《出生医学证明》首次签发登记表

（用于非医疗保健机构内出生的新生儿）

注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所

有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

附件1：

申请书

资中县妇幼保健院：

我(产妇姓名)       系    县    镇    村  组人，与    县    镇    村  组      人，于     年  月  日生育   男(   女)婴。因当时条件有限，未及时到医院生产，故未办理《出生医学证明》，现特申请办理《出生医学证明》。请办为谢!

   

    此致!

                            申请人：

                                 年   月   日

附表2：

亲子关系声明

姓名（婴儿）：        性别：    
是       （母亲姓名）与        （父亲姓名）亲生。
1.母亲姓名：      出生   年   月   日，国籍    民族
现居住地：                   联系电话:
2.父亲姓名：      出生   年   月   日，国籍    民族
现居住地：                   联系电话：
3.婴儿出生时间:        年   月   日   时  分
出生地:    省    县(市)   乡（镇）    村（社区）  组
由接生人员(姓名)：     接生, 接生人员身份证号：

接生人员户籍地：
因                              原因,未在医院出生。
出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
声明人：

母亲签名：     身份证号               年   月   日
父亲签名：     身份证号               年   月   日
 

附表3：

旁证证明

兹有（婴儿姓名）：     ，性别：  ，年龄：  岁，

 系我乡镇    村（社区、单位）   组人。

由（母亲姓名）：      与（父亲姓名）:         所生。

特此证明！

村（社区、单位）负责人签名：

         村（社区、单位）单位签公章：

　　　　乡镇人民政府负责人签名：

　　　　乡镇人民政府盖章：

年    月    日

填表说明：1、此证明由婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地村民委员会（社区、单位）出具。

2、若有《亲子鉴定证明》此表可不填写。

附表4：

婴儿父母或监护人所在地派出所证明

附表5：

接生经过情况说明

产妇姓名：        产妇身份证号：                     民族：    

生产时年龄：   岁，家庭住址：资中县       乡镇      村（社区）  组，

丈夫姓名：        联系电话：

填表说明：1、此证明由帮助该产妇生产的人员按要求亲自填写。

2、生产记录必须包括:有无产前检查（如有，初次检查是第几周，产前检查共多少次）、是否接受过预防艾滋病母婴传播知识宣传（如是，孕周多少周时宣传）；是否接受过艾滋病检测（如是，阴性或阳性）；围产儿情况、出生时间（公历）、性别（男、女、性别不明）、有无缺陷等内容。

3、《出生医学证明》核发单位经办人负责核实接生人员身份证号码。

村（社区、单位）负责人签名：

               村（社区、单位）单位签公章：

年    月    日

第二篇：出生医学证明的补发

出生医学证明的补发

《出生医学证明》补发是指原签发的《出生医学证明》因遗失、被盗等原因丧失后，由原签发机构所在地的县级卫生行政部门补办《出生医学证明》。

补发《出生医学证明》只适用于19xx年1月1日（边远贫困地区19xx年3月1日）以后出生的新生儿。

《出生医学证明》补发工作由新生儿出生地县级卫生行政部门负责。

非新生儿父母或监护人申领的，应由新生儿父母或监护人出具《办理<出生医学证明>授权委托书》，并提交代理人的居民身份证或护照原件及复印件。

（一）补发申请。新生儿父母或其监护人提出书面申请，并提交下列资料。

1．由新生儿父母或监护人签名和加盖手指纹印的《出生医学证明》遗失声明书；

2．由新生儿父母或监护人填写并提交《<出生医学证明>补发申请表》；

3．由原签发单位出具的并加盖印章的《新生儿出生医学记录》复印件或相应的病历资料复印件；

4．原签发的《出生医学证明》存根复印件；

5．新生儿父母或监护人居民身份证或护照、户口簿原件及复印件。