建设项目竣工 环境保护
验 收 申 请 报 告
项目名称
建设单位 （盖章）
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
国家环境保护总局制
说 明
1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
2.本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.封面页建设单位需加盖公章。
5.本报告属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6.本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
表二
表三
表四
表五 废 水 处 理 设 施 及 总 排 口 一 览 表
表六 废 气 处 理 设 施 一 览 表
表七
注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。
表八
表九
表十
表十一
表十二
表十三 验 收 组 成 员 名 单
表十四
表十五
第二篇：环评竣工验收申请报告
关于对*******项目
竣工验收申请报告
****环境保护局：
***公司****项目***年委托***进行了环境影响评价，编制了《**公司**项目环境影响报告书》；***环境保护局对项目进行了审批（*环审（***）**号）；***年**月**环境保护局同意该项目进行试生产（****号），试运行期限为3个月。经过近3个月的试生产，该项目运行状况已经达到了申请验收的条件，相关环保治理设施都已正常运行，特申请***环境保护局对该项目进行竣工验收。
特此报告！
******公司
二〇一四年六月二十六日