山东省红十字会

重特大疾病救助申请表

编号： No.：

姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 邮编：

联系人： 与救助人关系 电话、手机： 电子邮件： 申报类型：□病 □贫

申报日期： 年 月 日

申 报 须 知

1. 重特大疾病救助申请表由山东省红十字会印制并负责解释；

2. 救助对象为患有重特大疾病需要帮助的患者；

3. 所有申报资料由患者的法定监护人或近亲属负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；

4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；

5. 山东省红十字会负责所有申报资料的审核和建档工作；

6. 获得重特大疾病救助的患者，山东省红十字会根据患者实际情况提供不等的资助款、实物或其他援助。

7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予资助。

8. 获得资助的患者或其监护人、近亲属均有责任和义务为山东省红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合山东省红十字会的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。

监护人或近亲属签字：

年 月 日

资 助 申 请 表

申请人所需提供的相关材料

山东省红十字会

地址：济南市奥体中路5316号 电话：0531—85599992

第二篇：大病救助申请2

大病救助申请

大通县教育局领导：

我家住东峡镇克麻六村，和妻子阿生莲于19xx年9月生子白广义，现年24周岁。白广义因小时候得过肾病综合症，在省儿童医院住院治疗两个多月，孩子也休学一年，共花去医疗费用二万多元。那时刚民转公不久的我，每月工资只有二百来元，给原本就经济非常困难的家庭带来了极大的压力，经本人东拼西凑，好不容易度过了一场大灾难，出院后一直间断性治疗一年之久，欠下了一笔重债，值得庆幸的是孩子终于慢慢恢复了健康。情况好转后，我又送孩子进入了学校。

到了20xx年6月份，白广义在西宁市水电技校上学期间，因感冒又一次引发了十多年前的旧病，我知道后马上送孩子到青海大学附属医院治疗，因治疗及时，孩子终于脱离了危险，很快就康复了。但祸不单行，在孩子住院期间，陪护生病孩子的妻子阿生莲因以前有诸多的妇科疾病，伴有高血压病，胆囊炎和轻度心脏病等，这次因劳累过渡和心情忧郁而旧病复发了。孩子还未治愈，又要给妻子阿生莲治病，我的家庭雪上加霜，为了给母子俩治病，又东拼西凑医疗费，共花去了近四万多元现金。家中突遭不幸，只好像往常一样，将家中老父和畜禽委托给邻居照顾。家中80多岁的高龄父亲患有前列腺炎、胃溃疡等，常年服药，卧床不起。去年腊月期间突发胃出血疾病，在村卫生室、镇卫生院长期治疗后才慢慢有所好转，治疗花费亦颇多。

病魔和灾难总是爱眷顾这个多病多灾的家庭。白广义在西宁市水电技校毕业后招聘到水电安装分组，从20xx年10月份起出门打工。身体多病的他远离父母，缺少照顾，在今年8月份因患上感冒病再一次引发了旧疾。得病后他连昼赶夜的回到家中。我发现孩子病情严重，

赶紧将孩子白广义送到青海大学附属医院治疗，医院做了细致检查后得出结论：白广义身患尿毒症（CKD—五期）。最佳的治疗方案只能是换肾或长期血液透析，换肾至少要花四五十万元，如果家中亲属的肾合适做移植，仅手术费就要花十多万元。药费、医疗费不包括在内。在青海大学附属医院住院期间，共花去治疗费用三万多元。长期透析也不是办法，孩子年纪轻轻，什么时间透析到头？再说每月透析16次，一个月的花费就在9000元左右。如此巨大花销，对于我家这个多遭连阴雨的漏屋来说，那无异是个天文数字。

俗语说：“可怜天下父母心”，普天下的为人父、为人母者，有谁不希望自己的孩子健健康康的活着，许多父母甚至于都愿意拿自己的生命去挽回孩子的生命。我夫妇俩怎能忍心眼睁睁的看着自己的孩子忍受病魔的折磨呢？怎能忍心眼睁睁的看着他的生命一天天减少呢？眼看亲人遭罪而不能授之以手，这是一件多么残酷的事啊！于是我们夫妇抱着决不言弃的决心想挽留孩子的生命，求爷爷告奶奶的向亲戚朋友借钱，向东峡镇中心学校求援。再次给孩子治病又住进了省人民医院，花去了治疗费五万多元，现仍在住院治疗之中。努力的结果对于如此大额的治疗费用来说仍然是杯水车薪。要想救治白广义仅靠我一个人的工资、一个人的努力是绝对不可能的事，但我相信，在如此优越的社会里，在爱民如子的政策下，在充满爱心的人群中，总有盼头和希望能够挽救一个年轻的生命！

抱着一个救子心切的期望，我夫妇二人特向大通县教育局领导申请能够给于患者大病救助，以挽救我的孩子那24岁的年轻而珍贵的生命！

申请人：白秉录、阿生莲（夫妇） 二〇一一年二月十五日