健康教育学

—健康促进规划书

社区糖尿病项目规划书

背景：《新英格兰医学杂志》研究报告的数据显示,中国目前有超过9200万糖尿病患者,这项由20名中国研究者撰写的研究报告表示,“我们的研究结果显示,糖尿病在中国一般成人人口中已成一种流行病”。糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。世界卫生组织指出,在控制了吸烟、不合理膳食和缺乏体力活动等危险因素之后,约80%的糖尿病可以预防。

糖尿病的现状：随着社会的发展,人们生活水平的提高,以及人口老龄化的趋势,使2型糖尿病的发展速率加快。据调查60岁以上人群,糖尿病的发病率超过11.34%。据WHO估计,全球现有大约1.75亿糖尿病患者,到20xx年将突破3亿。我国估计现有糖尿病患者4 000万。据WHO预测,1995～20xx年间,我国糖尿病增长率将居全球首位,届时糖尿病患者绝对人数将达5 000万人。由于广大群众和糖尿病患者对糖尿病知识严重缺乏,我国不但已有庞大糖尿病人群,还有相当数量人未明确诊断。我们国家目前的发病还是上升期。困局:患者回到家中病情却没能有效控制。糖尿病的社区防治已成为不容忽视的公共卫生问题。针对当前城市化的飞速发展，社区分化日渐完善，很多社区保健都由社区承担。所以，在社区开展糖尿病健康教育是很有意义的。尤其是在后天性糖尿病发生之前，做些积极的措施，对糖尿病发生，发展有预防和控制的指导意义。 目标人群：社区人群及社区周边星形辐射人群

传播目标：有效预防和控制社区糖尿病，有效提高社区成员的生活质量 核心信息：社区糖尿病防控工作，糖尿病健康知识的宣传 开展活动：如下

一、诊断阶段（或称需求评估） 即PRECEDE阶段，指在教育、环境诊断和评价中应用倾向、促成和强化因素。

? 社会学诊断：（经济水平，生产类型，人口学特点，人均收入，人民生活状况）某某市城镇在岗职工平均工资、城镇居民人均可支配收入人均纯收入分别超过3万元、2万元。某某市“统计局”的抽样调查显示，20xx年，96.8%的人对自己作为某某人感到自豪与幸福在做好城乡规划一体化的同时，努力实现城乡基础设施一体化、公共服务一体化、就业保障一体化、社会管理一体化，尽可能把有利于社区公共服务功能，覆盖上去，延伸下去，城乡发展变得更加和谐。 该小区居民主要是以工人为主的人群,经济收入属于中等水平，生活水平较好，但饮食健康未重视，三高症较为多见。需加强健康宣教。 ? 流行病学诊断：某某市辖6个街道、11个镇，我们选取的小区“某

某新村”位于某某市城东街道，是一个拆迁安置小区，小区共有居民6 0 0 0人,主要是以工人为主的人群,经济收入属于中等水平。其中中老年人约有800人。糖尿病患者约占中老年人口的20%。

? 行为与环境诊断 ： 在社会保障体系建设上，近年来，某某在全

市范围内构筑起社会养老保险、医疗保险、失业保险、被征地农民基本生活保障、最低生活保障为主的“五道保障线”，全市有82万人享受了各类养老保险，占劳动年龄段以上人口的85.5%，“阳光普照”的社会保障新体系初步形成。民生建设就是要从细微处做起，从老百姓最希望的事情做起，把他们所急、所盼、所需的事情解决好，让他们更加积极地参与到经济社会建设中来。

? 教育与组织诊断 ：

倾向因素：(1)对糖尿病疾病本身的了解

(2)糖尿病相关健康知识的了解

(3)积极健康平稳的心理状态的建立

(4)珍爱生命热爱生活的积极人生观价值观的建立 。

促进因素: (1)保健设施齐备，社区医务人员对糖尿病专科知识的

理解、掌握和运用程度

(2)相关医保政策的落实，社区成员个人保健技术；

(3)各级政府对该小区的重视与支持，相关社区糖尿病

服务中心建立政策，法规的颁布施行；

(4)有无完备的社区糖尿病病人的档案管理，以及社区

孕妇资料的管理；

(5)社会公众舆论的跟进 。

强化因素:(1)社区成员对预防和控制糖尿病的意识观念、动员家

庭成员对成员中糖尿病病人的关心与支持程度；

(2)社区成员是否能共同促进健康合理的饮食、卫生、

运动习惯，群体的参与积极性。

? 管理与政策诊断：国家的新医改政策也开始重视社区医疗,把很多

慢性病的管理都沉淀在社区,鼓励社区和大的专科医院积极发挥糖尿病等慢性病的防控工作。目前中华医学会糖尿病学分会准备成立一个社区和基层糖尿病防治工作组,学会还和卫生部等共同商讨社区和专科医院之间双向转诊、联合一体化管理糖尿病的项目。民生建设用

“实”劲，小支点、大整合、共建设，成为某某市改善民生、促进发展的新思路。 政府把整个某某的公共事业作为一个整体，进行全视野的统一规划。城市规划建设管理和公共服务功能，能够由市场解决的，必须由市场解决；市场一时无法解决的，则由政府及时引导，等到社会资本进入时，政府择机退出；必须由政府投入建设的，政府就毫不犹豫地投入进去。

二、执行阶段 即PROCEED阶段，指执行教育、环境干预中应用政策、法规和组织的手段。

? 执行与过程评价：

(a) 倾向因素：

i. 社区建立专门的宣传机构，做到有组织有纪律的教育； 分发宣传

单，加强社区成员对糖尿病疾病本身的了解

ii. 糖尿病专家义诊或开展糖尿病相关健康知识的专题讲座，增进对

糖尿病相关健康知识的了解

iii. 对于未确诊人群，定期进行体检尤其是孕妇。

iv. 对于已经确诊人群，定时给予心理健康指导，医生和护理人员定

期随访和积极健康平稳的心理状态的建立。

v. 创建“和谐健康幸福”小区，为小区成员营造一个良好的人文环

境，建立珍爱生命热爱生活的积极人生观价值观 民生建设要共建共享，动员全社会的参与。把这一理念贯穿于“幸福某某”建设的全过程，有助于增强人民群众的主体意识，有助于真正激发发展的动力，形成发展的合力。

(b) 促进因素：

i. 建立健全社区统一的“听民声、采民智、办民事”的公共服务呼

叫中心。社区成员还可通过电话、传真、电子邮件、短信、互联网等多种手段进行咨询、投诉、求助、举报和建议。“幸福一点通”社区养老系统，形成快速响应市民需求的公共服务体系。社区服务求助中心推行 “爱心温暖卡”制度，向社区贫困家庭赠送爱心温暖卡，持卡家庭可无偿享受求助中心提供的专业服务。社区糖尿病服务中心建立政策，法规的颁布施行鉴于社区医疗在糖尿病防控中的重要作用,在新医改的推动下,进一步提升社区医疗防控水平,加强社区医疗的积极作用

ii. 完善社区糖尿病病人的档案管理，以及社区孕妇资料的管理 iii. 定期对社区卫生工作者进行对糖尿病专科知识的培训

iv. 建立和完善覆盖全社区的便民医疗服务网络体系大力发展社区网

络志愿者社团，开展社区便民“幸福一点通”活动；

v. 发挥社会公众舆论导向作用，对优秀的先进集体和个人给予表扬

和奖励

vi. 增强社区成员饮食控制、体育锻炼、药物治疗、定期血糖检测 (c) 强化因素：

i. 社区有计划有目的的举办相关活动，引起广大社区群众对糖尿病

健康知识的注意和重视；

ii. 建立家庭成员资料库，整理家庭资料完善社会支持系统，实现家

庭整体教育；家庭成员中对于有糖尿病倾向（如孕妇）的成员，适时给与关心和重视；共同参与社区的糖尿病宣教活动

iii. 取得当地相关医疗机构的支持，增加社区糖尿病教育的专业性，

以及增强社区成员对社区糖尿病宣传教育的可信度。

iv. 社区成员共同监督共同促进健康合理的饮食、卫生、运动习惯，

通过一些集体活动（病友座谈，社区研讨）的参与积极性。

? 近期目标：通过分发宣传单让社区成员及周边地区人群对糖尿病有

初步的认识和了解，普及糖尿病相关知识，能够在日常生活多注意此类疾病

效果评价：收益甚好，基本普及糖尿病初步知识

? 中期目标：通过大力地宣传，社区糖尿病服务中心的建立以及宣传

期间社区成员的积极参与，能够有效改善社区成员的不良生活方式及行为习惯，尤其规范社区糖尿病病人的饮食和对血糖的定期监测。某某市各级领导干部谈及民生话题时，都对老百姓的身边小事如数家珍。

效果评价：取得初步预期目标。

? 远期目标：提高某某社区及其周边居民的生活质量，促进糖尿病病

人及健康人的健康，减少糖尿病在各年龄段的发病率。

效果评价：有待进一步跟踪完善。

第二篇：糖尿病的健康教育

糖尿病的健康教育

糖尿病主要是由于体内胰岛素分泌相对或绝对不足，而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的全身性疾病。糖尿病的诊断要点：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦。空腹或餐后2h血糖。糖耐量试验、尿常规及糖化血红蛋白等检查有助诊断。

糖尿病的并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病酮症中毒。 糖尿病的治疗模式是以糖尿病教育为首的综合治疗，包括糖尿病教育、饮食、运动、药物、自我监测5个方面，对糖尿病患者提高生活质量、回归社会起着重要作用。

【护理指导】

1. 遵从医生处方，按时服药。定时进食，不可随意增减变换药物。

2. 控制总热量、均衡营养，合理控制碳水化合物、脂肪。蛋白质的比例，少食多餐清

淡、低脂少油，坚决戒烟。

3. 糖尿病的监测是调整治疗方案的依据，也是糖尿病良好控制、减缓和预防多种并发

症的保证，尤其用药期间应监测血糖，以了解药效如何。

4. 正确注射胰岛素并掌握计算单位、注射部位、注射时间及注射后观察，知道低血糖

反应的症状及简单处理方法。

5. 掌握体育锻炼的具体方法和注意事项。

6. 中医辨证分型：

热盛伤津：口干咽燥、喜冷饮、心烦易怒、口苦、溲赤便秘。舌干红、苔黄燥、脉细数。

肾阴虚型：尿频量多、浑如膏。面色黧黑、耳轮枯焦、腰膝酸软、消瘦、阳痿或月经不调、畏寒面浮。舌质淡、苔白、脉沉细无力。

气虚血瘀：咽干口燥、倦怠无力、多食易饥、肢体麻木、夜疼甚、肌肤甲错、心烦失眠、舌质暗，舌下脉路迂曲，脉弦或沉而涩。

7. 预防并发症指导：

⑴视网膜病变：早期无任何症状，随着进程发展可致视力减退甚至双目失明。

特别建议：出现任何眼部不适，及时去看眼科医生。

⑵肾脏病变：一旦出现持续性蛋白尿，血糖控制不佳，则肾功能持续性减退直至末期

肾功能衰竭，即尿毒症。

特别建议：饮食上给予低盐、低蛋白饮食。以优质蛋白为佳。

⑶周围神经病变：是最常见的并发症之一。出现手脚麻木、腹泻、便秘、阳痿等症状。 特别建议：出现麻木刺痛不适，及时就医。

⑷心脑血管病变：糖尿病患者血液粘稠度高，易发生血管狭窄，因此易发生冠心病、

心肌梗死、中风等疾病。

特别建议：选用保护血管，溶解血栓的药物，如长期服用小剂量阿司匹林等。 ⑸下肢血管病变（包括糖尿病足）：引起足部血管狭窄、动脉硬化、足部血液供应量

减少。表现为足凉、肿胀或紫色、足部的抗感染力下降，伤口愈合慢，甚则无法愈合而截肢。

特别建议：穿着柔软舒适，避免皮肤意外伤害。

⑹糖尿病合并高血压：高血压是肾脏及视网膜病变的诱发因素之一。因此糖尿病患者

要强化血压控制：治疗目标将血压降至130/80以下范围。

⑺糖尿病合并血脂异常：血脂异常会引起冠心病、脑卒中等严重疾病，因此对糖尿病

患者血脂紊乱的治疗也很重要。治疗目标：甘油三酯TG<1.7mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇（LOL-C）<2.6mmol/L以上。

特别建议：血脂异常者遵医嘱改变生活方式，多吃粗粮，少吃富含胆固醇食物，

多运动。

【用药指导】

1.口服降糖药：

⑴磺脲类：格列齐特、格列喹酮。

用药方法：餐前半小时服用。

不良反应：胃肠道反应、肝肾功能异常、水肿。

⑵双胍类：二甲双胍。

用药方法：餐前、中、后马上服。

不良反应：胃肠道反应。

⑶α-葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平。

用药方法：同第一口饭同时嚼碎服下。

不良反应：胃肠道反应，常见腹胀。

⑷胰岛素增敏剂：罗格列酮、曲格列酮、

不良反应少，耐受性好，可引起贫血。

⑸餐时血糖控制：诺和龙。

服药方法：餐时服用。

不良反应：低血糖、头疼头晕、消化道症状。

2.胰岛素的应用：

胰岛素笔：诺和笔、优伴笔。

不良反应：低血糖反应：头晕、饥饿、颤抖、自汗、心悸、视物模糊、面色苍白、心动过速，甚则昏迷。

急救措施：立即予含糖食物或果汁，10min后症状如缓解，或血糖仍低者，再给含糖食物或快速静注50%葡萄糖20—40ml，继以静滴10%葡萄糖注射液维持血糖。

【检查项目及注意事项】

1. 血糖的监测：血糖控制不良，没2—3d测一次全天血糖谱，血糖控制良好，每月抽查3

—4次。

2. 糖化血红蛋白监测：可反应采血前2—3个月血糖的控制情况，作为衡量血糖控制的长

期指标。应每2—3个月监测一次。正常值控制在6.5%-7.5%。

3. 尿微量蛋白：一般半年至一年查一次尿白蛋白定量，以早期诊断糖尿病肾病的敏感指标。

4. 血脂：每年至少1—2次。

5. 血压：控制在130/80mmHg以下，1次/W。

6. 定期眼底检查：眼底病变是致盲的主要原因之一。每隔半年至1年查一次眼底。

【中医特色治疗】

1. 辨证分型，口服中药治疗。

⑴燥热伤肺：治宜清热润肺、生津止渴。

⑵胃燥伤津：治宜养胃增液、润燥通腑。

⑶肾阴亏虚：治宜滋养肾阴。

⑷阴阳两虚：治宜湿阳滋肾固摄。

2. 对神经病变的患者：在八风、八邪穴进行熏洗敷贴。糖尿病足浸泡方：大黄、金银花、

红花、白芷、白胡椒、制乳香等碾成粗末加500ml水煮沸15min，凉至45°C浸泡患足，每日1—2次，每次0.5—1h，20d为一疗程。

3. 坏疽的中医治疗：每天用新洁尔灭和生理盐水清创，如有溃疡生脓者可用红油膏、九一

丹提脓去腐，然后用生肌膏生肌收口等。

【饮食指导】

1. 理想体重：体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方

标准：18.5—23.9为正常。

标准体重（kg）=身高（cm）－105

±10%为理想体重，低20%为消瘦，高20%为肥胖。

餐次分配：定时定量

早 中 晚

1/3 1/3 1/3

或

1/5 2/5 2/5

二餐间隔4—6h

总原则：合理控制总热量，适当增加碳水化合物和膳食纤维，限制脂肪和饱和脂肪酸。

2. 根据不同证型指导饮食：

燥热伤津：可用鲜芦根、甘蔗芽煎汤代茶饮，也可用新鲜蔬菜或豆类等低热量食物充饥。 肾阴亏虚：控制热量及饮水量的摄入，口渴时用枸杞子或代茶饮。

阴阳两虚：可食用桂心汤或韭菜粥，或炖食猪腰子起到滋阴益阳作用。

3. 也可用食疗法：如苦瓜蚌肉汤、枸杞子粥等。

【情志指导】

1. 纠正错误认识，并清楚糖尿病并非不治之症，以解除其精神压力，克服心理失衡状态，

树立战胜疾病信心，积极配合治疗和护理，达到最佳效果。

2. 医护人员态度热情，优质服务，向患者主动诚恳解释有关问题，介绍糖尿病知识，增加

患者自我调摄的能力。

3. 采取移情、鼓励、暗示等方法，解除患者焦虑或抑郁情绪。

【运动疗法】

1. 运动对血糖的作用：

⑴运动可消耗葡萄糖，使血糖下降。

⑵增加胰岛素的敏感性。

⑶运动可降低血脂与容易引起冠心病的有害成分，预防糖尿病患者的心脑血管合并症的发

生和发展。

⑷坚持运动，可以使血管弹性增加，对高血压患者有一定预防作用。

⑸运动时循环和呼吸功能加强，改善心肺功能。

2. 运动方式的选择：有氧运动和无氧运动两种：无氧运动如举重、百米赛跑：有氧运动如

快走、慢跑、跳绳、游泳、骑车、登山、太极拳。

3. 运动时间与强度：

⑴选择时间：应聪第一口饭算起的饭后1h开始运动，因此此时的血糖较高，运动时不易

发生低血糖反应。

⑵运动强度：运动过程中应感周身发汗，以微汗出为宜。运动强度用心率来衡量，即心率

（次/min）=（220-年龄）×60％到70％;简易运算法：运动时脉率（次/min）=170–年龄。每周至少坚持3次这种强度运动。

⑶每次运动持续时间：约60min，包括运动前准备时间及运动后的恢复整理运动时间。

其中，达到运动强度后，应坚持30min左右。

4． 运动注意事项：

⑴正式运动前先做热身运动15min，使肌肉组织活动起来，以免拉伤。

⑵运动过程中注意心率变化，以掌握运动强度。

⑶若出现乏力、头晕、心悸、胸闷、憋气、出虚汗以及腿疼等不适立即停止运动，原地休

息，必要时就医。

⑷运动中要注意饮一些白开水，以补充水分和氧的消耗。

⑸运动即将结束时，再做10min左右的恢复整理运动，不要突然停止运动。

⑹使用胰岛素患者运动前最好将胰岛素注射在腹部，因为肢体的活动使胰岛素吸收加快，

作用加强，易发生低血糖。

⑺随身携带糖果，当血糖低时及时含服，以免低血糖发生。

⑻随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话，并注明是糖尿病患者，一旦发生意

外正确处理。

⑼选择合脚的运动鞋和棉袜，运动后仔细观察双脚，发现红肿、青紫、水泡、感染等，应

及时处理。

对糖尿病患者进行健康教育是减少糖尿病急、慢性并发症和致死率的重要措施。应全面评估

患者身体、心理、家庭、社会和文化背景的基础上，制定包括患者家属在内的糖尿病教育计划，将其作为整体护理的一个重要部分予以实施。