批准文号：     （        ）第       号

医疗机构校验申请书

申请单位                                 （章）

法定代表人

（主要负责人）                             （章）

登    记    号  □□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期                         年     月      日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1

填   表   说   明

1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）  和补充规定的有关规定填写。

3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表14－2服务对象；填写要求同4。

6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表  14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

附表14—l－2

1、附表14－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

2、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

3、附表14－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c

4、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

5、附表14－6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

6、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

7、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

8、附表14－6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

9、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

10、附表14－6出院者平均住院日计算公式：

                              出院者占用总床日数

                                    出院人数

11、附表14－6床位周转次数计算公式：

                                    出院人数

                                平均开放病床数

12、附表14－6床位使用率计算公式：

                              实际占用总床日数

                              实际开放总床日数

13、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

                          上一年全年门诊医疗费用总数（元）

                            上一年全年门诊诊疗人次总数

       门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

附表 14－l－3

14、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

                        上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

                                上一年全年出院总人数

       住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

                       平均每一出院者住院医疗费（元）

                              出院者平均住院日

16、附表14－7

（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

附表14­—2           医  疗  机  构  简  况

第二篇：医疗机构校验申请书(20xx年版)

医 疗 机 构 校 验 申 请 书

申请单位       柳江县三都中心卫生院        （章）

法定代表人             颜加才           （章）

主要负责人             颜加才           （章）

登记号（医疗机构代码）

申请日期      2011年 10月 13日

中华人民共和国卫生部制

附表1医疗机构简况

附表2医疗机构诊疗科目申报表  请在□内划“√”

附表3卫生技术人员名录

注：1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。2、检验、药、技人员不用填注册情况。

附表4仪器设备情况表

注：普通设备栏如不够，请自行另附页

附表5

附表6校验核准登记事项

医疗机构校验归档、公告情况