关于对检查中发现问题的整改情况汇报

县医保中心：

接新绛县医疗保险管理服务中心《待遇审核意见书》编号：201403、201402的两份文件，提出以下问题：

梁海蛟职工14年9月22日出院，甘草酸二胺注射液限抢救和工伤保险用药；

韩东生职工14年9月18日出院，用药超标；

郝振海职工14年9月10日出院，用药超标；

朱元秀职工14年5月8日出院，用药超标；

付秀梅城镇居民14年2月2日入院，检查心电图费用超出一天费用，用药费用过高；

张月环城镇居民14年1月7日出院，费用清单上无阿司匹林，医嘱单上有；

南良虎城镇居民14年2月12日出院，治疗病种用药不相符。 针对以上问题，我院于20日，要求全体职工到场，在会议室召开了专项整治整改会议。认真学习城镇职工、居民医疗报销政策，按照国家对城镇职工、居民报销规定的各项政策落实到实处，改善就医环境，减轻患者负担，让患者得到实惠，减少病人看病难、看病贵，扎实推进城镇职工、居民医疗制度建设，有效规范医疗机构行为，切实减轻患者负担，努力探索科学管理办法，建立有效机制，提高群众健康保障水平，确保我院城镇职工、居民医疗制度稳定运行健康发展，

加强承担城镇职工、居民医疗政策的执行和日常监督工作，成立了城镇职工、居民医疗（监管）办公室，指派主抓领导负责，配置专职管理人员和专用设备，负责管理城镇职工、居民医疗的住院登记，日常监管、审核、补助、公示、信息上传等工作，整改中重点强调参保人员住院后的注意事项： 1、主治医生和护士要做到五对照：‘病人与证卡对照’、‘医嘱与处方对照’、‘处方与清单对照’、‘药品与目录对照’、‘用药清单与记帐金额对照’。

2、严禁违反用药常规超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的行为。

3、严禁违反规定分解项目、超标准收费。

4、严禁违反规定，将不可报销药品串换成可报销药品。

5、医保患者在住院期间口服药用量以每天口服量为计算标准，出院带药仅限口服药，原则上执行急性病3-5天，慢性病7-10天，如需超量带药，要有院长签字，最长可带2-4周口服药量。 罚责

1、经治医生违反医保管理制度，不严格执行药品目录、诊疗目录、医疗服务范围，造成医患矛盾和经济损失，由责任医生负全责。

2、不允许提供假医疗费用#5@p、假证明、假病历，不允许换名找#5@p，一经查出，当事人承担全部费用。

3、不允许冒名住院，一经查出，依照《医疗机构管理条例》第四十四条至四十九条规定，警告、罚款等处理。

4、因医生原因，未按《20xx年医保管理制度》中‘住院管理’、‘结算管理’为参保住院人员提供相关资料，造成住院费用无法报

补，主治医生将承担因工作失误而造成的所有补偿医药费。

对上述查出的情况，经院决定，建立有效制度，要求住院病人及时登记，要求病人在院。主管医生及时书写医疗文书，医嘱报告单及时书写完整、粘贴，诊断与检查相符，按要求书写转诊单，按第一第二诊断用药，不重复用药，更改以病例书写为重点，以缩短平均住院日为切入点，坚持合理收住病人、合理检查、合理治疗、合理收费、合理降低医疗服务费用。切实做好日常对城镇职工、居民医疗政策等执行的日常监管工作，更好的为患者服务，使城镇职工、居民医疗工作正常顺利运行。

新绛县糖尿病医院 20xx年1月24日

第二篇：哈尔滨市以个人身份参城镇居民和职工医疗保险参保缴费详细说明

哈尔滨市城镇居民和城镇职工医疗保险参保缴费详细说明

哈尔滨市医疗保险管理中心所属各区医保中心主要负责以下两项工作：城镇居民医疗保险工作；哈尔滨市灵活就业人员医疗保险工作。

第一大项：城镇居民

城镇居民医疗保险工作，具体的参保工作由各区所属的家劳动保障事务站负责。

※以下是城镇居民新参保的具体事宜：

一、城镇居民医疗保险新参保条件

具有哈市市区内城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的18周岁以上非从业居民（以下简称“成人居民”）；出生28天以后的婴幼儿、学龄前儿童及在校大中小学生（以下简称“学生儿童”）。

二、城镇居民医疗保险新参手续

本人身份证、户口原件及复印件，近期免冠一寸彩色照片一张。属于低保对象、重度残疾居民、低收入家庭60周岁以上老年人，还需提供《城镇居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》、《低收入困难家庭救助证》原件及复印件。应届大学生毕业后在两年待业期内参保，还需提供毕业证原件及复印件和哈市档案部门出具的存档证明。

三、城镇居民医疗保险缴费标准

（一）成人居民一档个人缴费标准为每人每年270元、二档个人缴费标准为每人每年135元。成人居民可自主选择缴费档次，个人缴费档次一经选择后，两个缴费年限内不得变更。

（二）学生儿童个人缴费标准为每人每年30元。学生儿童参保当年缴费不足12个月的，按月核定医疗保险费，同时缴纳下一年度医疗保险费。

（三）低保家庭及重度残疾居民（含学生儿童）医疗保险费由政府全额补助，个人不缴费；低收入家庭60周岁以上老年人个人缴纳65元。

四、享受医疗保险时间

居民自参保缴费三个月后，可以享受符合统筹基金支付范围内的住院和特殊疾病门诊医疗待遇。成人居民医疗保险待遇期为12个月，自医疗保险待遇启动月开始计算；学生儿童医疗待遇期统一为每年的9月1日至次年8月31日。

五、城镇居民医疗待遇

（一）、城镇居民医疗住院统筹基金支付比例

（1）、一档和二档个人缴费标准的统筹支付比例如下：

（2）、参保居民在哈医大一院、医大二院、医大四院和黑龙江省医院住院就医，统筹基金支付比例相应降低四个百分点。

（3）、参保居民一个待遇期内第二次住院起伏标准降低10%，多次住院的执行第2次住院起伏标准。

（4）、参保的低保、重残人员在一级医疗机构、社区卫生服务机构和乡镇卫生院住院使用统筹基金时，免收住院起付金。同时，在一级医院住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用65%，统筹基金支付比例相应提高五个百分点。

（5）、参保的低保、重残人员在一级医疗机构、社区卫生服务机构和乡镇卫生院住院使用统筹基金时，免收住院起

付金。同时，在一级和社区卫生服务机构住院发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例相应提高五个百分点。

（6）、精神病患者在专科医院住院，不设起付标准，符合统筹基金支付范围内的医疗费用统筹金支付85％。其中，选择第二档个人缴费标准的统筹金支付56%。

（二）、特殊疾病门诊治疗统筹基金支付比例 一档和二档个人缴费标准的统筹支付比例如下：

肾脏移植术后抗排异门诊治疗实行定额管理，术后2年以内和2年以上的，每个待遇期内统筹基金支付：成人居民分别为4.5万元和3.5万元，二档个缴费标准按70%支付；学生儿童分别为6.3万元和4.9万元。

(三)、连续缴费的参保居民待遇

参保居民连续缴费三年以上的，自第三年起，住院医疗费用统筹基金支付比例在原基础上每年提高1个百分点。其中，选择第二档个人缴费标准的每年提高0.7个百分点。

(四)、参保居民住院分娩可享受什么待遇？

符合计划生育政策的参保育龄妇女住院分娩给予300元生育补贴。其中，选择第二档个人缴费标准的给予210元生育补贴。

六、统筹基金不予支付的项目和范围

（1）、服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊诊查费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

(2)、非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（3）、诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械；省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（4）、治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。

（5）、其他：各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（6）、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的。

（7）、在国外或港、澳、台地区治疗的。

第二大项：城镇职工

哈尔滨市灵活就业人员新参保，具体是指无医保关系的灵活就业人员参保；以个人身份参加城镇职工医疗保险工作，具体是指未参加过工作的人员；接续城镇职工医疗保险工作，具体是指曾参加过工作现与单位解除劳动关系，有医保关系的人员。

各区医保中心窗口业务包括以下内容：

一、灵活就业人员新参保

※以下是新参保的具体事宜：

（1）、医疗保险新参保条件

具有本市市区非农业户籍的，年满18周岁以上、未达到法定退休年龄（男未满60周岁、女未满50周岁；无养老保险关系的，女未满55周岁）的人员，均可自愿参加我市城镇职工医疗保险。

（2）、医疗保险新参保手续

携带本人身份证、户口和哈尔滨银行个人结算存折的原件以及复印件办理参保。

（3）、医疗保险缴费标准

医疗保险缴费基数按照上一年度的哈尔滨市在岗职工平均工资确定。此外，所有参加医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗救助。即每人每月缴纳5元钱，缴纳到不再参加医疗保险时终止。

参保缴费比例分为两个档次：

△1高档：9.5%缴费比例，建立个人买药账户，享受基本医保待遇。

以20xx年缴费基数为例：平均工资为3038.75元*9.5%=288.68元 +大额救助5.00元钱=293.69元

即：20xx年高档9.5%缴费比例为293.69元

△2低档：5%缴费比例，不建立个人买药账户，享受住院医疗统筹待遇。

以20xx年缴费基数为例：平均工资为3038.75元*5%=151.94元 +大额救助5.00元钱=156.94元

即：20xx年低档5%缴费比例为156.94元

（4）、医疗保险划入金额

划入到个人账户中的金额，可在定点医疗机构门诊、定点药店使用。账户中的余额如不使用，可存放于医保卡内，按照活期储蓄为参保人划入相应的利息。

①年龄在45周岁以下：个人账户按照缴费基数的

3.1%划入。

以20xx年为例：平均工资3038.75元*3.1%=94.21元。 ②年龄在45周岁以上：个人账户按照缴费基数的4%划入。

以20xx年为例：平均工资3038.75元*4%=121.56元。

③医疗保险退休人员：按照本人养老金的5%划入。（无养老保险人员，按照上年度市区企业退休人员平均养老金5%划入）

（5）、医疗保险收缴时间

每月的26日至下月初，收缴下个月医疗保险费用以及

之前所欠的医疗保险费用。

(6)、享受医疗保险等待时间

参加城镇职工医疗保险的人员，应当按月足额缴纳医疗保险费用，连续缴费满6个月的，自满6个月起享受相应的医疗保险待遇；在连续缴费不满6个月期间，参保人员可使用个人账户买药资金。参保人员缴费满1年后，可申请享受医疗保险特殊慢性病门诊治疗费用补贴待遇。

(7)、医疗保险缴费年限

首先，参保人需缴纳至法定退休年龄，其次，不足15年的必须补齐15年的医保费用，两个条件均满足之后方可办理医疗保险退休。具体是指参保人实际缴费年限不少于15年，实际缴费年限不足15年的，达到法定退休年龄时，需按照上一年度在岗职工平均工资为基数，按原缴费标准一次性补缴所差年限的医保费用。

(8)、医疗保险报销比例

（一）参保个人支付比例

参保人在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹金起付标准以上部分，最高支付限额以下部分，由统筹金和参保个人按比例负担，参保人在办理出院手续时，系统自动结算报销。

参保个人具体按下列比例负担：

○1起付标准以上，5000元以下部分，在职职工为10％，退休、退职人员为7％；

25000元以上，10000元以下部分，在职职工为○

14％，退休、退职人员为11％；

○310000元以上，最高限额以下部分，在职职工为16％，退休、退职人员为13％。

此外，在医学院校附属医院（不含中医、肿瘤医院）以及省属综合医院就医的参保人员，医疗费用自付比例在前款规定的基础上，相应提高三个百分点。

（二）特殊情况下参保个人自付比例。

职工在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的，应当征得本人或者亲属同意（本人昏迷亲属不在身边的，征得单位领导同意；属于紧急抢救，本人亲属、单位领导都不在身边，可以由医疗机构决定），由个人按照下列比例自付后，其余部分按照上一条规定执行：

○1门诊特殊检查项目，个人自付40％，其余部分由统筹金支付；

2住院使用部分支付费用的诊疗设备及医用材料类○

的检查、治疗项目，使用乙类药品个人自付20％；

○3住院进行部分支付费用的治疗项目类的器官组织移植和安装人工器官，个人自付30％。

（三）大额救助金如何启动

自20xx年起，大额医疗救助金最高支付限额由15万元提高到20万元。

○1医疗费用在10万元以内（含10万），超出部分由大额救助金支付85%，个人自付15%。

2医疗费用在10~20万元（含15万），大额救助○

金90%，个人自付10%。

3医疗费用在20万元以上部分，由个人自付。 ○

（四）享受慢性病治疗类别

参保人员缴费满1年后，即可申请享受医疗保险特殊慢性病门诊治疗费用补贴待遇。

申请享受慢性病待遇的疾病类别有以下13种：

1、高血压病合并症

2、糖尿病（合并四肢动脉病变，肾病或者视网膜病变）

3、脑血管意外偏瘫（脑出血或者脑梗塞）

4、冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上）

5、肝硬化失代偿期

6、非重型再生障碍性贫血

7、肺源性心脏病（慢性心衰）

8、风湿性心脏病（心历三级）

9、肝豆状核病变

10、系统性红斑狼疮

11、血友病

12、精神分裂症（慢性期）

13、帕金森氏病和帕金森氏病综合症

（五）非定点和异地就医

因病情特殊，需要转往本市非定点医疗机构或者异地医疗机构发生的医疗费，持定点医疗机构出具有关病情证明

材料，经劳动保障行政部门批准，起付标准和个人负担比例均提高30％。未经批准的，医疗费全部自付。

（六）特殊情况如何就医报销

下列情况发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位或者本人凭医疗保险卡、病历、转院审批表、诊断证明、化验检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗费明细、医疗费收据等到医疗保险经办机构按照规定报销：

1职工因急诊在非定点医疗机构抢救发生的医疗○

费；

○2因公出差人员患病住院发生的医疗费；

○3常驻外地的参保人或者易地安置的退休、退职人员住院发生的医疗费；

○4转往本市非定点医疗机构或者异地医疗机构诊治发生的医疗费。

（七）不设起伏标准的情况

门诊透析，不设起付标准，医疗费由个人负担10％。门诊化疗或者精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医疗费由个人负担20％。

（八）无法享受医保待遇的情况

统筹基金不予支付的项目和范围包括以下： 1、因打架斗殴、交通肇事、酗酒、自杀、医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗需要的医疗费，医疗保险统筹金不予支付。

2、在国外、境外发生的医疗费用医疗保险统筹金不予支付。

二、与单位解除劳动关系人员接续医保

与单位解除合同、有医保关系的人员，按照原单位的缴费比例办理接续手续，继续享受城镇职工基本医疗保险待遇。如需调整比例，需缴清之前个人欠费，然后办理缴费比例调整。

三、医疗保险缴费比例调整

（1）申请由高档9.5%调整为低档5%的，可直接在我区医保中心办理，前提是已生成的9.5%的缴费金额需全部缴清。

（2）申请由低档往高档调整的，需到市医保中心办理，同时，需要按照高档缴费比例，补缴之前缴费年限的差额。

四、开具医疗保险参保凭证

在我市参保的参保人调入外地工作或生活的，且医保属

于暂停状态的，可按照全国医疗保险的统一格式为其开具医疗保险参保凭证。

五、医疗保险欠缴费用处理

（1）、由于个人原因，导致医疗保险欠缴的，可将欠款直接存入银行存折，由医保中心统一扣缴。

（2）由于本人欠费且急于转入单位或者急于住院治疗的，可为其打印医疗保险欠费单，直接携带欠费单到就近哈尔滨银行直接缴纳现金，医保卡次日即可开通。

（3）由于本人欠费时间过长导致医保停保的，需致电市医保中心进行开通，并直接打印欠费单缴费以恢复待遇。