一例严重心理问题的咨询案例报告

北京市助人自助心理中心  张三

一、一般资料

张某，女性，现年31岁，汉族，大学文化，北京某医院内科主治医师，未婚，生活状况尚可。身高160公分左右，体态适中。

张某从小生活在干部家庭，有两个哥哥，父亲从事文化工作，母亲从事医务工作，由于父母双方忙于工作，无暇照顾张某，上学前她一直和老保姆生活，生活自理能力差，父亲比较溺爱她，母亲管教较严厉，张某平素很任性，常和母亲发生争执，互不相让，每次争吵不论事情原因，最后总是由父亲动怒，出面干预，要求张某向母亲赔礼道歉而告终，对此，张某深感压抑，记得张某6岁左右时，一患滴虫性阴道炎的女性患者到家里请张某的母亲看病，张某当时在场，病人走后，母亲严厉的警告她：“看见了，洗澡时千万别乱坐，传染上滴虫很难治好……，一辈子痛苦！”张某当时感到滴虫是个很可怕、很难对付的虫子，从此外出从不乱坐，洗手很注意，很怕生病，内心深处有一种恐惧。上中学时学习优秀，是班里的文艺委员，做任何事对自己要求很严，不允许自己做错事，老师和同学都很维护她，高考考入医学院，毕业后从事内科大夫工作，事业顺利。

家族中无精神病史，本人无重大疾病史，其父于4个月前因突发心肌梗塞去世。母亲身体健康。

求助者做了SAS、SDS、SCL－90心理测试，结果：SAS75、SDS 47、SCL－90显示轻度的强迫、焦虑、抑郁。

二、主诉与个人陈述

主诉：害怕患病，担心身体健康问题，睡眠不好2月余

个人陈述：四个月以前父亲突发心梗去世，自己和父亲感情很好，所以心情一直不好，两个多月前的一天，张某早上醒来，觉得胸闷，怀疑自己得了心脏病，去医院做心电图却又一切正常，自此开始经常觉得身体不适，有时怀疑自己的肝有毛病，有时感觉是肺有毛病，听见别人有什么病，也总联想到自己，担心自己会不会得上这种病。其间做了一次全面的身体检查，各项体检和化验结果各项指标均正常，但还是担心自己的身体会有什么毛病，这段时间睡不好觉，也吃不下饭。白天忙于工作，感觉还可以，如果半夜醒来就会胡思乱想，无法自控，“非常痛苦”为此前来求助。

三、观察和他人反映

咨询师观察到，张某衣着整洁，说话谈吐正常，但整个人的精神状态倦怠，痛苦，烦躁，无奈。

其母反映平素张某社会交往朋友很多，但具有选择性。和两位哥嫂的关系尚可。

朋友和同事反映张某人很善良，性格开朗，工作能力强，比较任性，自我评价高，工作一丝不苟。

四、评估与诊断

根据张某的临床资料，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史，张某本人对症状自知，有求医行为，根据精神活动正常与异常的三原则判断，可除外张某有重性精神病。张某目前心理与行为问题是由其父去世的事情引起的，因此开始担心自己的身体健康问题，其冲突具有现实意义，持续时间为2个多月，不良情绪有一定的泛化，但是对社会功能的影响不是很严重，而且经过检查无器质性的病变，符合严重心理问题的诊断标准。

主要表现为：

1.担心身体健康，害怕和恐惧得病

2.情绪焦虑，睡眠和进食不好

五、咨询目标

根据咨询目标的七项原则，与张某共同协商达成口头或书面协议，初步确定：

1、近期目标：（具体目标）

（1）改变其错误的认知观念，身体不适就糟糕至极的观念

（2）改善焦虑的情绪，消除害怕得病的恐惧心理

（2）改善睡眠和进食

2、长远目标：（终极目标）

促进张某心理健康发展，完善其人格，学会自我心理调控，构建合理的认知模式。

六、咨询方案

1、主要咨询方法和适用原理

咨询方法：认知行为疗法。

咨询原理：认知心理学认为，认知是指一个人对某一件事的认识和看法，包括对过去事情的评价，对当前事件的解释，以及对未来发生事件的预期。认知是行为和情感的基础，错误的认知和观念是导致情绪与行为问题的根源，而一旦对这种观念和认知过程加以纠正，就可以改变不适应的情绪与行为。认知行为治疗就是通过改变求助者关于自身的错误的思维方式和观念，并教会求助者一些适应环境的技能，以帮助他们改善不良的情绪和行为，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。因此，治疗的着眼点是探寻并纠正导致不良行为和情绪的观念的认知过程。

引起张某心理问题产生的原因：

（1）生物因素：不明显

（2）社会因素：父亲突发心梗去世

（3）心理行为方面的认知因素：

① 母亲过于严厉的教育方式，使张某形成求完美、任性的人格。

② 来自童年固有错误的认知，认为“得了滴虫无法医治，痛苦一辈子……”。内化为模糊的认知，因此对疾病和身体健康过分焦虑。

以上由生物因素和社会因素、认知因素引发的问题行为互为因果，相互交错，加重了张某的负面感受，给她带来精神痛苦。及时采取，可操作性、目的性、时效性，双方可以接受的认知行为疗法加以矫正，可以避免不良循环造成的进一步破坏。

另外，张某本人是医务工作者，受教育程度比较高，对自己的心理问题有一定的认识，适用于认知行为疗法。

2、双方各自的特定责任、权利、义务。

求助者的责任、权利和义务：

责任

（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的作业。

权利

（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（3）有权利选择或更换合适的咨询师；

（4）有权利提出转介或中止咨询；

（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询师的责任、权利和义务：

责任

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

（2）帮助求助者解决心理问题；

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利

（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的求助者；

（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；

（2）遵守咨询机构的有关规定；

（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

3、咨询时间与收费

咨询时间：每周1次，每次1小时。

咨询收费：每次60元。

心理测验收费：SDS：20元，SAS：20元，SCL－90：50元

七、咨询过程

咨询阶段分为

1、诊断评估与咨询关系的建立阶段

2、心理帮助阶段　

3、结束与巩固阶段　

操作原理：

（1）通过谈话，使求助者认识自身的问题是因为对现实的歪曲认知造成的。

（2）认识其内在被曲解的认知，促使其改变固有错误的认知，帮助其构建新的合理认知模式。

（3）以量化行为为指标，通过新认知模式的运用——巩固——再运用——再巩固，最终达到纠正的总体目标。

具体操作步骤：

第1次咨询：时间：20##年3月6日

目的：

（1）了解基本情况。

（2）建立良好的咨询关系。

（3）探寻改变的意愿。

（4）找出张某当前急需解决的目标。

（5）进行咨询分析。

方法：会谈法、心理测验法、认知行为疗法。

过程：

（1）填写咨询登记表，询问其基本情况，介绍咨询中有关事项与规则。

（2）与本人交谈收集临床资料，使张某得到充分的渲泄，释放内心的焦虑与冲突。

（3）双方共同确定咨询目标，矫正对疾病不合理的认知。

（4）将测验结果反馈给张某本人，结合问题行为做出初步分析，让她了解问题行为的成因。

其一，童年因有错误的信息，影响成人后对疾病的认知曲解，“患上滴虫病，无法治愈，痛苦一辈子”。泛化为对疾病的恐惧。

其二，其父突然去世让张某的情绪受到了一定的影响，而且让张某更加害怕得病和身体健康问题。

以上这几种不良因素相互作用，导致了张某目前的不良情绪。

布置家庭作业，采用放松训练缓解求助者的焦虑情绪。并让求助者做认知家庭作业。

第2次咨询：时间：20##年3月13日

目的：

1、加深咨询关系。

2、确定问题：提问及自我审查技术；

3、检验表层错误观念。

方法：谈话法，认知行为疗法。

过程：

1、讨论家庭作业，张某对放松训练法的反馈。“睡眠有所改善，心情较前一段放松多了”。

2、巩固咨询关系。

3、采用认知疗法帮助求助者认识症状产生和发展过程，使求助者识别自己的错误认知和观念。以社交受挫事件为线索去探寻求助者的负性自动思维，通过回忆、想象的方式引导求助者去探寻，自己为什么会这样。

求助者的歪曲认知和错误观念有：“父亲心脏不好，女儿比较象父亲，所以自己会得心脏病”

改变功能失调的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。咨询师引导求助者通过一种评价过程来确认这些歪曲和功能失调的认知。通过与咨询师合作共同努力，求助者学会把他们的想法和现实中发生的事件区分开来。

4、布置家庭作业：

1）把认为自己想法不合理的地方写在本子上，并写出想法合理的地方。

2）从成长经历中自我剖析对现在心理问题产生负面影响的事件。

5、继续完成放松训练的家庭作业。以日记的形式记录下来。

第3次咨询：时间：20##年3月20日

目的：

1．  分析自己心理问题产生的深层原因（核心错误观念）

2．  提高自我情绪和行为的调控能力。

方法：谈话法，认知行为疗法。

过程：

1．  反馈咨询作业：通过对家庭作业的分析，使求助者明白，是现实生活事件使她产生了心理冲突，但是她核心的错误观念导致了她的不良情绪和行为。

2．  布置家庭作业

1）记录此次咨询对自己认知转变的启示，并分析这种观念转变对改善情绪的作用；

2）不断巩固新观念，运用“正强化”技术，将自己的生活中快乐的事情，优点和长处等写下来，正面积极评价自己，以增强自信心，提高自我调控能力

第4次咨询 时间：20##年3月27日

目的：

1．  巩固咨询效果。

2．  结束咨询。

方法：谈话法，心理测验法。

过程：

1、反馈作业，疑病和焦虑症状基本消失，张某自我感觉目前心理状态比较稳定。

2、学会正确的评价自己和现实问题，增强自我调控的能力。

3、做了SAS、SCL－90心理测验，结果各项指标均在正常范围内。

4、基本结束咨询，做好咨询的回顾和总结，对求助者的进步给予正性反馈与强化，帮助求助者把咨询过程中学到的认知方式、分析和解决问题的方法运用到日常生活中，用新的认知和行为模式面对未来生活。

八、咨询效果评估

1、求助者本人和其他人的评价

（1）张某情绪明显好转，自述“恐惧心理得到改善，睡眠很少惊醒，质量有所提高”。

（2）朋友和同事说：“张某又回到了从前，精神放松，情绪稳定，心情好转了”。

2、咨询师评估

通过回访，了解张某本人目前状态稳定，精神面貌较初访时大有好转，疑病现象、焦虑情绪得到控制，恐惧感消失，张某自述“有一段时间不再反复做检查和化验了”。咨询基本上达到预期目标。

3、心理测验评估：

使用SAS 和SCL－90对求助者的焦虑情绪进行测量，SAS标准分34分，SCL－90各项指标均已恢复正常，说明求助者心理问题已经基本得到了解决。

第二篇：QCC项目报告范例4