01前    言

   20##年7月1日起，市人保局（市医保办）对本市500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理。这是本市进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨而采取的又一项新的举措。

    一、建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理的目的和意义。

目前，本市登记注册的执业医师有5万名左右。这些执业医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为本市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。

但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。

医保管理部门通过建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范执业医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。

    二、建立医保执业医师信息库的范围和要求。

医保执业医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在本市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务的执业医师（包括进修医师、乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。

定点医院应当将本单位的执业医师名单上报医保管理部门；医保管理部门为每一个执业医师建立ID码，纳入执业医师信息管理系统；定点医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传执业医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医保管理部门将不予结算相关费用。

目前先对执业医师发生的基本医疗保险门急诊（包括门诊大病）医疗费用进行管理，待条件成熟时，逐步延伸到对住院医疗费用的管理。

    三、实施执业医师医保服务管理的相关内容。

首先，医保管理部门将对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对肾透析、肾移植或肝移植后抗排异治疗等高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室执业医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的执业医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。

    四、执业医师医保服务管理的奖惩措施

对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的执业医师及其所在定点医院，医保管理部门将在一定范围内给予鼓励和表扬。

对于经查实存在医保违规行为的执业医师，医保管理部门可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规信息通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的行政处理；三是对严重违规的执业医师，医保管理部门将根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，执业医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医保管理部门将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。

    五、医保管理部门进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施。

医保管理部门十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。下一步，医保管理部门将从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：一是在建立医保执业医师信息库的同时，加快推进诊疗项目库、药品代码库的建设工作，通过“三个库”的建立，规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医保监管办法，为医保监督检查提供有力的执法依据；三是积极与相关部门配合，实行联合执法，加大对浪费医保基金行为的打击力度；四是研究执业医师医保诚信管理，鼓励执业医师加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时，医保管理部门还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。

    定点医院中的执业医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于执业医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的执业医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广大市民积极参与执业医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。

                            上海市医疗保险办公室

                               二¡一¡年十一月

目   录

前    言

一、门（急）诊及门诊大病就医管理

（一）“一卡一册”管理

1. “一卡一册”的核验

2. 急诊特殊情况处理

（二）门诊大病就医管理

1. 门诊大病范围

2. 门诊大病的登记期限

3. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的专项管理

4. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范

二、门（急）诊处方用药管理

（一）医保用药范围

1. 药品目录

2. 不纳入医保用药范围的药品

（二）处方用药规定

1. 处方用药品种

2. 处方数量

3. 处方用药量

4. 处方有效期

（三）门诊委托代配药规定

三、诊疗项目与支付管理

（一）医保不予支付的诊疗项目

1. 服务项目类

2. 非疾病治疗项目类

3. 诊疗设备及医用材料类

4. 治疗项目类

5. 其它

（二）医保支付部分费用的项目

1. 诊疗设备类

2. 一次性使用及植入性医用材料类

3. 其它事项

（三）医保约定服务的诊疗项目

1. 治疗项目类

2. 诊疗设备类

四、违规行为的法律责任

五、举报奖励

（一）举报奖励适用范围

（二）举报奖励途径

（三）举报奖励形式

（四）举报电话  62723106

六、医保机构相关信息

一、门（急）诊及门诊大病就医管理

门急诊（门诊大病）就医管理是医疗保险管理的第一道屏障，成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡，就医管理主要涉及到：“一卡一册”管理和门诊大病管理

（一）“一卡一册”管理

1. “一卡一册”的核验

所谓“一卡”即指社会保障卡或医疗保险卡（以下统称医保卡），“一册”即指《基本医疗保险门急诊就医记录册》（以下简称《就医记录册》）。“一卡一册”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。

参保人员在本市定点医疗机构就医，应当出示其医保卡。定点医疗机构执业医师及相关工作人员应当对参保人员的医保卡和《就医记录册》进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。除代配药外，执业医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。

经治执业医师应当按照卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《就医记录册》上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签章。用药处方和检查单与《就医记录册》记录必须相符。同时，经治执业医师还应认真查阅《就医记录册》的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签章。

 定点医疗机构工作人员和经治执业医师发现《就医记录册》有涂改、缺页的，应告知参保人员到区、县医疗保险经办机构重新申领；发现《就医记录册》的标记序号已经作废的，应告知参保人员出示有效的《就医记录册》；发现有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属区县医保办。 

定点医疗机构工作人员和经治执业医师未按规定核验一卡一册，造成严重失职行为，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并可处以警告、罚款等相应的行政处理。

2. 急诊特殊情况处理

 参保人员在急诊就医时未带《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医保急诊就医附页》，并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师在附页上记录本次就医内容并签章。此次就医的医疗费用先由参保人员现金支付，事后凭医保卡、《就医记录册》和附页向区县医保中心申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）门诊大病就医管理

    为了保证职工患门诊大病享受基本医疗，从改革之初市医保办制定了门诊大病范围，并在以后逐步完善过程中进一步扩大大病治疗项目范围，制定了门诊大病相关减负政策，从根本上减轻患门诊大病人员的医疗费负担。

                                       

1. 门诊大病范围

*恶性肿瘤的相关治疗限于2所定点医疗机构

*同一治疗项目只能选择1所定点医疗机构

2. 门诊大病的登记期限

 病人需进行门诊大病医疗的，应按医疗保险有关规定到医疗机构所在地的区县医保中心办理登记手续。每次门诊大病医疗登记有效期为6个月（从定点医疗机构开具《门诊大病登记申请单》之日起计），超过6个月后需要继续治疗的，应重新办理登记。

 恶性肿瘤病人享受大病医疗待遇的期限，为首次确诊或复发之日起18个月。期满后，经定点医疗机构确认需继续治疗的，可延长6个月。

3. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的专项管理

    近几年来，肾病终末期透析治疗及肾移植术后抗排异门诊大病治疗的医疗费用上升较快，存在较大浪费。为了加强管理，减少浪费，市医保办制定了尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的综合管理措施。

 定点就医：门诊透析及抗排异治疗病人首次确诊后，应选定一所医保定点医疗机构进行门诊大病治疗，并固定就诊。因医疗原因需要转院的，应凭转出医疗机构相关证明材料，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续；因居住地搬迁原因需转院的，应凭居住地搬迁的相关证明，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续。

 定医师：门诊透析及抗排异治疗的经治医师应是经卫生行政部门注册、具有相应资质的医保定点医疗机构编制内的执业医师，原则上透析治疗限于肾内科（无肾内科的限于内科的指定医师）、抗排异治疗限于泌尿外科的执业医师。

 医保定点医疗机构应及时申报本院门诊透析及抗排异治疗执业医师名单。对执业医师申报名单以外的医务人员，为门诊透析及抗排异治疗病人就诊开药，并发生透析或抗排异医疗费用，医保部门将不予结算。

 使用专用就医记录卡：门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡（下称《专用就医卡》）应与《就医记录册》同时使用，经治医师应在《专用就医卡》与《就医记录册》上分别记录本次就诊的相关内容。《专用就医卡》由医保定点医疗机构内部保管，保管期为3年。经治医师在诊疗时应认真查阅《专用就医卡》上上一次就医记录，根据病情需要掌握药品用量，对上次处方尚有用药余量的，适当控制相同品种的药品数量。

4. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范

为切实加强和规范医疗服务管理，坚持因病施治，特制定肾透析与抗排异门诊治疗的约定服务规范，服务规范对治疗原则、相关辅助治疗用药以及相关辅助检验和检查进行了相应规定。

 （1）尿毒症透析约定服务规范

    治疗原则：一般患者血透原则上为每周2次，部分患者因病情需要增加至每周3次者，应当在病历中做好相应的病情分析记录。每次血透时间不应少于4－5小时。

辅助治疗用药：促红细胞生成素、抗高血压药、降血脂药、纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进、抗感染类药物。

辅助检验和检查：

1）全血分析：每2-4周一次；

2）透析充分性评估检测：每3-6个月一次；

3）血气分析或CO2结合力、电解质：每1－3个月一次；

4）血钙、磷、iPTH：每3个月一次；

5）肝炎病毒标志物检测：每3至6个月一次；

6）肝功能检查：每3至6个月一次；

7）抗-HIV检测：每6个月一次。

（2）肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范

治疗原则：   

1）以硫唑嘌呤为基础的免疫抑制方案，既往一直沿用以硫唑嘌呤为主的方案，疗效稳定，无不良反应者应继续使用此方案。
     2）以环孢素为基础的免疫抑制方案是肾移植病人首选方案，不能耐受者方可采用其他方案。

3）以他克莫司为基础的免疫抑制方案，主要适用于：不能耐受环孢素毒、副作用者；使用环孢素免疫抑制疗效不佳，需要转换治疗者；高致敏患者。

辅助治疗用药：

实施相关并发症治疗的指证为：高血压症：收缩压高于140mmHg和（或）舒张压高于90mmHg。高脂血症：总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等高于正常值，在去除病因、改变生活方式等一般疗法仍不能改善者可应用降脂药物治疗。药物性肝脏功能损害：因免疫抑制药物所致转氨酶和胆红素高于正常值者。高尿酸血症：血尿酸高于正常值，有明显痛风症状者。药物性骨髓抑制。

辅助检验和检查：

1）浓度监测和常规检验频次：原则上肾移植术后1个月以内每周2次，1个月至3个月每周一次，3个月至6个月每2周一次，半年以后每月一次。如遇有药物剂量调整可适当增加监测频次。

2）移植肾B超、彩超指证：临床症状或检验结果提示移植肾功能异常者，可根据病情需要进行检查。

3）移植肾活检指证：移植肾功能异常者或需施行计划性活检者。

二、门（急）诊处方用药管理

 为了保障职工基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医保管理部门陆续颁布《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、先后出台了《门急诊用药若干规定》、《门诊代配药制度》等政策，并进行了多次重申，各位执业医师在临床医疗服务过程中应认真执行。

（一）医保用药范围

1. 药品目录

各级各类医保定点医疗机构应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。

医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为三档：一是参照甲类支付（在《药品目录》支付一栏中显示甲类）；二是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；三是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。

在《药品目录》“限定支付与备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生地费用医保不予支付。具体限定如下：

（1）标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。

（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

（3）标含“★”的药品，是指参保人员在住院或急诊抢救的情况下，使用该药品所发生地费用医保按规定支付。

（4）标注为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险基金支付范围。

（5）西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，可以限定在儿童使用时支付。

2. 不纳入医保用药范围的药品

   （1）主要起营养滋补作用的药品；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； 

（6）市医保办规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

3．医保不支付的中药饮片及药材

单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参。

单味或复方使用均不予支付的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

（上述所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材。）

（二）处方用药规定

1. 处方用药品种

（1）每张西药处方限1至5个品种；

（2）每张中成药处方限1至3个品种。

（3）恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种。

（4）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。

2. 处方数量

   在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。

3. 处方用药量

（1）急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。

（2）门诊西药、中成药的处方量限1至5天用量；中药汤剂处方量限1至7天用量。

（3）门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。

（4）对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。

 （5）就医职工上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。

4. 处方有效期

急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。

各定点医疗机构应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。

各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。

（三）门诊委托代配药规定

    市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定：原则上参保人员不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。

 定点医疗机构门诊医师应根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方配药，并在《就医记录册》上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。

 定点医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理。委托代配药应到医疗机构指定的管理部门予以登记，并出示就医职工医疗保险卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记帐配药。

 医疗机构应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。

三、诊疗项目与支付管理

（一）医保不予支付的诊疗项目

1. 服务项目类

 病历工本费、磁卡工本费等；出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等；特需医疗服务项目。

2. 非疾病治疗项目类

（1）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等。

 （2）矫形治疗项目：（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外）：如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目。

（3）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等。

（4）各种健康体检项目：如职工体检、疾病普查等。

 （5）各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等。

（6）各种医疗咨询、健康预测诊疗项目：如各种疾病咨询费（二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外），指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪（包括中医电脑诊断仪）、生命信息诊治仪等。

（7）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等。

3. 诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术（帕金森病）等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。

（2）各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用品等。

（3）市物价局、市卫生局、市医保办规定不可单独收费的一次性医用材料。

4. 治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。

（3）近视和斜视眼的矫形术。

（4）气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。

（5）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。

5. 其它

（1）组织间粒子植入术、脑循环分析检测、外周血淋巴细胞微核试验、外周血淋巴细胞染色体畸变分析、胃蛋白酶原I测定、胃蛋白酶原II测定、配偶单个核细胞免疫、封闭抗体独特型抗体检测、封闭抗体检测、胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测预测早产、串联质谱遗传代谢病检测。

（2）各多项肿瘤标志物芯片检测项目。

（3）无痛人流服务项目所涉及的麻醉操作、麻醉监护、麻醉药品及麻醉材料等。

（4）激光血管内照射疗法、激光血管内照射加输液疗法、半导体激光血液疗法、光照磁极化、血磁吸附去脂净化平衡疗法、血液平衡稀释、血清疗法、半导体血液疗法。

（5）各种科研性和临床验证性的诊疗项目。

（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（7）各种疫苗预防接种时涉及的检查、化验、用药治疗等项目。

（8）因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。

（9）凡属于一次性诊断多次治疗的项目，如门诊换药、理疗、针灸、推拿、血透、放疗等，按每疗程（5次治疗）收取一次诊疗费。对注射、静脉注射、补液等一律不得重复收取诊疗费。对分解门诊人次所发生的医疗费用医保基金不予支付。

（二）医保支付部分费用的项目

医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。

1. 诊疗设备类

（1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；（2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；（3） 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；（5）体外震波碎石治疗费。

应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险规定支付。

2. 一次性使用及植入性医用材料类 

    按比例支付的项目：

 （1）人工晶体材料费； （2）心脏瓣膜材料费； （3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费；    （4）外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用。

 应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

限定最高支付标准的项目：

最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

3. 其它事项 

    （1） 高压氧抢救治疗的以下指征之一者，不纳入医保部分支付诊疗项目范围，仍按基本医疗保险的规定支付：

    各种原因引起的心跳、呼吸骤停；急性中枢及末梢循环衰竭；急性一氧化碳及其它有害气体中毒；急性神经损伤；厌氧菌感染；急性减压病。

（2）诊疗设备类项目中需要使用造影剂的，医保支付范围和支付办法按照《上海市城镇职工基本医疗保险药品目录》的规定执行。

（3）本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人进行有关治疗发生的费用不实行分类自负。

（三）医保约定服务的诊疗项目

未列入医保诊疗项目约定服务的定点医疗机构，其发生的以下诊疗项目医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。具体包括：

1. 治疗项目类

（1）冠状动脉疾病介入治疗；（2）肾脏移植治疗；（3）血液透析治疗；（4）高压氧治疗；（5）恶性肿瘤放射治疗；（6）造血干细胞移植治疗；（7）人工心脏起搏器植入治疗；（8）人工关节置换治疗。

2. 诊疗设备类

（1）心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA，大型）；（2）磁共振扫描装置（MRI）

四、违规行为的法律责任

定点医疗机构出现违反医保规定的行为，造成医疗保险基金损失的，市医保办应当作出：责令期限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重的可中止其基本医疗保险结算关系或者取消其医保定点资格。

定点医疗机构相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市医保办可以采取：暂停其医疗保险费用结算支付的措施。

五、举报奖励

（一）举报奖励适用范围

单位或者个人，对违反基本医疗保险规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的下列违规行为向医疗保险举报受理部门所作的反映、检举和揭发：

    （1）个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。

    （2）定点医疗机构对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。

    （3）定点医疗机构私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。

    （4）定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。

    （5）定点医疗机构或个人以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。

    （6）其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。

（二）举报奖励途径

举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、走访等形式进行举报，举报事实应当清楚，并提倡实名举报。

（三）举报奖励形式

市人力资源和社会保障局（市医保办）确定举报有功等级，并在按程序确认举报人身份后，分别按查实违规费用的以下比例给予举报有功人员奖励，最高不超过10000元，最低为100元。

（四）举报电话     62723106

六、医保机构相关信息

（一）市级医保管理部门

（二）区县医保经办机构