附件1：
衡 阳 师 范 学 院
教师教育专业顶岗实习申请表
姓名
学号
所在系
专业
班级
教务处印制
年 月 日
填 表 须 知
1、参加顶岗实习的学生须填写此表。填表人应真实填写表中各项内容。
2、学生可手工填写表格，也可下载表格填好后再打印，但所有签名必须手工填写。
3、表中“入校以来各学年综合测评成绩”由学生所在年级的辅导员填写；“申请人在校期间成绩情况”由学生所在系教务秘书填写，考试科目应包括各类考查科目，及格门数应为一次性通过考试的科数。系教务秘书通过“成绩管理系统”打印该生成绩表，并加盖系公章后附于表后；“申请人在校期间学习情况”由教务秘书填写、签名，并报系教学主任审核；“申请人在校期间德育情况”由该生所在班辅导员填写、签名，并报系总支书记审核。
4、表中“顶岗实习申请书”应重点填写本人申请参加顶岗实习的理由、入校以来的各方面综合表现、家长意见及获得各级奖励表彰等情况，并注明是否愿意前往小学从事顶岗实习。
5、表中“顶岗实习安全事故责任书”须有学生家长及学生本人签名，学生家长姓名应与“学生家长基本情况”栏中所填姓名一致。
（备注：此表双面打印。）
衡阳师范学院教师教育专业顶岗实习申请表
第二篇：应届毕业生顶岗实习申请书
学生顶岗实习申请书
学院领导：
我申请到 （企业）顶岗实习，在实习期间，我做到：
一、遵守国家法律法规和公共道德；
二、遵守就业实习单位的规章制度；
三、注意在校外期间的人身安全，在实习期间人身安全由我本人承担责任。
四、实习期间完成学校规定的学习任务；
五、离校前办理好离校手续。
请学院领导批准。
申 请 人 ＿＿＿＿＿ 班 级 ＿＿＿＿＿ 家长（签字）＿＿＿＿＿ 年 月 日
注：本文件交由 招生就业处（2号办公楼3楼）保存。