单亲申领出生医学证明情况说明
姓名： 性别: 年龄: 身份证号码：
户籍详细地址： 联系电话：
本人于 年 月 日 时 分 在 省
市 医院分娩一（ ）孩，取名 ，在申领新生儿《出生医学证明》时，因
原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果和法律责任均由本人承担。特此说明。
签字：
（按手印）
年 月 日
单亲家庭证明申请
姓名 性别 年龄 名族 身份证号
住址 因 于 年 月 日 在 生育一 婴，取名 孩子父亲或母亲情况： 现属于单亲家庭。因单亲家庭情况导致办理《出生医学证明》上的信息不全由此所带来的一切法律问题与发证机构无关，本人愿负法律责任。
申请人：
手指印：
年 月 日
街道（村）居委会意见：
街道（村）居委会盖章
年 月 日
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