xx工程
资格审查申请文件
投标申请人（盖公章）：
法定代表人或其委托代理人（签字或盖私章）：
编制日期：
目 录
一、填报说明
二、投标申请人基本情况表
三、投标申请人声明
四、附件：有关证件及资料复印件
1、 法定代表人身份证明书原件（如为委托人签名时，需提交）；
2、 法定代表人身份证复印件（如为委托人签名时，需提交）；
3、 法定代表人授权委托书原件（如为委托人签名时，需提交）；
4、 授权委托人的身份证复印件（如为委托人签名时，需提交）；
5、 企业营业执照副本复印件；
6、 企业资质证书副本复印件；
7、 佛山市建筑行业诚信手册复印件；
8、 企业安全生产许可证复印件；
填 报 说 明
1、本表可采用打印或使用墨水笔填写。填写时要求字迹工整、清晰；
2、要求盖章或签名的地方，必须按规定盖章或签名。如果是委托人签名的必须提供法定代表人身份证明书及身份证复印件、法定代表人授权委托书及授权委托人的身份证复印件(联合体投标时，法定代表人是指牵头单位的法定代表人)。
3、附件内容，招标人可根据工程具体情况进行调整。投标申请人所提交附件内容应完整。
4、资格审查合格标准，以招标公告内容为准。
投标申请人基本情况表
投标申请人声明
顺德区国土城建和水利局、本项目招标人及招标监管机构：
本公司就参加 投标工作，作出郑重声明：
一、本公司保证投标所提交的材料及其后提供的一切材料都是真实的。
二、本公司保证：
1.不与其他单位围标、串标，不出让投标资格，不向招标人或评标委员会成员行贿；
2.没有处于被责令停业，财产被接管或冻结状态；
3.在全国各地没有处于被取消或暂停投标资格的处罚期内；
本公司违反上述保证，或上述声明与事实不符，经查实，本公司自愿放弃投标（中标）资格，同意投标保证金和信誉保证金被没收，接受公开通报，承担由此带来的法律后果，并自愿停止参加顺德辖区内的招投标活动两年。
特此声明
法定代表人签字：
声明企业（企业公章）：
年 月 日
附件：有关证件及资料复印件
注：
1.招标人有权要求投标单位就有关证件和资料提供相应原件，以供核对。投标单位应予以积极配合，否则，招标人有权拒绝其投标；
2.有关证件和资料的复印件，投标单位应加盖公章。
法定代表人身份证明书
投标人名称：
单位性质：
地址：
成立时间： 年 月 日
经营期限：
姓名： 性别： 年龄： 职务：
系 （投标人名称）的法定代表人。
特此证明。
投标人： （盖单位章）
年 月 日
授权委托书
本人系 （姓名）系 （投标人名称）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改
（项目名称）施工投标文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限： 。
代理人无转委托权。
投 标 人： （盖单位章）
法定代表人： （签字或盖章）
身份证号码：
委托代理人： （签字或盖章）
身份证号码：
年 月 日
第二篇：投标资格证明文件通用文件格式样本(三)
投标资格证明文件通用文件格式样本（三）
附件1（生产/经营企业使用）
安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
资格证明材料 （投标人主体册）
投标人名称 投标人序号
（加盖投标人公章）
投标品种数
附件2（生产/批发企业使用）
投标人基本情况
投标人名称 投标人序号 投标人所在地 投标人联系电话 投标人传真 投标人通信地址 邮政编码 投标人开户名称 投标人开户银行 投标人开户账号 投标人纳税人登记号 投标人20xx年全年销售额 投标人法人代表 （签字） 被授权代表人姓名（签字） 被授权人联系电话（包括手机）
附件3（生产/经营企业使用）
投标产品基本情况汇总表
第__页 共__页 共计____品种
注意：
1、投标人应提供本表格的打印件一份，当提供的生产企业授权书、投标产品基本情况汇总表和产品证明材料中的投标品种不一致时，以授权书为准。 2、投标人在“剂型”一栏中应详细注明，如片剂分为普通片、肠溶片、含片、分散片；胶囊剂分硬胶囊、软胶囊、肠溶胶囊；口服颗粒、口服溶液、口服干混悬剂、糖浆剂；粉针剂、冻干粉针剂、溶媒结晶粉针剂；小容量注射液、大容量注射剂；等等。在“规格”一栏中应注明装量和有效成分含量，如2g:0.1g。
3、在“包装材质”一栏中应详细注明，如玻璃瓶、塑料瓶、软袋、铝泊板等。 4、在“单位”一栏中应详细注明，注射剂、软膏剂、乳膏剂为支（或瓶），片剂、胶囊剂、颗粒剂、口服液为盒、袋、瓶等。“单位”应与“最新零售价”相对应。“最新零售价”应为最新正式公布零售价格。
5、药品排列顺序应以生产企业为单位（即同一厂家的产品排在一起，与资格证明材料的装订顺序一致）。有电子文档，请在“备注”栏内注明。 6、以上均为举例品种。
附件4（生产企业使用）
安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
资质证明材料
（产品册）
投标人名称 投标人序号 本册投标产品（名称、剂型、规格、包装）
1、
2、
3、
4、
5、
（加盖投标人公章）
附件5（生产/经营企业使用）
安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
资质证明材料
（配送商册）
投标人名称 投标人序号 一级配送商
（加盖投标人公章）
附件6（生产/经营企业使用）
配送商基本情况汇总表
注：“性质”指一级配送商或分配送商（待定）。
附件7（生产/经营企业使用）
一级配送商配送承诺书
作为合法的药品经营（生产）企业，
品经营或生产企业名称）完全具备《安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购
文件》（招标编号：AHZB-AH2008-01）要求的配送能力。
现在此承诺，作为 （写中标企业名
称）参加本次招标采购的中标药品 （写药品名称、剂型、规
格、包装、生产企业等，或另设附表）的一级配送商，承担 （写
安徽省直或某某市名称）参加本次招标采购所有医疗机构采购上述药品的组织供
应、配送等工作，我企业将严格执行上述《招标采购文件》和省药招办规定，并按
照医疗机构的要求，在整个采购周期内及时提供全面、完善的服务。
如本配送商或委托的分配送商，不能满足医疗机构采购上述药品的组织供应、
配送等相关服务需求，愿意按照上述《招标采购文件》和省药招办有关规定接受处
理。
药品配送企业和中标人及生产企业的权利义务关系，与招标人无关。
承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品购销
合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。
特此承诺。
一级配送商盖章: 中标企业盖章:
法人代表签字: 法人代表签字:
联系电话： 联系电话：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
生产企业盖章:
法人代表签字:
联系电话：
日 期： 年 月 日
注：1）如一级配送商发生变更，原一级配送商和新一级配送商均需盖章、并需
报省药招采购中心审核、备案；2）生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填
此表；3）此承诺书一式四份。
附件8（生产/经营企业使用）
分配送商配送承诺书
作为合法的药品经营企业 （写分配送企业名称）完全具备《安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购文件》（招标编号：AHZB-AH2008-01）要求的配送能力。
根据与 （写一级配送商名称）所达成的协议，在此承诺对 （写医疗机构名
称）承担 （写药品名称、剂型、规格、包装、生产企业等，或另设附表）配送，严格执行上述《招标采购文件》和省药招办规定，并按照医疗机构的要求，在整个采购周期内及时提供全面、完善的服务。
如本配送商或委托的分配送商，不能满足医疗机构采购上述药品的组织供应、配送等相关服务需求，愿意按照上述《招标采购文件》和省药招办有关规定接受处理。
药品配送企业和中标人及生产企业的权利义务关系，与招标人无关。
承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品购销合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。
特此承诺。
分配送商盖章: 一级配送商盖章: 法人代表签字: 法人代表签字: 联系电话： 联系电话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
医疗机构盖章:
日 期： 年 月 日
注：1）生产企业具有配送资质而要求自行配送时也填此表；2）医疗机构没有提出分配送商、一级配送商自动作为分配送商时，可不需医疗机构盖章；3）此承诺书一式四份。
附件9（经营企业使用）
安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
资格证明材料
（生产企业及产品册）
投标人名称 投标人序号 生产企业名称 本册投标产品（名称、剂型、规格、包装）
1、 2、 3、 4、
（加盖投标人公章）
注：投标人应根据所投药品的厂家，每一厂家准备一册《生产企业及产品册》
附件10（经营企业使用）
药品生产企业基本情况
生产企业名称（加盖企业公章） 生产企业所在地 生产企业联系电话 生产企业传真 生产企业通信地址、邮政编码 生产企业法人代表 生产企业开户银行 生产企业开户帐号 生产企业20xx年全年销售额 合肥办事处联系人 联系电话
附件11（经营企业使用）
药品生产企业（或进口药品总代理商）
对药品经营企业的授权书
作为生产（或代理） （写药品名称、剂型、规格、包装等，或另设附表）的 （写生产企业或药品总代理商的名称）在此授权 （写药品经营企业名称），用我企业生产（或代理）的上述药品参加安徽省医疗机构第一轮网上药品集中招标采购的投标活动。
根据《安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购文件》（招标编号：AHZB-AH2008-01）的规定，上述药品一旦中标，我企业将按上述《招标采购文件》和省药招办的有关规定，承担上述药品货源和质量、配送保证。
承诺期限为： 年 月 日至本次药品集中采购期限届满。药品购销合同规定的采购期限如延期，本承诺期限自动相应顺延。
此授权书一经授出，在投标截止期后将不作任何修改。
生产企业（药品总代理商）盖章: 投标企业盖章: 法人代表签字: 法人代表签字: 联系电话： 联系电话： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
注：1、本授权书应为药品生产企业或药品总代理商（药品生产企业不在中国大陆）
出具并盖章的原件，请投标人做好备份。2、本授权书必须为打印件，不得手写（法定代表人签字除外）或行间插字。如有修改，须在修改处加盖授权方公章。
附件12
安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
产品资格证明文件封面
投标人（盖章） 投标人序号 投标药品序号 生产企业名称 投标药品名称、剂型、规格、包装
附件13
安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购投标函
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
致：安徽海虹医药电子商务有限公司
在审阅了所有招标文件后，我方决定按照招标文件的规定和作为合同一部分的电子投标报价表确定的药品及价格参与投标。故声明，我方自愿接受其约束，并特别承诺以下义务：
1、如果我方药品中标，我方将无条件履行招标文件要求、并主动签订“中标药品成交确认合同”和“中标药品购销合同”，保证在采购周期内按照合同和招标人的要求，及时配送中标药品，提供相关伴随服务。
2、我方同本项目的招标代理机构没有产权关系，不会为达成此项目同招标人进行任何不正当联系，不会在投标过程中有任何不正当竞争或欺诈行为。
3、我方将按照招标文件的规定，缴纳有关费用；
4、我方药品如果在评标时入围，在其他中标人出现违约行为而需入围品种替代中标品种时，我方在此次集中招标采购中的投标报价仍有效。
鉴于本公司经招标经办机构的资格审查后，将被授予密码进行药品投标活动，现对以下事项做出承诺：
（一）授权 代表本公司在办理本次招标采购过程中，领取密码、进行投标报价、开标及签订中标药品成交确认合同等相关事务，此授权代表的签字与公章具有同等的法律效力。
（二）鉴于密码的重要性，我公司对因密码泄漏或错误操作而造成的不良后果承担完全责任。
我方完全能够理解投标品种可能由于种种原因不能中标。本投标函（含附件）及贵方的中标通知书等将构成约束我们双方的协议。本函自报送之日起生效，有效期至本次药品集中采购期限届满；若安徽省医疗机构药品集中招标采购领导小组办公室要求调整采购周期，则本函的有效期将相应调整。
投标人（ 盖章 ）：
授权代表（签字）：
联系电话：
日 期： 年 月 日
附件14
安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购
纸质备用投标报价表
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
投标人名称（盖章）： 投标序号：_______________________
注意：
1 上述为举例品种。
2 投标价格以最小包装计算（投标报价小于10元的精确到小数点后二位，10元及10元以上的精确到小数点后一位。）。
3 纸质备用投标报价表用一档案袋或信封密封后，在封口处加盖投标人公章，于开标当天7:30 ～ 8:30交至开标现场。开标时，如投标人的电子投标报价表无法解密，将以纸质备用投标报价表的内容为准。
第 页， 共 页
附件15
安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购
入网信息确认函
（招标编号：AHZB-AH2008-01）
鉴于我单位已通过了安徽省医疗机构第一轮药品集中招标（议价）采购投标人主体资格和投标品种的资格审查，根据《安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购文件》的规定，为确保入网药品信息登录准确无误，现对已在注册登录的药品信息予以确认（见附件），经审核确认无误。并在此重申，我单位的入网信息确认函与投标人资格证明文件同为我单位投标文件的组成部分。
本确认函一式两份，我单位及安徽海虹医药电子商务有限公司各持一份。
投 标 人（签章）：投 标 人 序 号：
经 办 人：
日 期： 年 月 日
附件16
安徽省医疗机构第一轮药品集中招标采购
法定代表人授权书
公司（公司名称）的 （法定代表人姓名、本授权书声明： 注册于 （公司地址）的
职务），代表本公司授权 （被授权人所在单位）的在下面签字的 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，负责本次安徽省医疗机构第一轮
药品集中招标（议价）采购活动中提交投标文件、领取投标报价登录密码、确认投
标（议价）相关信息、参与议价、签订药品中标（议价成交）确认合同及执行和完
成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。
本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权法定代表人签字（盖章）
授权法定代表人签字日期： 年 月 日
代理人（被授权人）签字（盖章）
代理人（被授权人）签字日期： 年 月 日
法定代表人授权书递交时间：20xx年 月 日 —— 月 日
法定代表人授权书递交地点：安徽海虹医药电子商务有限公司
附件18 药品剂型类别的划分
说明：1、归类剂型，是指所包括的剂型归为一个剂型单位，再按不同规格遴选；2、不归类剂型，是指各剂型分别作为一个剂型单位，再按不同规格遴选。
附件19
中标药品成交确认合同
（编号：____________）
本合同于__________年______月______日，由安徽海虹公司（受招标人及经办机构委托）和____________________________（中标企业名称）按下述条款和条件签署。
本合同在此声明如下：
1、本合同中的词语和术语的含义与招标文件的通用合同条款中定义相同。 2、下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释： （1）中标企业提交的报价函和最终报价表（见存档资料）； （2）中标品种一览表（见附表）； （3）通用合同条款（见招标文件）；
（4）招标人发出的中标通知书（见存档资料）。
3、招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了中标企业对附表所列药品的报价。
4、中标企业在此对附表所列药品及价格予以成交确认，保证将全部按照招标文件和合同的规定向招标人提供药品和伴随服务，并修补缺陷。
安徽海虹公司（盖章）_____________ 中标企业（盖章）________________海虹公司代表（签字）____________ 中标企业代表（签字） 签订日期： 年 月 日 签订日期：_________年 月 日
附表：中标药品成交确认合同中标品种一览表
附件20
中标药品购销合同
（编号：____________）
本合同于__________年______月______日由____________（采购人名称）为一方和____________________________（供应商名称）为另一方按下述条款和条件签署。
鉴于采购人为获得以下药品和伴随服务而进行集中议价采购，并接受了供应商对下列药品的报价（详见附表）。本合同在此声明如下：
1、本合同中的词语和术语的含义与招标文件的通用合同条款中定义相同。 2、下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释： （1）供应商提交的报价函和最终报价表（见存档资料）； （2）通用合同条款（见招标文件）；
（3）采购人发出的中标通知书（见存档资料）； （4）省药招领导小组及办公室的有关规定。
3、中标企业在此保证将全部按照合同的规定向采购人提供药品和伴随服务，并修补缺陷。
4、合同所涉及的药品详见附表。
5、采购人在此保证，将在收到供应商配送的药品后______日时，向供应商支付合同价和其它按合同规定应支付的货款。鉴于采购人支付药款时间比省药招[2007]36号文件提前，供应商在此保证按______优惠比率降低结算价格。
采购人（盖章）________________ 供应商（盖章）________________ 采购人代表（签字）____________ 供应商代表（签字） 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日
附表：中标药品购销合同采购药品一览表
