附件1：
编号
20xx年河西学院大学生社会实践
项 目 申 报 书
团 队 名 称： 负 责 人 姓 名： 负责人所在学院：
项目类别：
□ 时代主题实践类
□ “科技、卫生、文化”三下乡志愿服务类
□ 环保、公益、社区服务类
□ 课题研究类
□ 就业见习类
□ 其他（请注明）
申报方式：
□ 学院团总支
□ 学生分会
□ 学生社团
□ 学生自由组团
共青团河西学院委员会 制
二〇一四年六月
填 表 说 明
1.申报书由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写，各项内容要实事求是，表达言简意赅。一律使用Word在电脑上完成填写。
2.项目编号由校团委统一填写。
3.团队名称按统一格式填写如：“河西学院××（所在学院或社团名称）赴××（实践地点，具体到××市××县（乡、 村）暑期社会实践服务团”；负责人的联系方式请尽量详细。
4.各项内容除注明“可以不填写”的以外，都应逐条认真填写。不填写的栏目请注明“无”。
5.经费预算应遵循节俭原则，按实际情况分清条目，详细填写。
6.“主要成员”栏仅需填写团队的主要成员，包括宣传、外联、安全、记账、组织等。
7.“活动起止日期”请尽量精确到天。
8.请尽量在申报表内完成填写，如确需附页，以一张A4纸为限（相关证明材料除外）。
9.初审意见及以下的所有栏，申报人请不要填写。
10.正式申报材料包括：
（1）本申报表完整打印件1份（包括封面），复印件2份（正反面复印）。
（2）项目活动的详细策划方案。
11.申报材料请于6月20日前交到团委办公室（学生发展中心四楼）。
12.联系电话：8282017 E-mail：tuanweimi@163.com
13.此表格及相关资料可在校团委网站下载。
A 基本情况
B 团队活动概况
C 实践课题基本情况
D 团队活动计划
E 项目可行性分析
F 项目审核意见
第二篇：20xx年暑期社会实践分散团队项目申报书
河南理工大学20xx年暑期社会实践
项 目 申 报 书
（分散实践团队）
团队名称: 学院名称: 负责人姓名:
项目类别：
□
□
□
□
□
□
□
□ 社会考察和社会调查类 科技创新和科技服务类 文化教育服务类 医疗卫生服务类 生产劳动和社会服务类 勤工助学类 学习参观类 其他（请注明）
二○一二年六月
1
填表说明
1、该表为团队审批的重要依据，除“本人签字”栏需本人用黑色钢笔填写外，其余各项内容均需打印。
2、各团队负责人为学生，每队请指导老师一名，队员不超过五名。
3、各团队以课题形式申报，实践内容、选题意义、研究现状述评为立项依据，包括研究目的、背景、实践方法以及前期的调查了解。
4、已具备条件指开展社会实践所需要的人力、物力和环境条件，包括实践地点的安全便利，已做工作，专业的指导老师等。
5、预期结果和影响是对实践成果的期望，包括社会影响、调查报告论文、发明成果等。
6、活动日程安排、进度计划是对本团队实践活动的总体把握，要求务实高效，合理有序。
7、经费预算要求帐目清晰，节约高效。
8、需有团队负责人所在院系审批，并加盖公章。
9、各实践团队需履行相关承诺和签署责任书
10、实践联系证明和实践地证明可单独拆下使用，在实践结束后一并上交校团委。
2
第一部分 团队基本情况
3
第二部分 实践计划
4
5
第三部分 项目审核意见
6
第四部分 相关证明及承诺 实践团队承诺
1.本团队接受评估委员会意见，
□将按照方案要求和计划完成本次社会实践活动
□决定放弃本次机会
2.本团队保证按照学校财务规定使用活动经费，厉行节约，妥善保管票据，及时冲销。
3.本团队全体成员的调研活动已经与家长进行磋商，致伤、致残、致亡均由个人和家长负责，学校不承担责任。
实践团队负责人：
年 月 日
团队队员个人责任书
本人自愿参加河南理工大学20xx年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（20xx年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：
本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；
由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；
本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；
由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。 本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议
队员签字：
年 月 日
7
河南理工大学暑期社会实践联系专用介绍信
：
现有我校 等 名同学在暑期赴贵单位联系社会实践事宜，望能够给予接待。详细实践内容由实践同学和贵单位自行协商，特此致函。
此致
敬礼！
共青团河南理工大学委员会
年 月 日
实践地接收证明
河南理工大学团委：
我处于今年 月同意接收河南理工大学 学院 等 人来我单位进行暑期社会实践，并对他们相关活动给予支持协助。特此复函。
此致
敬礼！
（单位公章）年 月 日
注：单位负责人：
联系方式：
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