龙潭区新农合外伤患者受伤证明材料
受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托,对参合患者受伤过程进行调查,经对现场人员、患者家属及相关知情人员询问,调查情况如下:
患者姓名: ,身份证号: 居住地: 乡、镇(街道) 村 社
证明人(现场人员、家属、相关人员签字)姓名: ,电话: 姓名: ,电话: ,姓名: ,电话: 受伤过程描述:
调查单位(盖章):
调查人姓名(签字): ,联系电话:
调查日期: 年 月 日
备注:调查单位、调查人、证明人对上述情况真实性负责,并承担责任。 就医机构对外伤患者核实情况
受龙潭区新型农村合作医疗管理委员会办公室委托,对收治外伤患者情况进行核实。
1、收到外伤调查材料是否与就诊患者身份相符( ),
2、调查材料显示该患者是否属于新农合补偿要求( )。
3、经对接诊医生询问患者受伤过程是否与调查材料相符( )。
4、经与患者病历核对,患者受伤过程是否与调查材料相符( )。
5、是否同意给予新农合补偿( )。
医疗机构新农合办公室(盖章):
核实人(签字):
核实日期: 年 月 日
备注:核实单位、核实人对核实情况真实性负责。
此证明为获得外伤补偿必备材料,必须归入外伤患者补偿档案。
第二篇:新农合外伤患者受伤情况调查表
新型农村合作医疗外伤患者受伤情况调查表
调查时间:
调查地点:
调查人: 村(公章) (签章) (签章)
调查情况:
注:以上情况系本人所述,真实可信,签字为凭。
村 组 (签章)