河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
说 明
一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）
六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表
一、 基本要求 4分 二、病案首页 5分 三、入院记录 15分
四、 病程记录 45分 五、知情同意书 3分
六、辅助检查申请单和报告单 3分 七、医嘱 10分
八、护理文书 15分 合计 100分
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第二篇：三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进
2011 ----------6/3/2012 一一 三级综合医院评审细则2011版框架与特点 第二周期医院评审的重点 三三 护理质量管理与持续改进 四四 患者安全 五五 评审方式 六六 今后工作注意的问题 二二 6/3/2012 一、一、 三级综合医院评审细则 2011版框架与特点 6/3/2012 1 2 第三章 患者安全 3 4 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价 6/3/2012 共7章73节378条 ?用于对三级综合医院实地评审同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 ?基本条款 适用于所有的三级医院 ?核心条款 必须做好的条款 ?可选项目 需要审批不能自行决定 6/3/2012 章 节 条 款 核心 第一章 坚持医院公益性 6 31 34 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合 计 67 342 636 48 6/3/2012 ?一评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 ?-优秀 ?-良好 ?-合格 ?-不合格 ?-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目。 6/3/2012 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 评审结果 表达的方式 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率60% 完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下 有持续改进措施落实 有监管、检查结果 能有效执行 有制度、规章、流程 起点 6/3/2012 ?-- ?--C合格档 C合格档 B良好档 B良好档 A优秀档 A优秀档 6/3/2012 A档 B C 持续改进 A B c 持续改进 A B c 落实、考核 基本要求 持续改进 意义 6/3/2012 PDCA 评审方式表达结果 D 不合格 C 合格 B 良好 A 优秀 仅有制度或规章或流程 P或全无 有制度且能有效执行 PD 有监管有检查结果 PDC 有改进措施落实 PDCA 6/3/2012 例如护理单元有专科护理常规具有专业性、适用性。 【】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【】符合“C”并 在实施专科护理常规过程中定期补充、修改与完善。
【】符合“B”并 1专科护理落实好。 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 如开展PICC、专科护士、成果开发等 6/3/2012 评审结果 项目类别 C级 B 级 A级 甲等 护理项目 ≥90% 48款 ≥60% 32款 ≥20% 11款 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 6/3/2012 评审方式表达结果 医院等级 C级 B级 A级 甲等医院 护理指标 ≥100% 2款 ≥70% ≥20% 乙等医院 ≥100% ≥60% ≥10% 6/3/2012 二二 6/3/2012 ? 医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效而不是重点评价个人的能力与贡献。 ? 其标准包含质量的结构面、过程面和结果面整个评审程序是一个动态的和循证的过程。 结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。 过程面是指在服务过程中是否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的落实程度并且是否有检讨和改善的流程。 结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水平和技术水平。 在评价中注重过程和结果。 6/3/2012 2、医院的安全、质量、 服务、管理、绩效等方 面是评审的核心内容 1、强调公立医院 的公益性 3、医疗质量安全管理 与持续改进是重点章节 4、全面检验评审前一个周期 的日常工作是重点考核内容 6、医院要 进行自查 5、评审特别增加 医院社会评价 Text 6/3/2012 1 标准中要求 ?按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作做好制度、师资与经费的落实工作做好培训基地建设。 ?推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物的优先合理使用。 6/3/2012 ?控制公立医院特需服务规模贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 ?三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障。 ?在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。 6/3/2012 2、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容 在标准中特别增加患者10项安全目标的内容 执
行查对制度 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序正确执行医嘱 执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误 执行手术卫生规范落实医院感染控制的基本要求 特殊药物的管理提高用药安全 临床“危急值”报告制度 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 防范与减少患者压疮发生 报告医疗安全不良事件 患者参与医疗安全。 6/3/2012 3医疗质量安全管理与持续改进是重点章节 包括 护理管理、医疗质量管理 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进 手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进 重症医学管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 中医管理与持续改进 康复治疗、医用氧舱管理与持续改进 药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历案与持续改进等诸多内容。 6/3/2012 4评审前一个周期的日常工作是重点考核内容 ? 考查20xx年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况日常的医院质量管理的情况与现状。 ? 为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析发现优劣。 ? 特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。 6/3/2012 5 医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。 医院按照患者的需求优化服务流程方便患者就医 按照社会对其要求满足程度的感受设计与确定医院社会满意度测评指标体系实施社会评价活动 建立社会评价的质量控制体系与数据库以确保社会评价结果的客观公正。 通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议并以此为动力改进工作持续提高医院服务质量等。 6/3/2012 6 ? 医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求在规定的期限内向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况并对其申请材料实质
内容的真实性负责。 ? 评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后按照评审管理办法的要求经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作以及病例追踪方法通过了解一个病人的服务全过程将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价并作出科学、客观、全面的书面评价。 ? 6/3/2012 三三 6/3/2012 1 2 3 4 5 确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 6/3/2012 3条 13款 4条 10款 5条 12款 12条 12款 6条 6款 30条53款 2条核心条款 一、护理管理组织体系 二 人 力 资 源 管 理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五 特殊 护理 单元 管理 与 质控 护理质量管理与持续改进 6/3/2012 三级、垂直管理三级、垂直管理 分级管理档案分级管理档案 护理常规、专科、制度护理常规、专科、制度 组织体系 分层级管理 制度 6/3/2012 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划年度计划和年度总结。 【C】 1.有护理工作中长期规划年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”并 有措施保证落实护理工作中长期计划有效执行度计划并有总结。 A.符合“B”并 有对规划和计划落实情况的追踪分析持续改进护理工作。 护理计划与医院计划必须一致 调查组要检查护理人员对计划的知晓率 护理计划要落实到位达到计划完成率并定期总结、反馈。 6/3/2012 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定实施护理管理工作。 【C】 1、按照《护士条例》的规定制定相关制度实施护理管理工作。 2、依法执行护理人员准入管理。 【B】符合“C”并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【A】符合“B”并 对落实情况进行追踪与成效评价有持续改进。 护理人员准入管理 制定重症医学科、急诊、血液净化、PICC、伤口造口、手术室等专科护士的准入制度。 6/3/2012 5.1.3.1 实施护理人员分级管理落实岗位责任制明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1、实施护理人员分层级管理制定与落实护理岗位职责。 2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3、有统一管理的护理人员分级管理档案。 【B】符合“C”并 1.护理工作规范并有效执行。 2.可是能定期自查、分析、整改。 3.主管部门履行监
管职责有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”并 分级管理落实有效护理工作持续改进有成效。 6/3/2012 岗位设置 ?岗位设置要科学来到医院要问有多少护理岗位临床岗位等。护士不是一个星期排班而是两三个月排班护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管理是不是节约护士要看是不是岗位公开是不是同工同酬 ?一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理要求护士明确护士岗位职责主管护师的岗位职责。有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。 ?能级管理 ? 检查医院有没有护士分层使用护士无论怎样调配都知道哪些护士可以负责最重的的病人没有对护士能力的衡量标准就不能对护士合理使用。 ?------陈小红主任 6/3/2012 5.1.4.5 定期开展护理管理制度的培训有培训记录。 【C】 1、有护理管理制度培训计划并落实。 2、护理人员掌握相关护理管理制度。 【达到“B”级】符合“C”并 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【A】符合“B”并 对培训后的效果情况有追踪与评价有持续改进。 培训并不仅是看医院提供的数据即使提供的数据是100%,也不能说明合格率是100%。检查组要与培训登记的资料进行审核来进行分析评分。检查组要深入访谈培训人员。 6/3/2012 2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库 1、人员管理规定 资质审核 3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士 4、绩效考核制度 福利待遇 职业护制度 5、在职继续教育 专科护理培训 Text 6/3/2012 5.2.1.4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜体现多劳多得优绩优酬。 【C】 1、有保障护理人员实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 2、护理人员每年离职率≦10。 【B】符合“C”并 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【A】符合“B”并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护理人员每年离职率≦5 是否实现同工同酬是否向危重症科室倾斜是否有绩效考核方案是否给护理人员上保险。 调查组要实地调查护理人员离职率护理人员对薪酬的满意度。 6/3/2012 5.2.2.1 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【C】 1、按照医院的规模
合理配置护理人员。 2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3、每位护士平均负责病人数≦8人并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”并 每位护理人员平均负责病人数≦8人并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【A】符合“B”并 能够依据护理人员能力、专业特点、合理配置护理人力资源效果良好。 6/3/2012 人力资源配置检查举例: ? 二级医院常见病多发病。三级疑难病只是政府赋予的任务不同但在服务管理安全上完全一致。很多院长疏忽护理管理以及护理的浪费现象。作为评审员一定要严格10.3就是不合格。 ? 依据护士分级和能力分工不同需要护理部有垂直管理的职能。医院只要有机动护士队就能认可这条是合格的但是不能只有名字一调查没有这样的护士。评审员要看有没有达到10.4有没有没注册的护士----陈小红主任 6/3/2012 护士的负荷问题不能忙闲不均。要看病房护理人员与实际床位的比例要看医院有什么方法保持动态的10.4。有个科护士有产假病假是不是给这个科增加了护士如果没有这些举措 在检查中很多不是护士绝对数量的减少而是管理组的问题。比如一个病区50张床20个护士39个患者1个一级护理9个护士上班这样负荷过轻。比如一个病区36张床10个一级护理只有5个护士上班每个护士负荷过重护理部就用机动队补充----陈小红主任 6/3/2012 设置机动人员 举例ICU33个护士11张床达到卫生部要求但是仅仅有6个病人。看了三个月病人收治最多8个最少3个。33个护士没有变过那么33个护士怎么分配这就是评审要问的问题-----陈小红主任 6/3/2012 2、优质护理 3、整体护理 9、心理与健康指导 10、临床路径与单病种护理质量控制 11、护理文书书写 12、护理会诊查房讨论 1、落实分级护理 4、危重病人护理常规 5、围术期护理常规 6、规范给药治疗 7、输血治疗服务 8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 6/3/2012 5.3.2.1 优质护理服务落实到位。 【C】 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3.有优质护理服务的目标和内涵相关管理人员知晓率》80%护理人员之率100% 【B】符合“C”并 1.根据各专业特点有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议持
续改进优质护理服务。 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得、并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 4.优质护理服务病房覆盖率》50%。 A.符合“B”并 1.优质护理服务措施落实有效效果明显优质护理服务病房覆盖率100%。 2.患者与医护人员满意度高。 核心条款 1 6/3/2012 5.3.3.1 实施“以病人为中心”的整体护理为患者提供适宜的护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护理人员工作中的责任制。 2.依据患者需求制定护理计划充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 【B】符合“C”并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理假话护理人员掌 握相关的知识并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2.可是对落实情况进行定期检查对存在问题有改进措施。 3.主管部门对落实情况进行定期检查评价、分析对存在的问题及时反馈,并提整改建议。 【A】符合“B”并 对各科室落实情况有追踪和成效评价有持续改进。 核心条款 2 6/3/2012 优质护理服务落实 优质护理是三级甲等医院的重要标志每个评审专家无论查医疗查医院的服务都应该涉及优质护理内容。 优质护理服务要求落实到位。什么叫落实到位去检查看什么这所医院院长汇报时说优质护理开展好护士给病人洗头洗脚院长理念很重要优质护理不是洗头洗脚而是职业回归职业体现护理呼唤专业化。-----陈小红主任 6/3/2012 ? 在医院看到护士取药送会诊单作为评审员看到护理工作落实不到位可以直接打个D。好多院长说没有那么多钱雇佣护士可是为什么不用更少的钱来雇佣熟练工人来做不需要护士做的工作。-----陈小红主任 6/3/2012 优质护理服务的目标和内涵 ?1、改革护理模式 ?2、以患者为中心调配护士 ?3、全院有关部门的支持。看到有护士领取物品一定要打D。 ?4、确保患者安全不知打针主输液要观察病情体现护士的技术价值。 ?5、建立优质护理可持续长效机制绩效考核与评优薪酬挂钩。 ?6、建立责任制整体护理规范化 ?7、达到病人家属医生护士医院政府的满意这是我们的标准 6/3/2012 ?三级甲等医院的优质护理服务覆盖率为100%。 ?调查组要检查护理人员与患者的满意度。 6/3/2012 病情观察的重要性 ?护士不仅要打针输液要观察病情不能啥都家属干。要通过访
谈去查找他们负责的病人。很多案例实施基础护理过程中发现病情变化。 ?所有评审员都熟知三级护理评审要求。世界最好的梅奥医院说我们为病人提供的服务是病情需要的。作为评审专家要拿准这个问题。很多凶险的病例如果没有护士及时发现是不可能抢救成功的。检查时问护士什么病人需要观察什么。询问护士交班内容是什么-----陈小红主任 6/3/2012 营养指导及饮食管理在入院评估中做出饮食计划和营养指导在一个月内平均营养知道能做多少件进一步对糖尿病、高血压、心血管疾病病人的营养指导。还有对居家病人营养餐饮的指导因为在台湾有很多的病人在家中做康复尤其是针对糖尿病的控制有没有落实这些指导很重要。 居家照护是延续医疗的照护因此有必要有一个居家照护的提供包括居家医疗、居家护理、安宁居家照护、居家呼吸治疗等方面。这些评鉴都是基础的这些评价不管是三甲还是二甲都必须具备但是最为一个三甲医院还有一个任务指标 6/3/2012 1、护理质量与 安全管理组织 2、主动报告护理不良事件 6、意外情况应急预案 3、不良事件分析改进 4、护理风险防范措施 5、护理技术意 外事件应急预案 6/3/2012 5.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【C】 1.实行非惩罚性护理安全不良事件报告制度有护理人员主动报告的激励机制。 2.有护理人员主动报告护理安全不良事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护理人员报告护理安全不良事件。 【B】符合“C”并 1.有护理人安全不良事件与医疗安全不良事件统一报告网络统一管理。 2.护理人员对护理安全不良事件报告系统的敏感性。 【A】符合“B”并 提高护理安全不良事件报告系统的敏感性。 实行非惩罚性护理安全不良事件报告制度有护理人员主动报告的激励机制。 6/3/2012 我们需要看到医院通过一种什么样的机制将很少人知道的不良事件主动地公布于众公布于医院的管理平台上避免医院整体设计上潜在的危险。护理事故报告 对于很多负性事件即使没有发生护理事故也要及时主动上报。 要健全上报机制鼓励员工主动上报以避免其他成员再次出现类似事故。 要对员工上报的错误进行深度分析 专家无论在哪个组都要看所有不良事件的报告要看到它的改进措施是什么要碰到一个医生一个护士就问你们医院是怎样鼓励报告不良事件的报告流程是什么。------李
岩处长 6/3/2012 5.4.6.1 有重点环节应急管理制度有紧急意外情况的应急预案及演练。 【C】 1.有重点环节应急管理制度。 2.对重点环节:包括患者用药、数学、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 3.相关岗位护理人员均知晓。 【B】符合“C”并 1.应急预案有培训或演练。 2.护理人员配置化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【A】符合“B”并 重点环节应急管理措施落实到位紧急意外情况的应急预案及演练成效明显并持续改进。 6/3/2012 ?? 6/3/2012 ? 6/3/2012 ? 有效率有效果的应对应急事件是所有三甲医院非常重的任务。 ? ? 各个医院的应急方案一定跟医院的地理环境、社会环境、文化背景密切相关。 ? 每个医院面对的潜在危害是不同的所以你的应急方案一定能对这些风险进行评估和排序。 ? 6/3/2012 如何编制应急预案一定是根据灾害脆弱性分析的结果是在分析了前面管理的弱性之后编出各项预案。 同时这种应急预案一定要能落实到人头上就是说每个员工在其工作岗位上他的应急管理、应急处置和对突发事件的反应。 不是要员工对医院的大体应对方案对答如流而是要员工知道你所在的这个岗位上一旦发生了相应的突发事件你怎么样来处置这些突发事件。所以说应急预案的程序一定要员工可操作可知晓。如电梯 6/3/2012 1 新生儿 病室 2 手术室 3 6/3/2012 5.5.3.4.1 对医务人员手卫生进行培训提高依从性新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范有传染病患儿隔离护理措施。 【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训洗手正确率达100%。 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3.有传染病患儿隔离制度。 4.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 【B】符合“C”并 1.洗手和干手设施完好护理人员吸收符合规范要求。 2. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有监测。 3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施标示清晰。 4.有工作人员手细菌培养监测并达标。 5.有专门负责新生儿室的医院感染监控工作有监测记录定期分析和改进。 【A】符合“B”并 对手卫生规范等制度的执行有监管有持续改进的具体措施并记录。 6/3/2012 ?????6/3/2012 四四 6/3/2012 身份识别 腕带 药物管理 至少同时 使用两种 患者身份 识别方式 、、 新生儿科、 手术室
使用 混淆、特殊的药品 贮存与识别要求 6/3/2012 不良事件报告 跌倒 滑倒 坠床 压疮 危急值报告 防范、处理流程 6/3/2012 五五 评审方式 6/3/2012 ?1 ?2 ?3 6/3/2012 输血反应 检查护士抽血、取血可以查血库、输血过程输血执行单是否有双人签字护理记录单是否有输血记录是否有输血不良反应记录、废弃血袋保存时间、保存地点等。 6/3/2012 ?门诊为例 门诊1到门诊咨询台。 询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程选择2个追踪的病人。与志愿者交谈询问志愿者在医院工作多长时间经过哪些培训要求提供志愿者管理相关文件和培训记录。 2到门诊分诊台。 问病人信息和去向提问护士①护士能查阅患者信息吗②护士是否对病人评估评估哪些项目有记录吗③有疼痛评估吗如何评估④门诊护士采集病史吗⑤如何判断哪些病人处于紧急状态需立即就医是否有书面的标准⑥在门诊对弱势人群有哪些关照做哪些宣教⑦在门诊区域护士给病人用药吗⑧测血糖或做尿液检查吗。 6/3/2012 ?3跟随患者门诊就诊。 查看该患者的门诊记录、化验单、检查单和处方。询问医生①查看病人信息有否设置权限②该医生的职位岗位责③如何知道病人既往用药情况④是否对病人进行随访指导有记录吗⑤在哪取药、在哪采血。 ?4跟随患者到采血室。 查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士如何确定这个病人做的检验项目是正确的采血室护士能否查看该患者病历信息如何保证不交叉感染发生针刺伤后怎么办。 6/3/2012 5跟随患者到门诊药房查看取药过程。提问药剂师 ①如何确定药品配伍禁忌核查方法谁负责配伍禁忌核查查看信息系统上关于配伍禁忌的信息②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上③如何知道病人在重复用药等。 6/3/2012 ?CCU个案追踪过程 ?1到CCU护理站。与护士长交流询问科室基本情况。如多少张病床收治什么样的病人多少医生多少护理人员收治标准要求看文件病人在什么情况下可以转出CCU谁将病人收治到CCU病人到CCU后是由谁来负责诊治CCU医生的资质。然后选择1名新入院患者。 ?2到患者床旁。先与患者交谈简单询问患者姓名、为何住院住院时就诊情况诊断了解住院时护士为患者做了那些什么介绍了什么患者对医院
、医生、护士和护工满意与否等。 6/3/2012 ?然后 ?①查看患者病历。包括医疗和护理评估记录记录的时间、体格检查 ?内容要求提供护士体格检查相关规定、查看危重病人护理记录单 ?②查看护理评估单、功能评估和营养评估单要求提供疼痛评估相关文件问什么情况下营养师来看病人营养评估与营养师是如何配合的什么时候制定出院计划病人入院护理评估时是否有出院计划 ?③先提问护士患者入院后医生开立哪些医嘱而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问护士在执行医嘱时有哪些责任有哪些预防差错的具体措施 ?④查看呼吸机使用情况要求提供使用呼吸机相关文件 ?⑤查看输液与微量泵使用情况问是否有高浓度电解质谁负责稀释药液 ?⑥提问护士哪些化验结果 6/3/2012 ?返回化验结果有哪些异常医生有无修改医嘱而后询问护士如果化验结果异常有危及生命风险如何处理怎样知道该危急值已经通知医生而后查看科室临床危机值记录 ?⑦查看护工护理员工作问护工职责经过哪些培训需提供记录 ?⑧查看患者住院时的知情同意书提问护士患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。 6/3/2012 ?3CCU治疗室。 ?①查看药柜是否上锁查看氯化钾存放的位置。询问护士在哪配制药液是药师还是护士配液如何核对是否曾经出现过给药错误如何上报和管理提供相关文件和记录问CCU是否有药师药师是否常规审查医师医嘱的准确情况 ?②查看冰箱拿出一个药品查看药品的有效期。看冰箱温度监控表问其含义是什么 ?③打开抢救车抢救车内的药品多长时间检查一次使用后由谁补充是护士还是药师是否检查药的效期如何保证抢救车完好状态 ?④检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程每次检查后机器生成的记录单保存在哪里多久检查一次除颤器。 6/3/2012 ?4CCU库房。入门后他首先检查库房的喷水头是否被遮挡询问仪器谁来维修如果出现故障怎样处理要求提供维修保养记录。 6/3/2012 访谈人员 患者和家属 护士 评审要点 患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理 供应室 评审要点 感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理 访谈人员 护士 评审要点 药品管理冰箱化疗感染控制 访谈人员 护士清洁工 评审要点 废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理
访谈人员 护士医师 护士长 评审要点 感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危急值抢救车等 ICU 访谈人员 护士长护士相关科室护理人员 访谈人员 护理人员医师患者家属 评审要点 患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置 门诊或急诊入院 评审要点 急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质等 访谈人员 患者和家属 护士医师 手术室 评审要点 身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护 访谈人员 护士医师手术医师麻醉师患者家属 评审者 病区 治疗室 污物间 护士站及走廊 护理评审组追踪地图护理评审组追踪地图 6/3/2012 急诊入院胸痛患者 急诊 导管室 病区 手术室 I C U 药剂科 门诊 门诊入院肿瘤患者 门诊 病区 检验科 手术室 麻醉科 病理科 营养科 I C U 门诊入院骨关节置换术患者 门诊 病区 影像科 手术室 麻醉科 输血科 康复科 I C U 75 6/3/2012 1、 正确选择检验项目 2 、检验申请单填写规范 针对检验项目告 知病人标本留取前的 准备工作 如空腹持续时间、 精神状态、运动、生 理性波动、药物等因 素对检验项目的影响。 1、身份核对 2、护士采血过程中操作错误可引起溶血、凝血 3、可根据检验项目选择相应的试管 标本运送环节由服务 中心人员完成 1、出现延时送检、随意摇 晃标本、丢弃标本等现象 2、在标本送检过程中应采 取戴口罩、手套等隔离措 施使用“生物危害”字样 的密封提篮防止标本泄 露引起的生物危害。 分析前质量控制 6/3/2012 跌倒 医院硬件配备 护理人员宣教 高危跌倒患者的评估 继续教育 参加人员少的原因分析 时间、经费。 6/3/2012 现场提问 到一所医院检查护士时要问问题要特别注意30天以上的住院病人特别是外科要求护士报告病例。护士会告诉为什么住院这么长时间有无院内感染。 ? 评审专家要问上报程序是什么这个程序追到感染控制科感控科对感染做了那些分析是否对临床有帮助。 6/3/2012 ?医院评审感染控制系统追踪过程与要素 ?评价者与临床人员、管理者相互讨论以下议题 ?1.病史询问患者相关的免疫和感染状况通过书面记录或电话访问。 ?2.接诊询问和观察患者的感染状况、隔离、告知状况。 ?3.员工预防和防
护措施包括洗手、手套、流感免疫和TBc监测。 ?4.术前前述内容外加获取并评估患者生命体征和物理检查报告。 ?5.手术室前述内容外加与设施和处置相关的备皮技术。 ?6.麻醉后监护单元PACU同前外加伤口护理。 ?7.手术伤口护理体征和症状签约医嘱。 ?8.术后唤醒病人检查症状和生命体征并提供重要提醒。 ?9.数据应用和个人引导可能性。 6/3/2012 3、深度访谈法包括医生、护士晋升、工作满意度、等。 6/3/2012 六六 6/3/2012 1.质量持续改进记录 问题——改进措施——改进情况效果——新出现的问题——下一个循环、每周定期检查记录 2.不良事件分析、改进记录 不良事件——归因分析讨论——教育——改进——修订工作流程或制度 6/3/2012 3.培训考核记录 培训记录——时间、地点、参加人员——内容——考核——结果记载——下一步培训 4.病人满意度调查记录 问题——处理——改进——新问题 各层级护士工作标准及职责 6/3/2012 护理质量的持续改进 3个人犯同样的错误---系统问题 1个人犯3个错误----个人问题 6/3/2012 6/3/2012 一基本原则一基本原则 Company Logo 发展方式 管理模式 投资方向 服务效率 医疗质量 人员待遇 三个转变 三个提高 6/3/2012 分档建设 成熟一个评审一个 进入建设阶段 等级医院评审 国家级特等优质医院 国家级优质医院 推荐入围医院 三级甲等医院 二创建流程 6/3/2012 三综合运用多种方法三综合运用多种方法 传统评价方法 医改指标评价 DRG统计 评价 第三方 满意度评价 现场追踪评价 日常质控评价 6/3/2012 管理高效管理高效 质量优异质量优异 人民满意人民满意 综合评价综合评价达到达到9191分分 三甲复评达标三甲复评达标 进阶国家级优质医院进阶国家级优质医院 全员参与全员参与 氛围浓厚氛围浓厚 核心读本核心读本 人手一册人手一册 牢记标准牢记标准 核心用语核心用语 提振精神提振精神 成立管理机构成立管理机构 出台实施细则出台实施细则 常态常态PDCAPDCA循环循环 理念 目标 效果 管理 读本 氛围 9191 6/3/2012 ?“三好一满意活动” ?“全国优质护理示范工程创建活动” ?“三甲医院复评工作” ?“抗生素专项治理活动” ?“门诊预约挂号” ?“临床路径”工作 ?“单病种限价工作” 6/3/2012 优质医院创建工作
135 在三年之内创建100所国家级优质医院300所区优质医院500所县优质医院。指导思想是三个转变三个提高。三个发展发展方式注重质量效益行政管理建立成信息化管理投资方式从硬件向软件转变注重内涵转变。三个提高提高医疗质量提高工作效率。 Thank You!