附件1：

职工医院超说明书用药管理规定（暂行）

第一章 总则

第一条 为进一步加强超说明书用药管理，保障患者用药安全，降低医疗风险，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《侵权责任法》、《处方管理办法》和《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本规定。

第二条 超说明书用药（Off-lableuses)，又称“药品未注册用法”、“超范围用药”或“药品说明书之外用药”，是指临床实际使用药品的适应证、适应人群、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

第三条 超药品说明书用药可能存在一定的风险，且不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任。

第四条 本规定适用于职工医院下属各科室（部门）、社区卫生服务中心。

第二章 超说明书用药的管理原则

第五条 临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。

1

第六条 特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：

1.在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。但使用时必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。

2.用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究或其他关乎医师自身利益的情况。

3.有确凿循证医学证据。如权威的文献报道、循症医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。

4.患者知情同意，并签署知情同意书。

第三章 超说明书用药的审批流程

第七条 药品首次在医院超说明书使用时必须经医院伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会批准。

第八条 药品首次在医院超说明书使用时，须由主管医师提出申请，提供权威的循证医学依据，填写《职工医院超说明书用药备案申请表》，经所在科室讨论，科室主任、业务主管院长签署意见后，报医务科审核。

第九条 医务科审核通过后，医务科负责人签署意见并报医院伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会审批。

第十条 医院伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会召开联席会议讨论审批超说明书用药。申请科室须向参会委员陈述 2

超说明书用药的理由和权威的循证医学依据，超过三分之二委员同意使用的为通过，主任委员有最终决定权。

第十一条 医院批准的超说明书用药须在医务科、药械科备案。

第四章 超说明书用药的使用

第十二条 医院批准的超说明书用药，使用前医师必须充分告知患者用药方案、治疗步骤、用药的必要性、预后情况及可能出现的风险，取得患者或家属（监护人）的知情同意，并签署知情同意书。签署的知情同意书一式两份，一份附在病历中，一份使用科室留存。

第十三条 超说明书用药必须开具处方。

第十四条 超说明书用药必须在病历中记录用药适应症、用药剂量、用药方法、用药疗程、疗效和不良反应。

第十五条 超说明书用药中出现的任何不良反应，使用科室都应及时填写药品不良反应报告表，上报医院药品不良反应监测管理小组。医院不良反应监测管理小组应高度重视超说明书用药的不良反应，及时将信息反馈给医务科、药械科及药事管理与药物治疗学委员会。

第十六条 超说明书用药如果为抢救急危重患者必须使用时，可在征得患者或家属（监护人）同意并签署知情同意书的前提下先行使用，但须保留原始记录，事后24小时内提交超说明书用药申请。

3

第五章 超说明书用药的调剂

第十七条 药师在审核处方或医嘱时，首先应对药品说明书有深入、细致、透彻的了解，并以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品。

第十八条 药师调剂超说明书用药时，需认真核对超说明书用药批件及处方，确认无误后方可调剂。

第十九条 超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定，即便有超说明书用药批件，药师也应当依法拒绝调配，并及时与开方医师联系，详细指明处方中存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。

第六章 超说明书用药的监督管理

第二十条 医院药事管理与药物治疗学委员会负责超说明书用药的管理与指导，并会同医院伦理委员会负责超说明书用药的审批。

第二十一条 医务质控科、药械科负责临床超说明书用药的日常监管，应定期检查临床超说明书用药使用情况，发现问题，及时整改。

第二十二条 药械科临床药学室负责对超说明书用药进行追踪分析评价，并提供专业技术支持。临床药师应认真分析超说明书用药的合理性、并进行调研核准；应积极开展对住院超说明书用药患者的药物监测工作，进行疗效分析、评价；对超说明书用药导致的药物不良反应应及时分析原因，并上报医务科和通知相 4

关临床科室，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。

第二十三条 超药品说明书用药的临床科室每半年应对超说明书用药情况进行总结分析，评价疗效和不良反应，并上报药事管理与药物治疗学委员会备案。

第七章 罚 则

第二十四条 对未经许可擅自超说明书用药的医师，医院将予以通报批评，并视情节轻重给予一定的绩效处罚；对擅自超说明书用药造成不良后果者，将由医师本人承担全部责任，并与医师考核、晋升挂钩，医院可视情节及后果轻重取消其处方权。

第二十五条 药师未按照规定调剂处方药品，造成不良后果的，医院将予以责令改正、通报批评、绩效处罚、警告处理，并给予纪律处分。

第二十六条 超说明书用药未履行知情告知义务、未签署知情同意书的；未在病历中记录的；发生不良反应未及时上报的；未进行追踪分析、定期总结评价的，参照医院病案管理规定和员工管理规定给予相应处罚。

第八章 附 则

第二十七条 本规定由医院药事管理与药物治疗学管理委员会负责解释。

第二十八条 本办法自发文之日起执行。

5

第二篇：药品超说明书使用管理规定

药品超说明书使用管理规定

药品是特殊的商品,它的使用直接关乎人的生命健康。药品说明书是药品申请注册时必备的重要资料，是根据药物临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据拟订的。药品一经批准注册，说明书就赋予其保证药品质量、提供使用者所有的药物信息、保护患者用药安全的法律使命[1]。在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于药品说明书之外的用法，即超说明书用药。很多临床医生对说明书认识不足，临床上普遍存在着的这种用法,其合理性和合法性都有待商榷。2010 年9月上海爆出阿瓦斯汀事件就明确的超说明书用药，并且造成了严重的药物损害。本文明确药品说明书其相对的法律性质，分析超说明书用药普遍性的原因和风险，促进临床合理用药，并尽量减少遗患之间的纠纷。合理合法的超适应症用药被认可因该遵守一定的原则，否则自2010 年7 月1 日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》将对出现的药品侵权的责任承担提供强有力的保证。

1 药品说明书的法定相对性

在一项针对儿科医生临床用药调查中发现, 228 份问卷在关于对药品说明书标注的适应症看法一项中，170 人认为其只是一种指导，约占75%，而25%(58 人)的医生则认为标注的功能主治或适应症是法定的，如图1 所示。药品说明书中的适应症或功能主治的性质该如何界定呢？ 《中华人民共和国药品管理法》以及《药品说明书和标签管理规定》等相关法律、法规对药品说明书及其相关内容作了明确规定和要求，具有法律和医学上的意义。它又是减少和避免药物性损害的最直接、方便和可靠的凭据。

《中华人民共和国药品管理法》第五十四条规定：药品包装必须按照规定印有或者贴有标签并附有说明书。标签或者说明书上必须注明药品的通用名称、成份、规格、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。《药品说明书和标签管理规定》第十条也有同样规定，并且在第三条规定：药品说明书和标签由国家食品药品监督管理局根据申请人申报的资料及其他相关信息核准。

可以看出临床使用的上市药品的明书中内容都是经过SFDA 核准认可的，说明书中的适应症，用法用量等内容是法定的,但是它所指的对象是药品生产经营企业,而非药品使用者。 2005 年版《中国药典》(一部)凡例十三规定：药材及制剂的功能与主治系以中医或民族医学的理论和临床用药经验所做的概括性描述；天然药物以适应症形式表述。此项内容作为临床用药的指导。2006 年修订的《药品说明书和标签管理规定》第九条规定：药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。可以看出适应症对于临床使用来说，仅仅是一种指导，而非法定。其实药品说明书在临床使用上来说是具有局限性和滞后性的。说明书中所列的数据，比如不良反应发生的概率等都是由一个较小的样本量测算出来，其临床试验等都是在单一病种下进行的，并未涵盖大多临床存在的多种疾病共存的患者，无法具体测定药物的相互作用等等。所以说药品说明书的法律性质并不是绝对的，对象不同，其性质也不同。

2 超说明书用药的普遍性及原因

2.1 超说明书用药普遍存在

调研中的大多数临床医生也认识到药品说明书标注的功能主治或适应症只是一种临床用药指导,是因为临床上超适应症用药普遍存在，而且具有一定的合理性。美国医疗机构药师协会将药品说明书之外的用法定义为：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法[2]。它的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书中的用法不同。药品说明书之外的用法通常经过广泛研究，已有大量文献报道，与药物滥用不同。我国对药品说明书之外的用法尚无明确立法，但这一现象在临床诊疗活动中也普遍存在。超适应症用药在其范畴之内。例如药物百奥蚓激酶是一种蛋白水解酶，说明书中的适应症表述为适用于缺血性脑血管病中纤维蛋白原增高及血小板凝集率增高的患者。但其在心血管疾病、肾病综合征、视网膜中央静脉阻塞、糖尿病血管并发症等方面，在台湾、北京等地都被广泛使用，并且由于其降纤和抗血小板的双重药理作用，因而疗效得到了充分的认可（同时由于百奥蚓激酶是口服制剂，降纤降到正常范围后就不会继续再降，所以安全性好，尤其适合中老年人长期服用。）相关的文献也有报道。再如沙丁安醇的适应症中并不包含对于早产的治疗，但临床使用发现其可以松弛子宫平滑肌，降低子宫肌肉对刺激的应急性，抑制子宫收缩，对早产有一定的治疗效果，所以广泛使用。维生素C 注射液在《临床用药须知（2005）》和药品说明书中均规定：一般治疗的使用量在每日100mg~500mg，而临床常用量超过此标准的相当多。标示外用药这种情况国外也普遍存在，美国总统计局（General Accounting Office, GAO）的统计资料显示90%以上罕见病患者用药都是标示外使用。

2.2 超说明书用药原因

出现这种现象的原因是药品说明书本身具有滞后性。药品上市前研究的病例数少，研究时间短，试验对象年龄严格控制和研究目的单一，使得上市药品的安全性信息和适应症不可能完全完整。随着药品上市，临床经验的增加，临床试验的验证，药品的适应症或主治功能都会有所变化，要求说明书随之更新，但由于要花费大量时间和成本，如在美国FDA 审批一个新药大约需要8－9 年，大约耗资3.68 亿美元，而对于已经上市药品新适应症的审批，其所号的时间与资金与新药几乎相同。许多制药公司都不愿意主动更改说明书。上市后药品若要更改说明书，制药公司需要为药品新的用法提供大量的安全性和有效性数据。对于制药企业而言，利益是其追求的首要目标，他们不愿意对药物市场潜力小，利润低的适应证进行研究投资。另外，企业在药品专利保护已经或即将到期情况下，面临与仿制药的激烈竞争，绝大多数企业都不会投入资金进行药物扩展用途的试验。这样使得药物有价值的用途无法得到审批，只能通过说明书以外的方式用于患者的治疗，这样就会出现药品说明书标注外用药，即超说明书用药。我国对此并无相关规定，国外有一些相关规定。美国食品与药品管理局(FDA)和美国医院药师协会都认可说明书以外的用法，并不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法，其他组织如医疗卫生财务管理处、美国蓝十字和蓝盾协会、美国医疗保险协会也认可。台湾地区卫生署对标示外使用的态度也相当宽松，卫生署不禁止医生的标示外用药行为，但是要求医生必须对患者负责，同时根据《药害救济法》的相关规定，一旦发生严重的不良反应，患者将无法获得药害救济。

2.3 超适应症用药存在高风险

虽然国外很多都对药品标示外用法政策相对宽松，但是不容忽视的是标示外的使用风险要远远高于审批适应症范围内的使用。许多反对标示外使用的专家学者的主要理由就是标示外使用无法严格验证，不能说明其安全性和有效性[3]。据美国的一位学者调查，美国一年内至少有8,000 人因药品标示外使用而受到生理上的伤害，包括心脏病发作、永久性神经伤害、失明等。如在肿瘤治疗领域,有些医生往往单纯根据自己的临床经验或者在一些学术期刊上发表的文章,将美罗华用于乳腺癌治疗、格列卫用于骨肉瘤的治疗等,在临床上产生严重后果[4]。如前所述的2010 年9 月上海市第一人民医院对患者进行眼内注射阿瓦斯汀药物后，有多位患者出现眼部红肿、

视力模糊等症状，其中部分患者几乎失明。而此药的生产厂家瑞士罗氏表示阿瓦斯汀在今年5 月才获得国家食品药品监督管理局的上市批准，国内的商品名定为安维汀。该药在中国获批的惟一适应症是转移性直肠癌，没有批准用于眼科治疗，而且未来也没有在中国进行眼科方面的临床试验计划。由此看来将因此药品标示外使用的风险不得不引起医生的高度重视。

3 合理的超适应症用药

尽管临床超适应症用药会出现高的用药风险和法律风险,但是对于临床医生超适应症合理用药应该得到认可。合理的超适应症用药需遵从三个方面：

一 用药目的是否仅仅是为了患者利益，而不是试验研究，或其他关乎医生自身利益的使用。而且必须保证利益大于可能出现的危险。

二 超适应症使用应该有必要的科学依据、会诊意见、充分的临床实践和相关文献、研究报道。如国内的一些医疗人士发现阿瓦斯汀对老年人常见的湿性黄斑变性有一定的疗效，所以有医院用它来进行眼部注射，以控制病情。2010 年6 月，香港视网膜病变协会的一份报告指出，阿瓦斯汀只适用于静脉注射而并非眼内注射。因为适用于后者的药物研发过程需要更为严谨，以往有因为阿瓦斯汀眼内注射后导致眼部感染的个案，最坏的结果甚至会构成生命危险。显然阿瓦斯汀在眼科方面的使用并不具有充足的科学依据，临床实践等条件，医疗机构贸然使用，使患者的生命健康权遭受了巨大的侵害，应该承担侵权责任。

三 患者享有的知情权应得以实现。在使用说明书之外的用法时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。如果说明书之外的用法目前正在广泛使用，知情同意书显得没有必要，而如果说明书之外的用法尚未被广泛接受，医生应告知患者可能出现的各种不可预测的危险，此时应该让病人签署知情同意书[5]。

4 出现药物损害时医生的责任

4.1 说明书范围内用药医生的责任

在一上述调研中，228 临床医生对适应症之内用药出现药害事件进行判别，其中46％认为自己没有责任，54％认为可能要承担责任，如图2 所示。按照说明书用药出现药害时间医生也不是完全的免责，因为不同人种、人群、年龄、体质状况、并发疾病等，都需要医师制定特定的用药方案，医生要考虑疾病的复杂性以及代谢，药物相互作用等方面，一旦出现问题，可能依然要承担相应的责任。

4.2 超说明书用药医生的责任

合理的超适应症用药，与之前所述范围内使用同样，医生不是完全免责的。而对于没有为了患者利益的用药，没有相关依据，文献研究报道以及患者并不知晓的不合理用药，比如说试验性用药，出现药害事件医生要承担侵权责任。在瑞士，保险公司拒绝对说明书外用法支付赔偿，医师要对药品说明书外的用法所带来的危险因素付全责，并接受相应的诉讼[6]。上海阿瓦斯汀事件中，医疗机构和医生应该完全承担的侵权责任。

4.3 发生药品损害时医疗机构的免责事由

由《侵权责任法》第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。可以看出，临床上出现药物损害时，医疗机构也并不是完全过错方，也存在着免责事由，第一，在不存在医疗机构及其医务人员无过错时，患者或者其近亲属原因，没有按照药品说明书或者医嘱使用，擅自改变用法用量而出现损害；第二在紧急情况下已经进到合理诊疗义务的，如非典时，感染患者使用的大剂量抗生素就是超说明书使用，但为挽救患者的生命权，医疗机构的做法不能被认定为侵权；第三限于当时医疗水平难以诊疗，比如上世纪六十年代的反应停事件。

5 小结

药品说明书中内容的法定性是相对的，国家应该通过立法和司法，明确药品生产企业对药品说明书的法律责任，对于说明书标注的适应症的新增和筛减等存在的问题承担法律责任，使其重视药品说明书的修改和完善。药品监药监行政部门应当重视药品上市后评价工作，验证已有循证医学证据的新适应症，并根据研究结果，及时修正药品说明书。对于标注外的使用应该明确。药品说明书用法通常滞后于文献报道，如果药品说明书之外的用法遵循循证医学，有临床试验和科学证据，用药目的是为了患者利益，没有故意欺骗，结合了患者的知情权就可以不限制医师使用。同时医生要谨慎面对超出使用，因为这同样也带来了临床用药风险的提高，注意证据的保留，以免出现不必要的医疗纠纷。