白 中 卫 生 院

病 历 继 续 单

姓名 胡诚 科别 内科 床号 102-5 住院号数 20090100

入 院 记 录

姓 名 年 龄 出生地 家庭地址 入院时间 病史陈述者 问 诊

主 诉：高处坠下致右小腿肿痛半小时

现病史：患者缘于半小时前打球，不慎摔伤即感右小腿肿胀、畸形，不能站立行走，当时无恶心、

呕吐，无头晕、头痛，无发热、寒战等，未行任何处理，即送我院就诊，经拍X线检查提示“右胫腓骨双骨折”，门诊拟“右胫腓骨双骨折”收住入院。辰下：未进食，精神、

睡眠尚佳，二便未通，体重无明显改变。

胡 诚 16岁 闽 清

性 别 婚 况 民 族 白中镇田中村114号

男 未婚 汉

病案号 职 业 国 籍 邮政编码

20090100 学生 中国 350806

20xx年05月10日 8:00 患者本人

可靠程度

病史采集时间

可靠

20xx年05月10日8：30 发病节气

立夏

既往史：患者平素身体一般，否认心肺等重大脏器疾病史，否认“肝炎，结核”等传染病史，否认“糖尿病，高血压”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物、

食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：患者出生并成长于原籍，生活环境尚可。否认外地久居史，否认疫区、疫水接触史，否

认毒物、放射线等物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认性病等冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，兄弟姐妹身体健康，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体 格 检 查

T36.5℃ P 80次/分 R20次/分 Bp130/80mmHg

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病 历 继 续 单

姓名 胡诚 科别 内科 床号 102-5 住院号数 20090100

神志清楚，营养中等，发育正常，架抬入院，自动体位，言语清晰，对答切题，反应尚可，呼吸平稳，查体合作，架抬入院，舌红，苔少，脉弦，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹及紫绀，未见肝掌、蜘蛛痣。颈前、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，眼球无突出或凹陷，眼球活动自如，无垂直或水平眼颤，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，直接及间接角膜反射正常存在。耳廓无畸形，外耳道通畅未见脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测无异常。鼻腔通气畅，无鼻翼煽动，鼻腔未见血性分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无破溃，伸舌居中，咽无充血，咽反射存在，双侧扁桃体无肿大，未见脓点。颈软，颈静脉稍充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽，双侧乳房等大对称，乳头无塌陷、溢液，双乳质软无包块。双肺呼吸运动正常，未见三凹征，双侧触觉语颤对称，双右界 肋间 左界

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3.5 Ⅳ 6

Ⅴ 8 肺叩诊清音，肺上界宽度5cm，肺下界于锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别处于第6、8、10肋间，肺下界于肩胛下线移动度约6cm，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿啰音，

未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，左锁骨中线距前正中线8cm

心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm处，搏动范围约2X2cm2，未触及心前区震颤及抬举样搏动，剑突下无异位心搏，心浊音界叩诊如左图。心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，A2>P2。脉率80次/分，无交替脉、水冲脉，毛细血管搏动征阴性。腹对称，无膨胀，腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。腹壁静脉无曲张，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲氏征阴性，季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛，Mc氏

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病 历 继 续 单

姓名 胡诚 科别 内科 床号 102-5 住院号数 20090100

点无压痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，胃泡鼓音区存在，无振水音，肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间上，肝区无叩痛，脾脏叩诊位于左腋中线上9-11肋区，双肾区无叩痛，膀胱区叩诊无浊音，肠鸣音3次/分，无振水音及血管杂音。外生殖器及肛门拒检。右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立。余关节、四肢活动无受限；双侧肢体痛、温、触觉对称，足背动脉搏动正常，关节觉、震动觉对称存在，肢体肌力、肌张力正常对称，无肢体瘫痪、强直曲张，无随意肌的不自主运动，指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验、闭目难立征阴性。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、跟腱反射对称，霍夫曼征正常存在， Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征未引出。

辅 助 检 查

X线提示：右胫腓骨中板可见明显骨折线。 出院诊断： 中医诊断：

西医诊断：

主治医师：

主治医师：

初步诊断：

中医诊断：1.右胫腓骨骨折

2.气滞血瘀

西医诊断：1.右胫腓骨骨折

住院医师： 主治医师：

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病 历 继 续 单

姓名 胡诚 科别 内科 床号 102-5 住院号数 20090100 2009.05.10 11：00 首 次 病 程 记 录

胡诚，男，16岁，以“高处坠下致右小腿肿痛半小时”为主诉，于2009.05.10由门诊拟“右胫腓骨中段双骨骨折”收住入院。病例特点：

1、患者青年，明确外伤史。

2、患者缘于半小时前打球，不慎摔伤即感右小腿肿胀、畸形，不能站立行走，当时无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无发热、寒战等，未行任何处理，即送我院就诊，经拍X线检查提示“右胫腓骨双骨折”，门诊拟“右胫腓骨双骨折”收住入院。辰下：未进食，精神、睡眠尚佳，二便未通，体重无明显改变。

3、查体：T36.4OC P70次/分 R18次/分 BP150/80mmHg全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，咽部无充血；两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。专科检查：右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立。余关节、四肢活动无受限。神经反射存在，病理征未引出。

4、辅助检查：X线提示：右胫腓骨中板可见明显骨折线。

5、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：缘患者不慎摔倒，自身的重力与地面的反作用力，共同作用于右大小腿，并致骨折骨断筋伤，血溢脉外则肿胀，气血运行不畅，不通则痛，故压痛、叩击痛，筋骨不连，无法站立，脉弦主痛。总之，本病属气滞血瘀之实证。本病诊断依据充分，诊断明确，无需鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断：1）患者青年男性，16岁，明确的外伤史2）以“高处坠下致右小腿肿痛半小时”为主诉，3）查体：右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立；4）X线提示：右胫腓骨中板可见明显骨折线。故目前予诊断：1.右胫腓骨骨折。

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病 历 继 续 单

姓名 胡诚 科别 内科 床号 102-5 住院号数 20090100 初步诊断：中医诊断：1.右胫腓骨骨折；2.气滞血瘀 ；西医诊断：1.右胫腓骨骨折。诊疗计划：治以活血化瘀、消肿止痛之法。

1.按骨科II级护理；

2.普食；

3.行手法整复，加小夹板固定；

4.外用林氏系列药以活血化瘀、消肿止痛；

5.中药内服活血化瘀汤加减。

当归12g 川芎9g 白药12g 生地9g

桃仁 9g 白芍6g 红花15g 甘草6g

熟地12g 骨碎补9g

一药加水500ml，煎30′，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁200ml，顿服，分早晚，日一剂。

将上述病情及诊疗告知患者，其表示理解。张起进主治医师看过病人，指导上述诊疗。 黄和平

2009.05.11 9:00 张起进主治医师查房

胡诚，男，16岁，以“高处坠下致右小腿肿痛半小时”为主诉，余诉纳可，眠可，二便可，舌质淡红，苔薄白；脉弦；右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立。X线提示：右胫腓骨中板可见明显骨折线。今张起进主治医师查房示：缘于患者摔倒暴力作用于右小腿，导致骨断筋伤，血溢脉外则肿胀，气血运行不畅，不通则痛，故见亚太版、口机体内，舌质淡红、苔薄白、脉弦，均主实施，病位在在于右小腿筋骨，故入院诊断为右小腿胫腓骨骨折

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病 历 继 续 单

姓名 胡诚 科别 内科 床号 102-5 住院号数 20090100 （气滞血瘀型），治疗上张起进主治医师指示现予以右小腿踝骨皮牵引，手法整复加小板外固定，外用林氏系列药以活血化瘀，消肿止痛，中药内服活血化瘀加减汤：

当 归12g 赤芍15g 川芎9g 生地12g

桃 仁9g 红花15g 甘草6g 熟地12g

骨碎补12g 杜仲9g

黄和平

2009.05.12 9:00

今晨查房，患者疼痛有所减轻，纳可，眠可，二便可，舌质淡红，苔薄白；脉弦；查体：右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立。 入院诊断右小腿胫腓骨骨折（气滞血瘀型），治疗上继续原方案治疗，病情续观。

黄和平 2009.05.15 9:00

今晨查房，患者疼痛较前明显减轻，纳可，眠可，二便可，无头晕头痛，舌质淡红，苔白薄，脉弦，右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立。治疗上继续原方案治疗，病情续观。

黄和平

2009.05.18 9:00

今患者诉疼痛不明显，纳可，眠可，二便可，无头晕头痛，PE：舌质淡红，苔白薄，脉弦，右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立。预约X线了解情况，并指导进行功能锻炼，余继续原方案治疗。

- 6 - 黄和平

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病 历 继 续 单

姓名 胡诚 科别 内科 床号 102-5 住院号数 20090100 2009.05.219：00

今晨查房，患者纳可，眠可，二便可，无头晕头痛，PE：舌质淡红，苔白薄，脉弦，右小腿肿胀畸形，局部压痛，纵轴叩击痛，骨摩擦音明显，不能站立。今患者感病情好转，要求出院，给予办理。

黄和平

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第二篇：骨伤科住院病历模板

骨伤科住院病历

住院病历

姓名： 籍贯： 性别： 民族： 年龄： 入院时间： 婚况：

职业：

家庭住址：

身份证号码：

邮政编码：

主诉：

现病史：

既往史：

过敏史：

个人史：

婚育史：

家族史：

体格检查：

T

专科情况：

腰部功能检查：

实验室检查

X线片：

CT示：

辩证分析：

西医诊断依据：

1.

2.

3.

入院诊断

中医诊断：

西医诊断：

治法治则：

1.

2.

3.

4.内服方药： P R BP 病史记录时间：病史陈述者： 可靠程度： 发病节气：

煎服方法：

辩证调护：

实习医师：（签名） 住院医师：（签名） 主治医师：（签名）