《自备电源新增（变更）安全告知书》收知单
××电业局 ：
已收到贵公司提供的《自备电源新增（变更）安全告知书》，我方已仔细阅读并充分理解，明确以下主要内容：
1、办理自备电源新增、变更所需提交的资料；
2、自备电源竣工检验所需提交的资料；
3、自备电源投入运行的必要条件；
4、自备电源使用的注意事项；
5、违约使用自备电源的种类及处理。
用户盖章：单位公章（自然人签字按手印）
法定代表人或授权委托人签字：XXX
XXXX年 XX月XX日
第二篇：安全责任告知书
安全责任告知书
___________同志：
你的学生江前刚在校反复发病，学校为了学生的健康及安全，现特通知家长（监护人）告知相关情况。请家长（监护人）加强对学生的监管，并按学校相关建议认真实施。
一、基本情况
1、学生发病状况
该学生发病时症状：头突然向右后上方偏起，两眼上翻，面部、躯干等部位发生抽搐，呼吸十分困难，全身无力等症状。
2、班主任与监护人进行了沟通
在班主任老师刘桂香与监护人谈话过程中，了解到该学生在他父亲的陪同下，到成都军区医院做了检查。初步诊断:耳后长有一囊肿。但家长对孩子并没有采取任何治疗措施，就将该学生送回学校继续上课。
3、老师对学生病情进行了认真处理。
该学生在校几次发病期间，班主任老师及科任老师都是即时将该生送往乡医院进行抢救。其原因是：避免因老师采取措施影响到学生的健康或加重学生的病情。所以，老师只能将学生迅速送往医院进行科学的治疗。
4、我们对学生病情倍加关注甚至担忧。
最近班主任刘桂香找学生的监护人进行了再次谈话，其监护人说：“如果学生再次发病时，不必送往医院，老师采取一些救助措施
就可以了。”但老师对这种反复发病学生不知应该采取怎样的措施才是科学的、合理的，才能有效地帮助患病学生而不会造成对学生的负面影响。倘若该学生在上学或放学途中发病又该怎么办呢?学校对该学生的健康及安全甚是堪忧。
二、建议。
1、学校为了学生的身体健康，建议家长（监护人）带孩子多到几处具有权威性的医疗机构进行确诊和治疗，让孩子早日恢复健康。若因家长（监护人）对孩子没有及时进行医治，而造成对孩子病情加重等情况，其后果由家长（监护人）自行负责。学校及教师不承担其任何责任。
2、因该学生情况特殊，家长应将权威性医疗机构的关于孩子发病的抢救措施交给班主任教师，否则我们无法进行科学合理的抢救，由此造成的后果由监护人自行负责。
3、、如果该学生在患病期间，因打不通电话或电话通知不到家长（监护人）、或者通知了家长（监护人）却未能及时赶到，其一切后果由家长（监护人）自行负责。学校及教师不承担其任何责任。
三、此安全告知书一式三份，监护人、班主任、学校分别留存。
家长（监护人）签字：
学校送达人及经办人：
双龙街乡中心小学
： 20xx年3月20日