

肥胖，超过理想体重的20%。

【护理目标】

病人体重控制在理想水平。

【护理措施】

与病人商讨，制定合适的饮食计划，指导病人选择食物，限制脂肪和含糖高的食品。 鼓励病人多饮水。

指导病人建立良好的进食习惯：

增加咀嚼次数，减慢进食速度。

吃饮时集中注意力，避免边看电视、边听广播或边读边吃饭。

克服疲乏、厌烦、抑郁期间的进食冲动。

鼓励病人进行锻炼，应时行有氧运动，循序渐进并持之以恒。

【重点评价】

病人的体重变化。

是否对日常生活产生影响或引起并发症。

二、有感染的危险

【相关因素】

浮肿。

【主要表现】

皮肤皱褶易发生皮炎、擦烂、合并化脓性或真菌感染。

【护理目标】

能复述出预防感染的方法。

无感染发生。

【护理措施】

严格执行无菌技术操作。

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保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。

限制探视的人数及次数，禁止任何有感染的人探视。

保持床单干燥、平整、无屑，定期翻身、按摩，预防褥疮。

嘱病人注意个人卫生，勤洗澡，勤换衣服，不到人多的公共场所。 指导病人适当锻炼，以增强机体抵抗力。

【重点评价】

病人的体温变化。

皮肤有无发红、破溃、发热等感染征象。

三、焦虑

【相关因素】

肥胖引起外形改变。

病程长。

【主要表现】

自卑、抑郁、睡眠差、不愿与人交往等。

【护理目标】

焦虑感减轻。

能正常地进行工作和学习。

【护理措施】

鼓励病人表达自己的感受。

与病人讨论疾病的治疗及愈后，增加病人战胜疾病的信心。 鼓励病人进行自身修饰。

加强自身修养，提高自身的内在气质。

【重点评价】

焦虑感减轻的程度。

有无焦虑的行为和语言表现。

四、活动无耐力

【相关因素】

肥胖。

【主要表现】

气急、关节痛、浮肿、肌肉酸痛、体力活动少。

活动持续的时间缩短。

【护理目标】

病人能参加一般的日常活动。

能适当地进行体育锻练和体力劳动。

【护理措施】

与病人一起制定活动计划，鼓励进行体育锻炼和体力劳动。 运动要循序渐进、持之以恒。

病人运动期间，不要过于严格控制饮食。

运动时有家属陪伴。

【重点评价】

病人的活动耐力是否逐渐增加。

能否耐受日常活动和一般性运动。

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痛风病人标准护理计划

痛风是机体长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。临床特点是高血尿酸血症、特征性的关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶、痛风石形成，严重时关节活动障碍和畸形、肾尿酸结石和（或）痛风性肾病。防治原则有：迅速终止急性发作，止痛；纠正高尿酸血症；防止尿酸结石形成和肾损害。常见的护理问题有：①关节疼痛；②自理能力下降；③知识缺乏。

一 关节疼痛

【相关因素】

1原发性高尿酸血症。

2存在一定的诱发因素，如创伤、手术、感染、着凉、劳累、饮酒或进高嘌呤食物等。

【主要表现】

1最初发作单一关节，以拇趾及第一跖趾关节多见，然后是足弓、踝、跟、膝、指、肘关节受累致疼痛。

2常在午夜然发病。

3关节红肿、功能障碍，大关节腔内的积液。

4恢复期关节局部皮肤要出现脱屑和瘙痒。

【护理目标】

关节疼痛缓解或消失。

【护理措施】

1观察疼痛的部位、性质和程度。

2急性发作时绝对卧床休息至疼痛缓解后72h，缓解期可选择针灸止痛。

3抬高患肢，避免负重。

4按医嘱给予秋水仙碱止痛，口服给药消化道反应较重，静脉给药应注意： 注射速度要慢，一般不少于5min。

严防漏出血管外。

【重点评价】

病人疼痛是否缓解。

二 生活自理能力下降

【相关因素】

1疼痛。

2限制负重。

【主要表现】

行走自理缺乏，下肢不能负重。

【护理目标】

1满足病人生知所需。

2外出检查有专人护送。

【护理措施】

1鼓励病人生活自理。

2卧床期间协助病人使用便盆。

3外出时有专人护送（用轮椅）。

4指导病人使用减轻负重的方法，如拐杖等。

5信号灯放在病人床边，随时满足病人的需要。

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【重点评价】

病人生活所需是否满足。

三 知识缺乏

【相关因素】

未接受过有关教育。

【主要表现】

1饮食不合理。

2缺乏健康普查意识。

【护理目标】

1了解疾病的发展过程及诱因。

2掌握低嘌呤饮食原则。

【护理措施】

1介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病、糖尿病和肥胖，避免受寒、劳累感染、创伤和进高嘌呤饮食，以免诱发。

2低嘌呤饮食，其目的是减少外源性尿酸生成，促进体内尿酸的排出：

控制嘌呤的进食量，每日限制在100-150mg以内，不宜多食嘌呤高的食物，如动物内脏、浓肉汤、鱼子、虾子、蚧黄等。

蛋白质摄入为1g/（kg·d），以蛋类、奶类等单细胞食物为佳。

糖占总热量的50%-60%，肥胖者较正常者应低10%左右。

脂肪每日<50g。

戒酒。

多饮水2000-3000ml/d。

少盐。

丰富的维生素。

3监测尿的pH值、尿酸排出量，保持血尿酸在正常范围。

4家族人员应及早普查，因痛风有家族史。

【重点评价】

1是否掌握饮食原则。

2对疾病发展过程的认识程度。

第九章 风湿性疾病病人标准护理计划

类风湿性关节炎病人标准护理计划

类风湿性关节炎是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形，是一种自身免疫性疾病。我国人口的患病率为0.32%-0.34%，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。由于该病的病因尚未完全清楚，因此目前尚无根治方法和预防措施。主要治疗原则为减轻和消除关节炎引起的症状，控制疾病的发展， 尽可能保持受累关节的功能，促进已受累的关节、骨的修复。常见的护理问题有：①疼痛；②关节僵直；③自理能力下降。

一、疼痛

【相关因素】

慢性炎症反应。

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关节退行性变。

【主要表现】

小关节疼痛，最常出现的为腕、掌指关节，近端指关节、疼痛呈对称性、持续性，但时轻时重。

病变关节压痛。

【护理目标】

消除或缓解关节疼痛。

【护理措施】

协助病人采取舒适的体位，膝下放一小枕。

适当的冷敷或热敷。

当疼痛与行走有关时，鼓励病人使用辅助工具。

指导病人掌握放松技巧。

遵医嘱给予抗炎药物，并让病人饭后服，疼痛严重时遵医嘱给予镇痛剂。

使用支架支起床上的盖被，避免下肢受压。

【重点评价】

疼痛是否缓解。

关节炎的体征是否存在。

二、关节僵直

【相关因素】

与疾病活动期有关的炎性反应。

继发于长期存在的炎症引起的关节退变。

【主要表现】

病变的关节多在晨起后、静止不动后出现较长时间的僵直，如胶粘着样的感觉。 关节周围肌腱、韧带受损，使关节不能保持正常位置所致畸形。

【护理目标】

关节僵直减轻或消失。

【护理措施】

指导病人于起床时进行15min的温水浴或局部加热，如热水泡手等。

鼓励病人在淋浴或盆浴后进行日常活动锻炼，活动每个关节。

制订活动计划，避免长时间不活动。

睡觉时带上弹性手套可减轻手的僵直。

避免在关节僵直时安排治疗或实验、检查等。

【重点评价】

关节僵直是否减轻。

活动计划是否切合实际。

三、自理能力下降

【相关因素】

疼痛。

僵直。

疲乏。

心理因素。

关节功能改变。

肌肉无力。

【主要表现】

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关节畸形，功能障碍。

生活不能自理。

【护理目标】

病人生活自理能力提高。

【护理措施】

鼓励病人自理，只在必需时给予帮助，但要提供必要的辅助工具。

起床后协助病人梳头、扣纽扣等。

休息前帮病人脱衣，关好门窗，防止着凉。

指导病人使用拐杖。

按时服药。

外出检查有专人护送。

【重点评价】

自理能力是否提高。

生活所需是否得到满足。

强直性脊柱炎病人标准护理计划

强直性脊柱炎是一个累及脊柱的慢性炎症性免疫病，其发病率约为0.3%，与遗传有关，是造成人群残疾的重要病因。发病年龄多在15-30岁，男性患病率高于女性至少5倍。临床表现是腰痛，继而背痛和背僵直感，最终脊柱出现驼背、颈强等畸形。治疗原则是避免脊住负重和药物治疗。常见护理问题有：①疼痛；②躯体移动障碍；③自理缺陷。

一疼痛

【相关因素】

1慢性炎症反应。

2骨质增生压迫神经。

3骨盆受损害。

【主要表现】

早期往往是腰痛，疼痛位于骶髂关节年或臀部，继而是背痛、背僵直感，半数病人可有关节肿痛、足跟痛或足掌痛。

【护理目标】

疼痛减轻或消失。

【护理措施】

1观察病人疼痛部位、性质、程度和持续时间。

2协助病人采取舒适体位，用低枕并睡硬板床。

3指导病人做热敷或理疗。

4指导病人常握放松技巧。

5指导病人按时服药并详细介绍药物的作用、副作用和注意事项，同时观察药物疗效。

【重点评价】

病人疼痛减轻程度和所用药物的疗效。

二 躯体移动障碍

【相关因素】

1椎体因其椎间组织的炎症和新骨形成而变成方形。

2椎体边缘的新骨与下上下邻的椎体相连。

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3椎体各小关节突的韧带呈纤维化、骨化改变。

【主要表现】

背僵直，腰部后抑、前弯、侧弯、转动受限，肋椎受损者扩胸运动受限，量终出现驼背颈强等畸形。

【护理措施】

1观察背僵直程度，与病人共同制定锻炼计划。

2睡硬板床、低枕。

3提醒病人应避免脊椎负重、过久弯腰及创伤。

4协助病人及家属掌握锻炼方法。

5指导病人及家属掌握锻炼方法。

6介绍非甾体抗炎药及抗风湿药的作用，主要是减轻疼痛和僵硬，介绍抑氮磺吡啶和甲氨碟碱及雷公藤制剂的作用及注意事项。

7必要时提供适当的辅助工具，如手杖、拐杖。

【重点评价】

病人躯体运动能力是否提高。

三 自理缺陷

【相关因素】

1疼痛（腰痛、骶髋并节痛）。

2脊柱运动受限。

【主要表现】

1腰部前弯、后抑、侧弯受限致病人大小便下蹲困难。

2关节肿、痛。

【护理目标】

病人在协助下能够生活自理。

【护理措施】

1协助病人生活自理。

2指导病人使用拐杖。

3病人外出时坐轮椅。

4为病人大小便提供方便和隐蔽的环境。

【重点评价】

病人自理能力提高程度，生活所需是否满足。

系统性红斑狼疮病人标准护理计划

系统性红斑狼疮是一种累及全身各个系统的自身免疫性疾病，血清出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱，多发于青年女性，育龄妇女占病人的90%-95%，但也见于儿童及老人，男女之比为1：7-1：10，临床表现为发热、关节痛及各系统不同的表现。治疗原则是休息抗炎、肾上腺皮激素和免疫抑制剂的应用。常见的护理问题有：①体温过高；②疼痛；③外周组织灌注量改变；④皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--狼疮脑病。

一、体温过高

【相关因素】

炎症反应。

免疫反应。

【主要表现】

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口干、面色潮红、呼吸增快。

出汗。

全身肌肉酸痛、头痛。

【护理目标】

保持体温正常。

【护理措施】

卧床休息。

多饮水。

给予清洁易消化的半流饮食。

出汗后要及时更换衣被，注意保暖。

协助口腔护理，鼓励多漱口，唇干燥者可涂护唇油。

监测体温、脉搏，呼吸每4h 1次，体温超过38.5℃时，应给予降温处理，物理降温后0.5h复查体温，并记录于体温单上，慎用解热镇痛药降温，严防过敏加重病情。

【重点评价】

病人体重是否正常。

热型及伴随症状。

二、疼痛

【相关因素】

炎症和免疫反应所致的组织损伤。

【主要表现】

关节痛，受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对性分布，而肘和髋关节较少受累。

肌肉痛。

【护理目标】

协助病人取舒适体位，尽量让关节处于功能位置。

适当的热敷或理疗。

使用床上支架支起盖被，避免下肢受压。

指导病人掌握放松技巧。

遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。

【重点评价】

关节炎症反应的体征。

疼痛是否缓解。

药物的疗效。

三、外周组织灌注量改变

【相关因素】

雷诺现象：血管痉挛，结构变化。

【主要表现】

手指和脚趾呈紫红色，甚至糜烂。

四肢末端麻木，发冷。

【护理目标】

保持组织灌注量正常。

【护理措施】

保持肢体末梢温暖，使用短袜、毯子、手套等。

避免引起血管收缩的因素；在冷空气中暴露时间不能过久。

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不饮咖啡不吸烟。

遵医嘱给予扩血管药物。

【重点评价】

四肢末端颜色、温度。

病人对冷感觉的描述。

用药后的反应。

四、皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

炎性反应。

血管收缩。

【主要表现】

面部红斑、指尖发绀、糜烂。

口腔溃疡。

【护理目标】

保持皮肤完整。

【护理措施】

保持皮肤清洁、干燥。

鼓励摄入足够的水分和营养。

提供预防性的减压设备，避免局部长时间受压。

指导病人避免接触某些化学制品，必要时须戴手套。

皮疹的护理：

指导病人避免接触紫外线，如在太阳下使用遮阳伞、戴上保护性眼罩、禁日光浴等。 指导病人正确使用护肤品。

正确使用外用药。

口腔护理：

指导病人用双氧水漱口，每日3次。

避免食用辛辣的刺激性食物。

保持溃疡处干燥，遵医嘱使用表面收敛剂。

【重点评价】

皮肤的完整性。

措施是否有效。

五、潜在并发症--狼疮脑病

【相关因素】

炎性反应。

严重的、自发的SLE。

中枢神经系统的变化。

【主要表现】

头痛、癫痫发作。

注意力不集中，定向障碍。

语言紊乱，运动紊乱，幻觉。

中枢神经兴奋症状，如幻觉等。

【护理目标】

保证生命安全，防止发生意外。

满足病人生活所需。

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【护理措施】

头痛的护理：

提供安静、安全的环境。

遵医嘱给予镇痛剂和皮质类固醇。

癫痫发作的护理：

将头偏向一侧、防呼吸道阻塞。

让病人安静休息。

遵医嘱给皮质类固醇、免疫抑制剂和抗精神病药。

器质性精神病的护理：

专人进行日常护理，必要时特护。

安排单人房间，减少环境刺激。

让病人回答简单易懂的问题。

有安全防护措施，防止发生意外。

【重点评价】

目前病人是否为活动期。

保护性措施是否完善。

无意外发生。

白塞病病人标准护理计划

白塞病是一种病因不明的血管炎。发病机制和病因不明，与遗传、感染、免疫有关，中国的患病率为0.14%，多为年轻人（25-35岁），男性与女性之比为0.77:1，男性病情比女性严重。典型表现有复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎，组成眼、口、生殖器三联症，但此病为一全身性疾病，可累及皮肤、粘膜、眼、胃肠、关节、心血管、泌尿、神经等。治疗原则目前为使用糖皮质激素和抗免疫抑制剂。常见的护理问题有：①有合并感染的危险；②疼痛；③生活自理能力缺陷。

一 有合并感染的危险

【相关因素】

1口腔溃疡、阴部溃疡、眼色素膜炎。

2皮肤损伤。

3免疫抑制剂和激素的应用。

【主要表现】

1体温增高，白细胞增高，全身不适。

2溃疡面扩大，红肿、疼痛，有脓性分泌物。

【护理目标】

1保持体温在正常范围。白细胞不增高。

2保持创面干燥，促进溃疡愈合。

【护理措施】

1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。

2接触病人前后应洗手，不要串门防止医院感染。

3正确处理创面： （1）

口腔溃疡：①观察溃疡面的大小、颜色、有无渗出；②停止使用牙刷，以免进一步损伤口腔粘膜，改用消毒棉球和漱口液；③选用两种以上漱口液交替使用，增加漱口次数；④避免进

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温度高、硬、有刺激性食物；⑤口唇干燥抹润唇油。 （2）

眼：白天滴眼药水，晚上涂眼膏并用纱布盖好。 （3）

会阴部皮肤溃疡：清洁会阴，每日2次，然后涂0.1%利凡诺液，保持创面干燥。 4监测体温和血常规。

5保持皮肤清洁，着全棉内衣。

6遵医嘱正确使用抗生素。

【重点评价】

1体温是否在正常范围。

2溃疡是否好转。

二关节疼痛

【相关因素】

炎症反应。

【主要表现】

1四肢大关节疼痛，膝关节多见。

2疼痛关节有压痛。

【护理目标】

疼痛缓解或消失。

【护理措施】

1协助病人取舒适体位，膝下可垫一小枕。

2适当的理疗，热敷。

3指导病人掌握放松技巧。

4遵医嘱正确服药，必要时使用镇痛剂并观察药物的疗效和不良反应。

【重点评价】

1疼痛是否减轻。

2关节是否红肿热痛。

三自理缺陷

【相关因素】

病变累及中枢神经系统。

【主要表现】

1颅压增高，意识障碍。

2全身运动和感觉障碍。

【护理目标】

1保持呼吸道通畅。

2生活需要得到满足。

【护理措施】

1取平卧位，头偏一侧，颅压增高者取头抬高30℃，保持呼吸道通畅。 2不能进食给鼻饲，每次200ml，每2-4h1次。保持营养平衡。

3保持皮肤清洁无异味。

4定期翻身，防止局部受压过久。

5必要时加床栏，防止意外。

【重点评价】

1呼吸功能。

2消化功能，营养状态，个人卫生。

3有无意外发生，措施是否恰当。

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系统性硬化症病人标准护理计划

系统性硬化症是一种全身性结缔组织病。病因与遗传和免疫异常有关，多发于育龄妇女。其病变特点是胶原增生，炎症细胞浸润，血管阻塞，缺血性萎缩，免疫异常。最初命名为硬皮病，突出其皮肤受损的特征，其后改名进行性系统硬化症，但病情未必都是进行性，故现称系统性硬化症。临床表现为硬皮、雷诺现象、关节痛和内脏损害。本病有自行好转或稳定的可能。治疗原则为：早期保暖、抗炎、抗凝和护血管。常见的护理问题有：①周围组织灌注改变；②关节疼痛；③关节强直；④皮肤完整性受损的危险；⑤有口腔粘膜改变的危险；⑥疲乏；⑦潜在并发症--肾危象。

一 周围组织灌注改变

【相关因素】

雷诺现象，血管痉挛。

【主要表现】

1双手指是或足趾遇冷或情绪紧张出现白或紫绀。

2显微镜观察可见甲皱微循环形态异常，如毛细血管袢减少、扩张畸形、血流缓慢等。

【护理目标】

保持最佳周围组织灌注，表现为指、趾颜色正常。

【护理措施】

1保暖： （1）

室内温度维持在22℃以上。 （2）

冬天外出时戴口罩、帽子、耳套和手套。着厚棉袄、厚袜子等，避免呆在过冷的环境中。 （3） 需在冷藏室或冷冻室取物品时，应先戴好手套。

2、戒烟。

3忌咖啡，以免导致血管收缩。

4保持情绪稳定，避免紧激动。

5遵医嘱合理使用扩血管剂，并观察药物疗效及副作用。

【重点评价】

1手指、足趾的皮肤颜色。

2病人对冷刺激的感受。

二 关节疼痛

【相关因素】

炎症反应。

【主要表现】

1手指关节疼痛、功能障碍。

2大关节也可受累。

3疼痛的关节有压痛。

【护理目标】

疼痛减轻或消失。

【护理措施】

1协助病人取舒适的体位。

2理疗或热敷。

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3指导病人掌握放松术。

4按时服药，必要时遵医嘱给予止痛剂。

【重点评价】

1关节痛是否减轻。

2压痛是否减轻。

三 关节强直

【相关因素】

皮肤和腱鞘纤维化。

【主要表现】

1皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下骨面。

2关节挛缩、畸形。

【护理目标】

1关节强直程度减轻。

2能进行日常活动。

【护理措施】

1加强关节活动：

（1）每日起床后进行15min温水浴。

（2） 争取最大幅度的关节活动，最好在温水浴后，每次每个关节重复2次。

2尽量保持关节功能位置，必要时用夹板固定。

【重点评价】

1关节强直程度是否减轻。

2日常活动能力是否提高。

四 有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

1雷诺现象。

2钙盐沉积，皮肤水促。

3物理化学因素。

4感染。

【主要表现】

1皮肤病变初为水肿期，可有或无压痕，继之为硬化期，皮厚如皮革，呈蜡样光泽；部位从双手开始，然后面部及躯干。

2刻板面容。

3色素沉着。

【护理目标】

保持病人皮肤完整无损害。

【护理措施】

1摄入足够的营养。

2保持皮肤清洁。

3易受压的骨隆突处使用海绵垫或气圈。

4各种穿刺应避免在感染部位进行。

5使用保暖器具时，防烫伤。

6避免直接接触刺激性强的化学物品，必要时戴手套。

【重点评价】

1皮肤的完整性有无受损。

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2皮肤的颜色、紧张度，有无红、肿、疼痛等。

五 有口腔粘膜改变的危险

【相关因素】

1皮肤紧张致张口困难。

2食管下端功能失调。

3免疫因素。

【主要表现】

1张口困难。

2食管有烧灼感。

3消化不良，便秘。

【护理目标】

1保持口腔粘膜完整无改变。

2养成良好的口腔卫生习惯。

【护理措施】

1观察口腔粘膜的颜色，及完整性，了解唾液分泌情况。

2唾液分泌不足者，建议使用无糖的冰块或饮料来湿润口腔，刺激唾液分泌，唾液可保护牙齿，促进消化。

3张口困难者，指导病人做张口锻炼。

4督促病人形成良好的口腔卫生习惯，早、晚、餐后刷牙，使用软毛牙刷，防止损伤牙龈。 5口唇干燥者抹润唇油。

【重点评价】

1病人口腔粘膜是否改变。

2病人张口能力。

六 疲乏

【相关因素】

1慢性疾病。

2疼痛。

3睡眠不足。

【主要表现】

乏力，憔悴。

【护理目标】

保持轻松，消除疲乏感。

【护理措施】

1提供营养丰富的饮食，避免进硬的食物。

2协助病人取适当体位，不要支撑受损关节。

3指导病人保存体力，外出时使用轮椅或拐杖。

4制定一个适当的休息与活动计划并帮助执行。

5因睡眠不足可采取下列措施：

（1） 保持病室环境安静、安全。

（2） 睡前温水浴或泡脚。

（3） 睡前喝牛奶。

（4） 使用放松术，如听音乐、新闻、数数等。

（5） 必要时遵医嘱用镇静剂。

（6） 尽量合理安排护理和治疗时间，不影响病人睡眠。

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【重点评价】

1病人的精神状态。

2寻找疲乏的原因。

七 潜在并发症--肾危象

【相关因素】

1肾血管硬化。

2肾皮质硬化致内分泌功能紊乱。

【主要表现】

1血压突然升高。

2头晕、头痛、视模糊。

3少尿、无尿、肾功能衰竭。

【护理目标】

严密观察病情变化，及时发现病情。

【护理措施】

1向病人介绍肾危象的病变过程和前驱症状。

2监测血压，每6h1次。

3观察有无足、踝水肿，有无头痛、头晕现象。

4监测尿常规及肾功能指标。

5嘱病人如有突起的头痛、头晕，应立即放松平卧，然后拉红灯呼救。

【重点评价】

1是事出现肾危象。

2病人对肾危象的认识程度。

骨性关节炎病人标准护理计划

骨性关节炎又名退行性关节病、增生性骨关节炎。不同名称来源于关节病理表现，即有软骨退行性变的同时伴有新骨形成。本病的发生率随年龄的增高而增高，是一种常见的老年人关节病。治疗原则以制动、理疗和对症处理为主。常见的护理问题有：①关节疼痛；②生活自理能力下降；③缺乏预防性保健知识。

一、关节疼痛

【相关因素】

炎症。

关节退行性变。

【主要表现】

负重关节，如膝、髋等疼痛，与活动有关，休息后可缓解。

压痛、放射痛。

上下楼梯时疼痛加剧。

【护理措施】

评估关节的疼痛程度、性质、持续时间及与有关因素。

卧床休息，减少关节负重活动。

采用理疗、制动等综合措施。

按医嘱给予止痛剂并注意观察疗效及副作用。

【重点评价】

病人关节疼痛减轻或缓解程度。

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二、生活自理能力下降

【相关因素】

关节疼痛，活动受限。

视力差。

【主要表现】

运动后疼痛加重。

不能完成上下楼梯等运动。

下蹲困难。

【护理目标】

在协助下能够生活自理。

【护理措施】

提供舒适的环境。

协助病人完成下蹲运动，协助病人大小便。

病人外出时有人护送，避免上下楼梯（可乘电梯）。

常用物品应放在病人易取的位置，必要时拉红灯。

【重点评价】

病人的自理能力。

生活所需是否得到满足。

三、缺乏保健性预防疾病知识

【相关因素】

病人未接过有关教育。

【主要表现】

乱求医、乱用药。

【护理目标】

病人对病情的发生和发展及预防有一定的认识，有一定的防病意识。

【护理措施】

向病人宣教该病的发生发展过程，并提供有关书面材料。

痛时要制动，缓解后要进行适当的活动，如转颈、挺胸、伸腰、摆腿、摇动各小关节等，方法要正确。

指导病人：

进含钙高的饮食。

多晒太阳。

不穿紧脚鞋。

保持标准体重。

按医嘱用药。

避免关节腔反复穿刺。

【重点评价】

了解疾病的发展情况。

防病意识是否增强。

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第十章 理化因素所致疾病病人标准护理计划

有机磷杀虫药中毒病人标准护理计划

有机磷杀虫药中毒是指生产和使用有sm 磷杀虫药过程中被污染或由于误服、自服、摄入被杀虫药污染的水源和食物等原因所致的中毒。临床上表现恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涎、大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛、全身肌肉强直性痉挛、头晕、头痛、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等。治疗原则为迅速解除毒物，使用解毒药及对症处理。有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有：①功能性尿失禁；②清理呼吸道无效；③自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕；④有皮肤完整性受损的危险。

一 功能性尿失禁

【相关因素】

1类毒蕈碱样作用。

2意识障碍。

【主要表现】

1主诉急于排尿。

2病人在未得到适当溶器前就排尿。

【护理目标】

1尿失禁次数减少。

2排尿正常。

【护理措施】

1评估病人的排尿型态。

2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。

3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。

4定时放尿，以训练膀胱功能。

5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。

【重点评价】

1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。

2病人是否恢复正常排尿。

二 清理呼吸道无效

【相关因素】

1呼吸道分泌物增多。

2支气管痉挛。

3意识障碍。

【主要表现】

1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。

2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。

3肺部听诊湿罗音。

4动脉血气分析异常。

【护理目标】

1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。

2能有效地排痰。

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3动脉血气分析正常。

【护理措施】

1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。

2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。

3保持呼吸道通畅：

指导和帮助病人进行有效的咳嗽：①经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；②拍打病人背部，促进病人排痰。

痰液粘稠者：①保持空气中有足够的湿度；②保证充足的水分摄入；③遵医嘱给予超声雾化；④遵医嘱给予祛痰药，注意给药后0.5h内不宜饮水、进食。

对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。

有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或气管切开，并给予相应的护理。 4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症状。

【重点评价】

1呼吸模式是否改善，如频率、节律及深度。

2能否有效咳嗽、排痰。

3缺氧症状是否改善。

4动脉血气分析是否正常。

三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕

【相关因素】

1活动无耐力。

2意识障碍。

【主要表现】

日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自理感到吃力，需要他人照顾。

【护理目标】

病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢复正常。

【护理措施】

1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等活动的能力。

2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人进食、床上擦浴、大小便等。 3昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。

4虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品放于易取的地方。

5沐浴或卫生、入厕时有人陪同。

6根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，逐渐增加活动量。

7对昏迷者进行被动运动锻炼，如肢体按摩、被动肢体运动等，防止肌肉萎缩。

【重点评价】

1病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理缺陷是否改善。

2能否安全地进行日常生活的活动。

四 有皮肤完整性受危险

【相关因素】

1急性中毒。

2大、小便失禁。

3意识障碍。

【主要表现】

1皮肤变红。

2受压处容易发生褥疮。

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【护理目标】

病人皮肤保持完整，不发生褥疮。

【护理措施】

1观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。 2加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充高营养，以增高机体抵抗力。

3卧床病人按时翻身，并按摩受压处。

4大、小便失禁或出汗较多的病人，要及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。 5协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后蜡油保护。

【重点评价】

病人皮肤完整性是否保持完好。

急性一氧化碳中毒病人标准护理计划

急性一氧化碳中毒是由于不注意煤气管道的密闭和环境的通风等预防措施，吸入过量的一氧化碳后引起的中毒。临床上表现为急性中毒症状：剧烈头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、甚至昏迷，常有脑水肿而伴有惊厥、呼吸抑制，可有休克和严重的心肌损害，有时并发肺水肿，上消化道出血、脑局灶损害等；急性一氧化碳中毒迟发脑病：①精神意识障碍：呈现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮质状态；②锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征；③锥体系神经损害：如偏瘫、小便失禁等；大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明等。治疗原则为迅速纠正缺氧，保持呼吸道通畅，防治并发症。一氧化碳中毒病人常见的护理问题有：①急性意识障碍；②排尿异常；③清理呼吸道无效；④自理缺陷：下床、进食、沐浴或卫生、入厕等；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥潜在并发症--肺部感染。

一、急性意识障碍

【相关因素】

急性中毒。

【主要表现】

嗜睡，意识模糊，甚至昏迷。

惊厥，谵妄状态。

痴呆状态。

去大脑皮质状态：可睁眼，但无意识，不语，不动，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，并有肌张力增加。

【护理目标】

病人意识障碍无进一步加重或逐渐好转。

【护理措施】

评估病人的意识水平，如神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。

给予高流量或面罩给氧，注意呼吸道是否通畅，防止分泌物阻塞和舌后坠。

必要时高压氧治疗，注意进舱前换上棉制品衣服；严禁将炎柴、打火机、香烟、电动玩具等带入舱内。

用20%甘露醇静脉滴注预防和治疗脑水肿时，要注意观察，防液体外漏，引起组织坏死。 昏迷者按昏迷的有关护理措施护理。

监测病人的血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔及光反射等指标。

【重点评价】

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意识障碍恢复的程度。

血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、光反射等指标是否正常。

二、排尿异常

【相关因素】

去大脑皮质状态。

锥体系神经损害。

【主要表现】

不能主动大小便。

小便失禁。

【护理目标】

意识障碍逐渐恢复。

锥体系神经损伤逐步恢复。

病人恢复正常排尿型态，无感染。

【护理措施】

评估病人的排尿型态。

积极防治脑水肿和中毒后的脑病。

昏迷病人：

遵医嘱无菌导尿，留置导尿管。

保持会阴部清洁，每日用1：1000的新洁尔灭溶液作尿道口及导尿管近端抹洗，一日2次。 严格无菌操作，每日更换引流袋。

定时放尿，以训练膀胱功能。

观察有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状。

监测体温、尿常规、尿培养等指标。

【重点评价】

病人排尿是否恢复正常。

有无泌尿系感染。

体温、尿常规、尿培养指标是否正常。

三、清理呼吸道无效

【相关因素】

意识障碍。

继发肺部感染。

脑水肿。

肺水肿。

【主要表现】

气促、呼吸困难或烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色苍白、紫绀等。

咳嗽、咳痰或频频咳嗽，咯粉红色泡沫状痰。

肺部听诊有干性或湿性罗音，或两肺布满湿罗音和哮哮鸣音。

呼吸减弱或呼吸抑制。

【护理目标】

清理呼吸道有效：

减少或不发生吸入危险。

病人呼吸平稳。

发绀等缺氧症状改善。

动脉血气分析正常。

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意识障碍减轻或意识恢复正常。

【护理措施】

评估病人呼吸的频率、节律、深度及伴随症状。

观察病情变化，注意有无呼吸加快、鼻翼扇动、发绀等症状。

观察咳嗽、咳痰的性质，若频繁咳嗽、咯出粉红色泡沫痰，为并发肺水肿，应立即给予以下处理：

病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻呼吸困难。

高流量氧气吸入，用酒精或有机硅消泡剂湿化，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利有肺泡通气的改善。

对症处理，如镇静、利尿、强心、解除支气管痉挛等。

加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅。

对神志清楚者：①指导病人尽量咳嗽，促进痰液排出；②卧床者协助更换体位，并拍打背部，有利于痰液排出。

对于昏迷者：①呕吐时，头偏一侧，防呕吐物误吸；②有舌后坠者用舌钳拉出，防窒息。 对痰液粘稠者：①保证摄入或输入足够的水分；②保持空气中适宜的湿度；③遵医嘱给予祛痰药或超声雾化吸入，使痰液稀薄，容易咳出。

对咳嗽无力、反射减弱、昏迷者给予电动吸痰，注意动作轻柔，防粘膜损伤。

出现呼吸极度困难、呼吸抑制、窒息抑制、窒息等危象，应遵医嘱立即行气管插管、气管切开或呼吸机维持。

监测体温、血象及血气分析等指标。

【重点评价】

病人呼吸型态。

缺氧症状是否改善。

能否有效咳嗽、排痰。

血气分析值是否正常。

四、自理缺陷：下床、进食、沐浴或卫生、入厕

【相关因素】

活动无耐力。

重度中毒。

【主要表现】

主诉活动后气促、呼吸困难、出冷汗。

感四肢无力、头昏、不舒适。

无意识，不语，不动，不主动进食或大小便。

【护理目标】

病人日常生活，如下床、进食、沐浴或卫生、入厕等能自理。

【护理措施】

嘱病人卧床休息，减少活动，以保持体力。

将病人所需物品放于容易取到的地方。

协助病人下床、进食、沐浴或卫生、入厕等日常活动。

保持地面干燥，房间无障碍物，以保证病人的安全。

昏迷病人给予流质饮食，以保证营养的供给。

和病人一起制订适宜的活动计划，每日逐渐增加活动量。

昏迷病人要做好被动锻炼，每日行肢体按摩和肢体被动运动，防肌肉废用性萎缩。

【重点评价】

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病人日常活动能力是否增加。

病人是否安全地进行日常活动。

五、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

长期卧床。

大小便失禁。

意识障碍。

重度中毒。

【主要表现】

受压部位皮肤变红，易发生褥疮。

【护理目标】

病人皮肤保持完整，无褥疮发生。

【护理措施】

评估皮肤的完整性，有无水泡出现或长期受压处有无红肿。

避免局部长期受压，鼓励和协助病人定时翻身，避免拖、拉、推等动作。

经常用温水擦浴全身皮肤，按摩受压部位及骨骼隆突出处，促进局部血液循环。

大小便失禁者要及时更换衣服和被服，保持床单平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，避免局部刺激。

皮肤出现大水泡应用无菌针头在水泡的最低点抽液，防感染。

【重点评价】

病人皮肤是否完整。

六、潜在并发症--肺部感染

【相关因素】

长期卧床。

误吸。

机体抵抗力下降。

【主要表现】

咳嗽、咯痰，易发生肺部感染。

【护理目标】

病人无肺部症状，如咳嗽、咳痰等。

体温正常。

血常规正常。

【护理措施】

评估肺部感染症状，如咳嗽、咳痰、胸痛、高热、食欲减退、气促、紫绀等，肺部听诊有湿罗音。

指导病人预防肺部感染的方法，如经常更换体位，有效咳嗽，加强排痰，防止误吸等。 定时通风，保持室内空气新鲜。

减少探视，防止医院感染。

观察呼吸的频率、节律及深度。

监测体温的变化及血常规中白细胞计数及中性粒细胞等指标。

若发生肺部感染。

高热时，根据病人的年龄、体质及病情选择适宜的降温方式，并做好口腔护理。 静脉输液时，注意调节输液速度，不宜过快，以免引起肺水肿。

观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并观察面色、神志、肢体末端温度等，

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及时发现如烦躁不安、脉压变小、脉搏细速、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗等休克先兆症状。 遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】

有无肺部感染。

感染的症状和体征是否消失。

生命体征的监测。

体温及血常规中白细胞、中性粒细胞等指标是否正常。

急性镇静催眠药中毒病人标准护理计划

镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，过多剂量可麻醉全身，包括延脑中枢；长期滥用可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒。因自杀或误服大剂量镇静催眠药引起的中毒称为急性镇静催眠药中毒。其临床表现为：①巴比妥类中毒：轻度呈嗜睡，注意力不集中，记忆力减退，共济失调，步态不稳，眼球震颤等；重度出现昏迷，呼吸浅而慢至呼吸停止，血压下降甚至休克，体温降低，可并发肺炎、肺水肿、脑水肿、肾衰等。②苯二氮卓类中毒："主要呈嗜睡，头昏，言语含糊不清，意识模糊，共济失调。其治疗原则为维持昏迷病人的生命功能，清除毒物，治疗并发症。急性镇静催眠药中毒病人常见的护理问题有：①清理呼吸道无效；②组织灌注量改变；③有皮肤完整性受损的危险；④潜在并发症--肺炎。

一、清理呼吸道无效

【相关因素】

咳嗽反射减弱或消失。

药物对呼吸中枢抑制。

【主要表现】

呼吸增快、气急、发绀

动脉血气分析异常。

【护理目标】

病人呼吸保持平稳。

能有效地排痰。

动脉血气分析值正常。

【护理措施】

观察病情变化，注意有无缺氧、呼吸困难、窒息等症状。

观察呼吸的变化，注意呼吸的频率、节律和呼吸音。

清醒者鼓励咳嗽，并拍打背部，以促进有效排痰。

昏迷病人痰多时给予电动吸痰。

呼吸困难、紫绀者给予高流量持续给氧。

必要时订床旁备气管切开包。

监测动脉血气分析值。

【重点评价】

病人能否有效排痰。

呼吸的频率、节律。

缺氧症状是否改善。

动脉血气分析值是否正常。

二、组织灌注量改变

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【相关因素】

急性中毒致血管扩张。

【主要表现】

血压下降、脉搏细速、尿量减少，四肢厥冷、面色苍白、出冷汗等。

【护理目标】

血压下降、脉搏细速、尿量减少、四肢厥冷、面色苍白、出冷汗等。

【护理措施】

密切观察生命体征的变化，及早发现休克先兆。

迅速建立静脉通道，遵医嘱补液，以补充血容量。

准确记录24h出入水量和每小时尿量及尿比重，以了解休克的改善程度。 经补液后血压仍不回升者，遵医嘱给予升压药等。

监测病人的体温、肢体温度、末梢循环、皮肤粘膜的湿度和弹性等。

【重点评估】

体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等指标是否正常。

24h出入不量是否平衡。

三、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

昏迷。

皮肤大疱。

【主要表现】

受压皮肤处变红，皮肤大疱可破溃。

【护理目标】

病人皮肤完整，不发生褥疮。

【护理措施】

保持床单清洁、干燥、平整，为避免湿的刺激，在出汗多或尿床时及时更换。 定时翻身并按摩受压处，避免推、拖、拉等动作。

注意皮肤卫生，定期给予床上擦浴。

做好口腔护理，观察粘膜情况。

观察皮肤大疱有无破溃，受压处有无褥疮早期症状。

加强营养，给予高蛋白的鼻饲流质或静脉补充营养物质，以提高机体抵抗力。

【重点评价】

皮肤的完整性是否完好。

四、潜在并发症--肺炎

【相关因素】

意识障碍，易致误吸。

长期卧床。

机体抵抗力降低。

【主要表现】

咳嗽、咳痰、胸痛、体温升高。

血常规检查，白细胞及中性粒细胞均升高。

X线表现为肺纹理增粗，片状炎性阴影。

听诊：肺部罗音、呼吸音减低。

【护理目标】

病人无感染症状，如体温正常，白细胞计数正常，无咳嗽、咳痰等。

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及早发现感染的症状减轻或消失。

【护理措施】

评估肺炎的症状和体征。

教会病人预防肺部感染的方法，如咳嗽、经常更换体位、拍打背部促进有效排痰，饮食、饮水时取半坐卧位，防误吸。

定期通风，保持室内空气新鲜，冬天注意保暖，防止受凉感冒。

减少探视，避免医院感染。

监测体温及白细胞、中性粒细胞计数。

若并发肺炎：

高热时，给予降温处理，及时更换衣服、被服等。

静脉输液时，注意速度不宜过快，以免引起急性肺水肿加重病情。

密切观察病情变化，监测生命体征的变化，早期发现感染性休克征。

遵医嘱使用强有力的抗生素，注意用药疗程一般为5-7d，或在退热后3d停药。

【重点评价】

有无肺部感染症状或症状是否减轻或消失。

体温、白细胞及中性粒经胞值是否正常。

鱼胆中毒病人标准护理计划

鱼胆中毒是指因生服生鱼胆引起的中毒。临床上初发症状为头昏、头痛、腹部胀痛或绞痛、腹泻、低热等，服后1-5d出现尿少、无尿、血尿、蛋白尿、浮肿、肾区疼痛、血肌酐及尿素氮升高、肝肿大、黄疸、肝功能损害、转氨酶升高、窦性心动过速或过缓、房颤、血压升高、唇及四肢麻木、嗜唾、甚至抽搐、昏迷等，若不及时治疗，将危及生命。治疗上以血液透析为主，配合护肝对症处理。鱼胆中毒病人常见的护理问题有：①舒适的改变；②潜在并发症--无尿；③焦虑；④活动无耐力；⑤知识缺乏。

一 舒适的改变

【相关因素】

1头昏、头痛。

2恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

3血压升高。

4造瘘口的保护。

【主要表现】

1诉入睡差，夜里易惊醒，早醒。

2病人表现为强迫体位。

【护理目标】

病人不舒适感减退或消失。

【护理措施】

1给病人创造安静、舒适的休息环境，避免不良的环境刺激加重头昏、头痛症状。 2嘱血压升高的病人卧床休息，注意要缓慢起床，先在床上坐一会儿，再下活动。 3血液透析后的病人，注意固定、保护好造瘘口，让病人安心休养。

4协助病人做好生活护理。

5腹痛、腹泻症状加重时，遵医嘱给予对症处理，以减轻病人的不适感。

【重点评价】

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病人的不舒适感是否改善。

二 潜在并发症--无尿

【相关因素】

1肾脏毛细血管通透性增加。

2肾小管上皮细胞受损。

【主要表现】

1病人主诉尿的量与质的改变：少尿、血尿、蛋白尿。

2浮肿。

3血肌酐、血尿素氮升高。

【护理目标】

1病人尿量增加或恢复正常。

2尿常规正常。

3血肌酐、尿素氮恢复正常。

【护理措施】

1评估病人尿量的变化，如多尿、少尿或无尿；

性质的变化，如血尿、蛋白质。

2嘱病人卧床休息至临床症状消失，小便常规正常。

3准确记录24h尿量。

4浮肿、少尿时，应限制液体的摄入量，每日1000ml左右。

5遵医嘱给予利尿利，并密切观察有无水、电解质平衡紊乱，如低钠、低钾、高钾等。 6行血液透析后，注意观察病人的生命体征变化及尿量、体重，观察造瘘口有无渗血等。 7监测尿常规指标。

8监测血肌酐、尿素氮等指标。

【重点评价】

1尿量是否增加或正常。

2尿常规是否恢复正常。

3血肌酐、尿素氮值是否在正常范围内。

三 焦虑

【相关因素】

1疾病的预后。

2环境改变。

3家庭经济困难。

【主要表现】

1主诉担心、思想不集中。

2紧张不安睡眠差，如早醒、夜里易惊醒。

3不能积极配合治疗、护理。

【护理目标】

1病人能说出焦虑的感受。

2能适应环境。

3焦虑感减轻。

【护理措施】

1评估病人焦虑的程度。

2提供安静的房间，限制与其他有焦虑的病人或家属接触。

3给病人介绍病房环境及同房病友，消除陌生感。

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4让病人了解疾病的治疗、护理及预后，减轻其心理压力。

5安慰体贴病人，倾听病人的倾诉，了解其心理状态、经济状况及其需要，及时帮助解决问题。

6根据病情需要，留家属陪伴，共同做好病人的心理护理。

7指导并示范减轻焦虑的方法，如缓慢地深呼吸、户外散步、读书、听音乐、幻想等。

【重点评价】

1睡眠型态。

2能否积极配合治疗、护理。

四 活动无耐力

【相关因素】

1头昏、头痛。

2恶心、呕吐、腹泻。

3焦虑。

4虚弱。

5四肢麻木。

【主要表现】

1自诉疲乏或软弱无力。

2活动后感头昏、眩晕。

3下床、进食、入厕、个人卫生等日常生活自理困难。

【护理目标】

1病人的活动耐力逐渐增加。

2日常生活能自理。

【护理措施】

1评估病人日常的活动方式：如下床、进食、入厕、个人卫生等。

2提供安全、舒适的环境，保证病人充足的睡眠。

3让病人了解休息与活动相互交替配合，可减少过多的能量消耗。

4保持地面干燥，移开房间内不必要的障碍物，以保证病人活动时的安全。

5病人活动时给予精神上的鼓励，必要时有人陪伴，以减轻焦虑和恐惧心理。

6遵医嘱对症处理，如止痛、止呕、止泻等。

7与病人一起商讨并制订适宜的活动计划，逐渐增加活动量，以病人耐受为标准。 8指导病人学会活动的反应的自我监测，如活动中和活动后测脉搏、血压、呼吸。

【重点评价】

1病人的活动耐力增加的程度，如活动量的增加和活动时间的延长。

2日常生活，如进食、下床、入厕及个卫生是否能自理。

五 知识缺乏

【相关因素】

1新患疾病。

2缺乏信息来源。

3缺少指导。

【主要表现】

1自诉缺乏有关疾病的知识，并询问或寻找有关信息资料。

2对疾病的治疗、预后担心，表现为焦虑不安、忧心忡忡、多疑、好问。

3不能积极配合治疗、护理。

【护理目标】

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1病人对疾病的治疗和护理计划表示理解。

2学会用量杯准确测量尿液。

【护理措施】

1让病人和家属共同参与制定学习计划和目标。

2指导病人在急性期卧床休息，病情好转进行适宜的活动，注意劳逸结合，避免劳累。 3在少尿期或无尿期要限制液体的入量，多尿期注意补充水分及电解质。

4教会病人及家属学会用量杯量尿液，观看刻度时，量杯要放平，刻度与眼在同一水平线上。 5告诉病人及家属此病经早期积极有效治疗，预后良好，让病人放下包袱，积极配合治疗，急取早日康复。

【重点评价】

病人能否积极配合治疗。

氟乙酰胺中毒病人标准护理计划

因误服氟乙酰胺而引起的急性中毒称为氟乙酰胺中毒。临床上轻者可出现头痛、头晕、视力模糊、疲乏无力、四肢麻木、恶心、呕吐、腹痛、心动过速、体温下降、继而呼吸困难、分泌增多、烦躁不安、血压下降；重者有昏迷、惊厥、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、肠麻痹、大小便失禁、瞳孔缩小、心肌损害等。治疗原则为迅速清除毒物、使用特殊解毒剂，血液透析及对症处理。氟乙酰胺中毒病人的常见护理问题有：①焦虑；②活动无耐力；③清理呼吸道无效；④知识缺乏。

一 焦虑

【相关因素】

1 疾病的预后。

2 环境的改变。

3 经济的承受力。

【主要表现】

1 主诉担心、思想不集中。

2 紧张不安、睡眠差，如早醒、夜里易惊醒。

【护理目标】

1 病人能述说焦虑的心理感受。

2 主诉焦虑感减轻的缓解。

【护理措施】

1 评估焦虑的程度。

2 和病人呆在一起，主动向病人介绍病室环境、同室的病友、负责护士及主管医生，消除病人的陌生感和紧张感。

3 认识到病人的焦虑，耐心听取病人的倾诉，了解病人的心理状态、经济条件及其需要，及时解决问题，并制定适宜的治疗和护理计划。

4 让病人了解疾病的治疗及预后，并能积极配合治疗。

5 指导病人放松技巧，如与人交谈、读书、听音乐、户外散步等。

【重点评价】

1 病人焦虑减轻的程度。

2 能否积极配合治疗和护理。

二、活动无耐力

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【相关因素】

1 头昏、头痛、视力模糊。

2 恶心、呕吐。

3 疲乏无力、四肢麻木。

4 腹痛。

【主要表现】

1 主诉活动后感眩晕、呼吸困难、胸闷、胸痛等。

2 活动量减少，活动时间缩短。

3 日常生活如下床、入厕等自理能力下降。

【护理目标】

1 病人的活动耐力逐渐增加。

2 日常生活能自理。

【护理措施】

1 嘱病人活动时若出现头晕、疲乏即卧床休息。

2 给予安静、舒适的环境，保证病人充分的休息和睡眠，减少不必要的体力消耗。 3 将病人常用物品放在容易拿到的地方。

4 保持地面干燥，移开房间障碍物，保证病人活动时的安全。

5 协助病人下床、入厕等日常活动。

6 根据病情合理安排活动计划，循序渐进，逐渐加大活动量至日常活动水平。

7 教会病人对活动反应的自我监测，如活动中和活动后测脉搏、血压、呼吸。

【重点评价】

1 病人活动耐力增加的程度。

2 能否完成日常活动，如下床，入厕等。

三、清理呼吸道无效

【相关因素】

1 呼吸道分泌物增多。

2 惊厥、昏迷。

3 呼吸衰竭。

【主要表现】

1 气促、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀。

2 血气分析异常。

【护理目标】

保持呼吸道通畅，病人表现为呼吸平稳、无缺氧征。

【护理措施】

1 密切观察病情变化，及时发现有无呼吸急促、紫绀、室息等症状。

2 昏迷病人呕吐频繁时，将头偏向一侧，防止误吸。

3 定时翻身，拍打背部或雾化吸入，促进痰液排出。

4 咳嗽无力、反射减弱或昏迷的病人，痰多时给予电动吸痰，注意动作轻柔，防粘膜损伤。 5 监测呼吸的频率、节律和深度。

6 监测血气分析值。

【重点评价】

1 病人呼吸的频率、节律及深度是否正常。

2 痰液的色、量、性质和粘稠度。

3 能否有效咳嗽、排痰。

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4 有无缺氧征。

5 血气分析值是否正常。

四、知识缺乏

【相关因素】

1 新患疾病。

2 缺乏信息来源。

【主要表现】

1 自诉缺乏疾病的有关知识，并询问或寻找有关资料。

2 紧张不安，忧心忡忡。

3 不能积极配合治疗和护理。

【护理目标】

1 与病人在3d内对治疗和护理计划有一定的了解。

2 能积极配合治疗和护理。

【护理措施】

1 与病人及家属一起制定适宜的学习计划和目标。

2 经常与病人交谈，了解病人对疾病的认识程度，并鼓励病人对疾病的治疗和护理计划提问。 3 创造适宜的学习环境，提高病人的学习兴趣。

4 让病人知道此病经早期治疗，预后较好，使病人能积极配合治疗和护理。

【重点评价】

1 疾病知识掌握的程度。

2 病人能否积极配合治疗和护理计划。

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