同意书
本人姓名＿＿＿＿＿，身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，住址：花都区＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，现同意姓名＿＿＿＿＿（性别：＿＿＿，出生日期： 年 月 日）入户到本人的户口簿内。
户主、业主签名：
年 月 日
第二篇：新版入院相关同意书
西平中心卫生院病情知情同意书
病员姓名 性别 年龄 科别 ，于 年 月 日 时 分在我院住院
部内科 床住院，诊断为 。
为了让我们病人及家属知道所患疾病的诊断治疗情况，保护医患双方的合法权益，负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情；诊断处理原则；须完善的检查；创伤性操作的风险、重大治疗方案调整，疾病的预后，药物的副作用；在治疗过程中可能出现病情加重、恶化，以及其它一些意想不到的、严重的、不可预计的意外情况。我们考虑以后，表示愿意配合医院医生的治疗护理工作，对在住院治疗期间可能发生的问题已经知道，同意接受诊断治疗。
具同意书人： 签字 与病人关系： 负责告知医生： 签字 在场人： 年 月 日
住院病人授权委托书
三台县西平中心卫生院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步治疗”的建议。 住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1.如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2.代我了解病情，选择同意治疗方案。
3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。
代理人在授权范围内所办事的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）： 年 月 日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓名：
年龄：
性别：
身份证号码：
家庭地址：
电话：
与委托人关系： 年 月 日
西平中心卫生院住院病人离院责任书
科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断
我于 年 月 日住入西平中心卫生院住院部内科 床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定及康复，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或住宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1. 院外意外伤害
2. 病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3. 猝死；
4. 其它严重的不可预计的意外情况；
5. 医保病人因离院所造成的住院费用不报销等
6. 其它：
上述情况经本人及家属监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果自己承担责任，与病室及医院无关，特签字为凭。
联系电话：
患者签名：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名：
与患者关系：
年 月 日
三台县新型农村合作医疗
自费医药诊疗项目使用告知书
姓名 科室 床号 病历号
你好！根据你的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知：
1、 2、 3、 4、 5、 对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药治疗费用。
患者（代理人）签字：
（如系代理人请注明与患者的关系）
年 月 日
三台县西平中心卫生院住院病人病情评估表
三台县新型农村合作医疗
入院病员参合身份核查责任书
一、 住院患者申明：
我们提供给现在所住院医疗机构的新型农村合作医疗、户籍薄、病员身份证等参合身份证明材料均真实有效，不存在借用、伪造、涂改等行为，如有假冒、造假等骗取、套取合作医疗基金行为，本人（申请人）愿承担相应法律及经济责任。
患者身份证号：
申明人（签字及手印）：
与患者关系：
二、 医疗机构核查情况：
本院已落实核查人员对在我院 科 床住院病员 的参合身份进行了认真核实。经核实，该住院病员与所提供的新农合证及身份证与患者本人为同一人。
身份核查责任人（签字）：
科室负责人（签字或签章）：
三台县合作医疗服务管理中心 制
三台县西平中心卫生院
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》(卫办医政发〔2010〕38号)文件规定：“在诊疗活动中，医疗机构因医学目的进行乙肝相关项目检查的，应当在检测前做好对患者的知情同意，并加强对有关检测结果报告单的管理，保护患者隐私。”
现就您在我院接受乙肝病毒学检查有关事宜告知如下：
一、您在我院接受治疗或手术前做乙肝病毒检测，是按诊疗操作常规要求必须进行的检查项目，检测前需你本人签署知情同意书。
二、按照医疗文书管理要求，您的乙肝检测结果报告将由我院负责保管，并承诺保护患者隐私，如您因医疗需要检测报告，我院仅提供检测结果报告复印件，并需您亲自办理。
本人已经明确知悉医疗机构告知的上述法律规定，并承诺该次乙肝项目检测是本人为自身健康或手术（治疗）需要而自愿同意的，并非用于入职、入学、就业等事项所需要。
医生签字：
患者（或代理人）签字： 与病人关系：
签字日期： 年 月 日