申请书
尊敬的各部门领导:
因为本人不小心把在贵阳治病的住院医疗#5@p弄丢失,住院医疗费用为 元。现在没有报销凭据,只有复印件,家庭条件又不好,所以特向六枝特区合医办申请报销,希望能给予批准为谢。
申请人:
20xx年04月27日
村委审核(盖章):
年 月 日
乡镇卫生院审核(盖章):
年 月 日
合管办审核(盖章):
年 月 日
第二篇:住院、生育住院费用报销申请书范本
住院、生育住院费用报销申请书:
【使用黑色水笔填写,黄色部分为必填】
1. 住院医疗费用报销流程,需要的资料:
首先填写《平安团体住院保险理赔申请书》(填写要求见填写示例。)申请住院费用,需要提交:
1)住院医疗收据;
2)住院前的门诊就诊病历复印件;
3)出院小结/出院记录;
4)住院费用明细清单;
5)员工及参加了社保的家属报销住院费用必须提供“住院费用社保分割清单”;
6)本人身份证双面复印件;
7)为子女申请时请提供子女的《出生医学证明》复印件,及监护人身份证双面复印件。