8-4-3 患者护理记录单评分标准应得 分 扣分标准

楣栏漏填一处扣0.5分或填写不正确一处（2015-BZ-WS003） 质 量 标 准 楣栏5分 楣栏项目及页码填写齐全、准确 5

记录 内容75分 1. 根据患者病情决定记录频次，

体温若无特殊变化时至少每日测

量4次，患者发生病情变化或抢救

时应随时客观、准确记录，遇有特

殊情况，应在6小时内据实补记

2.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密10

切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命

体征、给予的治疗、护理措施和效果等；每次

记录后签全名

3. 记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。5

隔日和换页时应标明日期

4. 根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜5

睡、瞻妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷

等

5. 吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位

6. .皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常6

者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出

血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情

观察栏内具体描述异常情况

7. 管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×表10 5 5 扣0.5分 记录不及时，一次扣1分，体温、脉搏、呼吸少测量一次扣1分；日期不明确扣0.5分 主要观察内容和治疗、护理措施缺一项扣1分；未签全名一次扣0.5分 日期不明确或记录时间不规范一次扣0.5分，不准确一次扣1分 漏记一处扣0.5分或记录不准确一处扣1分 未观察记录异常情况一处扣1分

示，并在病情观察栏内具体描述异常情况

第二篇：护理文书的记录

第二十二章 第一节 护理文书的记录

2005-7-28 0:0 【大 中 小】

第二十二章 护理文书的书写记录和保管

第一节 护理文书的记录

一、概述

医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。

（一）医疗文件的意义

1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的

病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。

2.教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工

作的重要资料。

3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水

平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。

4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的

调查。

5.法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、

医生、护士等有关人员有无法律责任。

（二）病案的书写要求

1.记录必须及时、准确、真实、完善，内容简明扼要，医学术语运用确切。

2.用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写完整，记录者签上全名以明确职责。

3.文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪贴，或滥用简化字。

二、体温单

见附录。

三、医嘱与处理

医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核

的依据；由医生开写，医护人员共同执行。

（一）医嘱的内容

医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。

（二）医嘱的种类

1.长期医嘱 有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

2.临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。

3.备用医嘱 分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱 有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn.

（2）临时备用医嘱 必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg

im sos.。

（三）与医嘱有关的记录表格与书写要求

1.医嘱本（见附录）医嘱本由医嘱单装订而成。是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临

时医嘱本”。

（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱×年－×月－×日由晚班护士用红笔写”

夜间医嘱×年－×月－×日“。

（2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍， 确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须

在医嘱单上签名。

（3）两项医嘱之间不得留有。写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔

写“作废”二字。

（4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做

标记，避免遗漏。医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。

（5）严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，

每周应进行总核对。

（6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。斜线间距要

统一，斜线上下占两格，以示分隔。

（7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。

2.医嘱记录单（见附录）医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。

它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。

医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。 医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7：00，中午12时写作12：

00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期，时间为0：05. 长期住院病人医嘱记录单页数超过3张，必须整理医嘱（外科系统及内科抢救病人可酌情6张整理一次），其方法；在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间，并在其下划一红线，将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内。如有空格应

用红笔从左到右顶格划一斜线。

3.执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士

工作的依据。

（1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属

于口服给药范畴。

（2）按床号顺序抄写，两床间隔3－5行以便增删。

（3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。

（4）医嘱执行时间按24 小时计算安排，如为1／日，写8；2／日写8－16；3／日写8－12；4／日，写8－12－16－20；1／8h，写成8－16－24；1／6h，写8－14－20－2；1／

晚，写20；1／隔日，写8／双日或8／单日。

（5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。

（四）医嘱的处理方法

处理原则 先急后缓，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到

医嘱记录单上。

1.临时医嘱 执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等钩，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对

等钩。

尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在医嘱本标记栏内用铅笔画“△”并在护理交班记录上注明，执行后擦去铅笔“△”按临时医嘱处理，执行时间的写法为时间／日期，如7：20

／4－30.

2.长期医嘱 将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；将已处理过的医嘱抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对

等钩。

3.备用医嘱

（1）长期备用医嘱 按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在

临时医嘱栏内记录，供下一班参考。

（2）临时备用医嘱 12小时内有效。也有以日间和夜间备用医嘱之分，即日间备用医嘱仅于日间有效，若日间未用则下午7时失效，夜间备用医嘱仅于夜间有效，若夜间未用至次日晨7时后失效。注销时由护士在医嘱后用红笔写“未用”；执行后按临时医嘱处理。

4.停止医嘱 在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销（饮食单上不划线，只需在原饮食种类下续写新开饮食，则表示原饮食已作废，执行新开饮食），并在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写

明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

5.手术、分娩、转科医嘱 将各执行单原有医嘱上划一红线，并写明日期，在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，并在其下划一红线，表示以

前医嘱全部作废，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等钩。

6.出院、转院、死亡医嘱 将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对

等钩。

7.执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“＋”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“Ο”表示。转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。长期医嘱须在

试验结果阴性后转抄。

四、特别护理记录

特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化

者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。

（一）记录内容

1.病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等。

2.入出液量

入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。

出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。

3.药物治疗与护理措施 注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应。

4.病情小结 包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事

项，签名。

（二）记录方法

1.用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。

2.上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时用红笔记录。

3.入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每24小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。

4.病情小结于交班前完成，对病故者应有死亡小结。

五、病区值班报告

病区值班报告（见附录）由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态）指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。使接班护士能简要地了解

病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存一年。

（一）书写要求

1.必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的

基础上，于交班前书写。

2.日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3.姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以

红笔注明；每个病人的报告之间空一行。

（二）书写顺序

1.填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分

娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。

2.减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，

抢救经过及呼吸心跳停止时间）。

3.增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。

4.本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5.预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，

按床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6.页数、签名。

（三）书写内容

1.新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治

疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2.手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药

物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、

各种药物试验和术前用药。

3.产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

4.危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告 生命体征、神志、瞳孔、重要病情变

化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。

5.病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应均应作好记录并交班。

6.中西医结合治疗的病人，应书写中西医护理报告。