医师执业活动（处方权）申请审核表

注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。

2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。

4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。

5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。

通   知

各科室：

为加强处方开具、调剂、使用的规范化管理，建立健全医师执业活动档案，医务科组织开展医师执业活动申请审核工作。请各科室主任组织本科室拟申请处方权的诊断医师（必须同时取得医师资格证书和医师执业证书）填写医师执业活动申请表，并提交医师资格证书和医师执业证书复印件（A4纸），医务科和人事科将对拟申请处方权诊断医师的资格进行审核，经审核合格的医师授予其处方权。此次授予的处方权仅限开具本专业范围内用药，医务科和药剂科将定期对处方的开具情况进行审核，并将审核情况进行通报。对于违规开具处方的诊断医师，医务科将取消其处方权。

各科室请将申请表和医师资格证书、医师执业证书复印件于6月23日前交医务科。本次未提出申请的诊断医师，医务科将不再授予其处方权。

                                    医务科

                                20##年6月13日

填表说明

1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。

2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。

4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。

5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。

第二篇：医院处方权申请审核表

XXXXX大学第一附属医院处方权申请审核表