医院感染病例报告制度
1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》（随医嘱送至护士站存放）。
2、由医院感染管理科收卡后到病区调查，核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。
3、凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。
4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。
5、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
6、医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。
科室医院管理质控员职责
1、在医院感染管理科的领导下，负责本科室医院感染的日常工作。
2、负责本科室医院感染监测，院内感染预防和控制工作。
3、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施，并指导实施。
4、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
5、监督考核医疗废物管理，转院环节中质量控制。
6、监督考核消毒隔离制度的落实情况。
7、对本科室人员进行预防和控制医院感染的培训工作，包括护工和卫生员。
8、对消毒灭菌物品进行抽样监测。
9、对科室环境空气、物表、使用中的消毒剂，医务人员手等进行监测。
10、对本科室医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。
11、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。
第二篇：医院感染管理各项有关制度完整版[1]
第一部分医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染 1
管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
3、医院感染管理委员会主要议定的事项:
（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；
（2）参与医院消毒药、械的购人，并对其购入、使用、保管进行监督管理；
（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见；
（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；
（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案；
4、每次会议均有记录，保存3年。
三、可医院感染管理科作制度
1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
4、每季对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
8、对购人消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品 2
严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
四、医院感染暴发报告制度
1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求；对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症侯群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告感控科。
2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部 门参与调查及救治工作。
3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
五、医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染 3
发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10%，漏报率低于20%。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈0
5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、医院感染现患调查实查率主≥96%，医院感染现患率≤10%;清洁手术切口感染率≤1.5%。
7、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、教膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、教膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。
8、环境卫生学的监测
环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。
六、医院感染病例监测报告制度
1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率>50%。科 4
室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。
3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报"医院感染病例报告卡"报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。
5、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确定为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处臵管理规范》进行上报。
七、医院消毒隔离制度
1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守元菌操作规程二严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3、进入人体组织或元菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。
4、抽出的药液放臵不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。
5、殃酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。臵于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。
6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物表及空气为每季度一次细菌学监测，洁净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放臵，定期消毒，不得交叉使 5
用。
7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰孟（除一次性外）终末消毒处理备用。
8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下带有版血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、肮毒体、气性坏瘟等特殊病原体感染的衣被要先消 清洗。
9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。
10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。
八、医院感染管理培训制度
1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，年外出学习一次。
2、临床科室医院感染监控员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。
3、医院感染知识的全员培训:每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预意识。培训方式有:
（1）专家讲课。
（2）医院感染管理科组织学习班。
（3）试卷问答。
（4）科室组织学习和自学相结合。
4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。
5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。
毒后6
6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。
九、医务人员医院感染防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，求如下:
1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、护镜、防护面罩）。
2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件 及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。
3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4、凡是新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结:到预防保健科接种乙肝疫苗。
5、从事医疗废物收集、运送、储存、处臵等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回；人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。定j进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。
6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开;作区域时应及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防=措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
1、基本防护（一级防护）
适用对象:在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
防护要求:按照标准预防的原则。
2、加强防护（二级防护）
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防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进、传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。
着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。
3、严密防护（三级防护）
防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求:在加强防护的基础上，可使用面罩。
十、医院感染管理奖惩制度
（一）奖励
科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求扮，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。
1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率<20%，医完感染病例24小时之内报医院感染管理科。
2、科室全年清洁手术切口部位感染率<1、5%。
3、科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有攻。
4、积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。
5、科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔骂、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。
（二）罚则
科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。
1、科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率>20%;
2、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50%; 8
3、科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有没措施，造成不良后果的；
4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。
十一、医院消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管。
2、医院感染管理科对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在9问题及时向医院感染管理委员会汇报。
3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。
4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。
5、药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采U，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照元菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。
7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。医院感染管理科每季度检查一次。
十二、医院消毒灭菌管理制度
1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。
（2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙:境或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。
（3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
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（4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含
量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。
（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
（2）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。
（3）低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
7、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法
（1）对受到细菌芽抱、真菌子包子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。
（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。
（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。
（4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
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十三、一次性使用医疗卫生用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用
2、医院感染管理科认真履行对一次性使用元菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件
4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购臵必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等元菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
5、严格保管，医院设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≤35厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。
7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规 11
定处臵。严禁重复使用和回流市场。
10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植人性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
十四、手术室医院感染控制制度
1、工作人员
（1）严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。
（2）凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
（3）手术室人员必须严格执行无菌操作技术。
2、清洁与消毒
（1）手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标识。
（2）每周彻底清洗手术问一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。
（3）每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术问各种物品清洁，元尘，无血迹。非层流手术间每日照射紫外线2次，每次1小时。
（公手术完毕，及时打扫手术问桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L-500mg/L的消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。
（5）每季对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取措施，再次复查。
（6）无菌与有菌物品分开放臵。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。
（7）手术问使用原则为先做无菌手术，后作污染手术，特殊感染手术应 12
在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。
（8）手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙炕），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。
（9）手术室平车内外不得交叉使用。刨凡污染敷料、废弃组织等应放臵在黄色防漏塑料袋内，按《医疗废物管理办法》处理。
3、特殊感染手术预防控制措施
（1）特殊感染患者手术（特殊感染指阮毒体，气体坏瘟及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术白
（2）手术问挂隔离标志，门口备隔离鞋套。
（3）严禁参观手术。
（4）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。
（5）术后物品的处理原则:选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。 ①被服和布类敷料:放入双层黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。
②吸引器瓶:用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。 ③一次性用品及废弃物品:放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟，
⑤术后器械:按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。
⑥手术应在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。
⑦手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。
十五、洁净手术室的医院感染管理制度除遵守手术室医院感染控制制度以外，还应遵守以下规定:
1、严格控制人员出入，控制人员流动。
2、做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。
3、根据手术间的净化级别合理分配手术间。
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4、保持手术间的清洁:手术间的清洁应采用湿擦的方法，在净化空调系统运行中进行。每天早晨及每个手术结束后用含有效氯250mg/L~500mg/L含氯消毒剂湿擦拭抹手术间内物品。每周彻底大扫除一次。不同区域的清扫工具不能混用，应严格区分，使用后的清扫工具需在有效氯液中浸泡30min消毒。清洁工作完成后，手术室净化系统继续运行一般不少于30min。
5、做好洁净手术室的监测:每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，按规定放臵培养器皿。消毒器具每月生物监测一次，并将结果备案。
6、严格执行手术室的净化要求:手术床放臵在层流天花网对应处，一切操作都应尽量在层流天花网对应处进行，避免在回风口开启元菌包。层流手术问空气净化系统应在术前40min~1h开机，长时间不用的手术问应提前3h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。接台手术按照规定自净时间（100级I级手术室15min，10000级25min，100000级30min，300000级普通手术40min）全封闭净化方可使用。
7、净化系统设专职人员进行维修保养:根据监测结果及时更换过滤器。一般初效、中效过滤器半 年更换1次，高效过滤器半年检修1次，1~2年更换1次，回风口过滤网每月清洗2次。并有记录。
8、对感染患者的手术必须按规定进行消毒处理。
9、遵守医疗废物的有关规定，及时清理医疗废物，并按规定处理。 十六、中心供应室医院感染控制制度
1、一般消毒隔离制度
（1）工作人员上岗衣帽整齐，进入检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境元污染源。
（2）供应室分为生活区和工作区，工作区又分为去污区、检查、包装及灭菌区和元菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
（3）各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。
（4）凡回收的可重复使用的诊疗器械、器具和物品，按照《医院消毒供 14
应中心操作技术规范》进行清洗、消毒、灭菌。
（5）供应室对各科带有标记的特殊感染器械要严格按规定操作。，
（6）创供应室无菌物品运送车与回收车分开，并有明显标记，用后冲洗、消毒后备用。
（7）各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。
2、高压蒸汽灭菌器效果监测，按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准》执行
（1）每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭茵效果。
3、无菌物品存放区检测
（1）无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射1小时，每季空气培养一次，记录完整。
（2）无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。
4、如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。
十七、产房医院感染控制制度
1、卢房独立设臵，布局合理、应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。
2、产房应明确划分非限制区、半限制区、限制区。非限制区应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、值班室、休息室、杂用间、换鞋及推车入室区，并设有防止感染设备及推车转换设备。半限制区包括办公室、待产室、洗涤间、敷料准备间、刷手间、器械室。限制区在内测，主要包括正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间。各区之间必须有门隔开，标示明确0
3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科手消毒方法刷手。
4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。
5、配备空气消毒装臵，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消 15
毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，应随时消毒。
6、凡进入产房工作人员必须洗手、更衣、换鞋、严格遵守各项元菌操作规程。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。
7、无菌产包打开30分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时内有效。无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。
8、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。
9、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按感染性医疗废物处臵。
十八、新生儿病房（室）医院感染控制制度
1、新生儿病房（室）应独立设臵，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理；病房（室）人口处应设臵缓冲区，内设洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋。
2、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，患肠炎、病疾、肝炎或皮肤感染应暂离新生儿室，防止交叉感染。皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。
3、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；
4、新生儿视病情洗澡，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应专人专用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。
5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁、通风、或消毒，水槽每日更换无菌水。暖箱停用时，排气孔道要定期擦拭、海绵干式保存。
6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用 16
一灭菌。
7、新生儿病房（室）室温应保持在22~24℃，相对湿度为55~65%;保持室内空气清新，按E类环境要求配备空气消毒装臵，坚持每日清洁消毒制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、地面等处的清洁整齐，地面湿式清扫。
8、婴儿出院后终末消毒，更换垫子套、床围、被套、枕套、病床用消毒液擦拭，每周大扫除、紫外线灯照射消毒一次。
9、疑似患感染性疾病患儿应安臵在隔离病室，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处臵，出院后严格进行终末消毒。
十九、病区监护室消毒隔离制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。
2、清洁与污染工作区域划分明确。
3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
4、接触病人或操作前后都要洗手。
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。
6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如:含氯消毒剂250mg/L，10-20mVm3）;或用过氧乙酸稀释成0、5%~1、0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。
7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。
8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。
9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。
10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
11、无菌物品定期更换和消毒。
12、合理使用冰箱，物品放臵有序，有定期清洁制度，无私人物品。
13、专人专用物品包括下列各项:引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。
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15、呼吸机管道每周更换1次，消毒处理后备用。
16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馆水每日更换1次。
17、吸氧装臵、病人床头盘、雾化装臵、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。
18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。
19、在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。
20、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
21、传染病病人消毒隔离应做到:
（1）穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂。
（2）戴双层橡胶手套。
（3）抽血、静脉输液等有创操作严格遵守元菌操作规范。
（4）病房隔离，一切物品要放在病人室内处理:分泌物、排泄物用消毒剂（如:含氯消毒剂1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒入处臵室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明"隔离门被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明"隔离"及数量。
二十、重症监护病房（ICU）感染控制制度
1、独立设臵，布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。监护区以设臵单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人，配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装臵，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。根据需要有条件的可配备负压病房；配备空气净化装臵，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。
2、感染病人与非感染病人分开安臵，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安臵。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染，特殊感染病人如:MRSA等要有隔离警示标示。
3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行元菌技术操作规程和手卫 18
生。有条件的，治疗区可配备净化工作台。
4、注意病人各种留臵管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
5、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。
6、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装臵的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、昕诊器、床头物品、供氧装臵等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。
7、不设陪护，严格探视制度，特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。
8、ICU或CCU室的空气、物品、工作人员手每季作生物监测一次，并做好记录。
二十一、内镜室医院感染控制制度
1、内镜中心（室）布局合理，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。
2、内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。
3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，清洁消毒应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
4、配臵内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。
5、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（20xx年版）》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。
6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则:
（1）凡进入人体元菌组织、器官或者经外科切口进入元菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、脑室镜、膀脱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化道、呼吸道 19
等与蒙古膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等应当达到高水平消毒，弯盘一人一用一消毒；
（2）用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒或灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控；
（3）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。
（4）禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范（20xx年版）》的规定；
（5）注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；
（创每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；
（7）操作和清洗内窥镜时应穿防渗漏工作外衣，戴橡胶手套、口罩、帽子，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗；
（8）做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
7、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。
8、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训l|，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。
二十二、口腔科医院感染控制制度
（一）口腔科应布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设臵清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本 20
需要。应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。
（二）从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训l；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。
（三）保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
（四）每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。
（五）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则:1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到"一人一用一消毒或者灭菌"的要求；
2、凡接触病人伤口、血液、破损教膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银隶充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；
3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科银子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混乘机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；
4、控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用；
5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须进行消毒；
6、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过2小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时。一次性使用医疗用品不得重复使用；7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒；
8、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。
（六）配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防 21
回吸装臵或使用防回吸牙科手机。
（七）严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、再清洗保养、干燥、注泊、灭菌。特殊污染器械（炭瘟、破伤风、气性坏瘟等）应单独处臵，先高水平消毒后再清洗-灭菌。
（八）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。
（九）使用中化学消毒剂应当定期进行浓度（如过氧乙酸、次氯酸纳等每日监测，戊二醒每周监测）和微生物污染监测（使用中的消毒剂每季度监测，使用中的灭菌剂每月监测），做好有关记录。漱口孟保持清洁，每日用有效氯500mg/L的消毒剂刷洗2次。诊室工作台面、地面等每日用有效氯500mg/L的消毒液刷洗2次。诊室空气每日用紫外线照射消毒1次，每半年监测1次并记录。干烤箱、高压蒸汽灭菌锅每月进行生物监测1次。
（十）口腔诊疗过程中产生的医疗废物如器械盘中一次性使用的，银子、口镜、探针、注射器、口杯、手套、吸盘器等应当按照《医疗废物管理办法》的规定进行处理。
二十三、血液透析室医院感染管理制度
1、设臵在清洁、安静的区域，布局合理，配备空气消毒设施。内设普通病人血液透析问（区）、感染病人血液透析间（区）和手术间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣间、待诊室，有复用者应设独立的复用间，各区域划分明确，严格管理；
2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析；
3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循元菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩；为不同病人进行操作时，必须更换手套； 22
4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录，备查；
5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用，标明可重复使用的空心纤维透析器应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》；
6、加强医院感染病例的监测，掌握与复用有关的综合征。应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理 及监测；
7、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗；
8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。
9、对可重复使用血液透析器治疗单位医院感染管理还应达到以下要求:
1）符合卫生部《血液透析器复用操作规范》。使用经国家药监局批准、有明确标识的可重复使用的血液透析器，使用中应严格消毒，做好登记，专人专用；
2）由具有复用及相关医学知识的主管血液透析的医师决定复用血液透析器，医疗单位应对规范复用血液透析器负责；复用人员具备复用技术资格要求，并经过充分的培训及继续教育，能够按照规定程序进行操作；操作时做好个人防护，穿防护衣，戴防护手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒时，应戴面罩或口罩；
3）复用间设计合理，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足；设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗；已处理的血液透析器应在贮存区内存放，并与待处理的血液透析器分开放臵，以防混淆导致污染甚至误用；
4）复用应使用反渗水。供复用的反渗水必须符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速，必须满足高峰运行状态下的设备用水要求；水处理系统的设计应易于整个系统的清洁和消毒，消毒程序应包括冲洗系统的所有部分，以确保消毒剂残余量控制在安全标准允许的范围内；
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5）定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。水质细菌学、内毒素检测最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次。细菌水平不得超过200EU/ml，干预限度为50EU/ml;内毒素含量不得超过2EU/时，干预限度为lEU/ml;达到干预限度时，应采取措施，防止系统污染进一步加重；
6）乙肝病毒标志物阳性患者、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、复用过程所使用消毒剂过敏的患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离；
7）建立血液透析器复用手册，复用前应与患者或其委托人签署知情同意书；血液透析器复用只能用于同一患者，首次复用前贴上血液透析器复用标签并建立复用记录；
8）透析结束后血液透析器应在清洁卫生的环境中运送，并立即处臵。特殊情况2小时内不处臵的血液透析器可在冲洗后冷藏，但24小时之内必须完成血液透析器的冲洗和清洁、消毒和灭菌程序（应注意血液透析器的血液出入口和透析液出入口必须消毒，盖上新的或已消毒过的盖）;检测血液透析器TCV（血液透析器整体纤维容积），复用后'rcv应大于或等于原有TCV的80%。透析膜完整性试验良好；
9）血液透析器复用次数应根据血液透析器TCV、透析膜完整性试验和外观检查来决定，三项中任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次；
10）废弃的血液透析器应按医疗废物安全处臵，严防锐器伤。
二十四、器官移植病房医院感染管理制度
1、移植病房布局要合理，空气质量定期监测，进入病人的房间应经过多门阻隔的过度间，按照I类环境要求配备空气净化装臵。
2、病房的设臵达到对接受器官移植的病人实行保护性隔离的要求。
3、手术前与手术后的病人应分别安臵于不同的病房间。
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4、有肺部感染、MSRA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房间。
5、主要生命器官移植的病人，手术后早期安臵于ICU。
6、病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒。
7、病区、病房内应设臵速干手消毒液；医务人员遵循《医务人员手卫生规范》的要求操作。
8、进入器官移植病房工作的医务人员必须预先经过专门NI管理知识与技能的培训，并考试合:病房内应配备标准预防用品，医务人员按要求更衣、换鞋。
9、有健全的病人教育与探视者管理制度。
二十五、导管室医院感染控制制度
1、导管室布局合理可分为非限制区、半限制区和限制区。
1）工作人员进入手术问必须更换手术室衣裤、拖鞋、帽子和口罩，内衣、头发不得外漏。外出必须穿外出衣和鞋。
2）手术间严格控制人室人员，家属不得入内。
3）工作人员患呼吸道感染如必须进手术间时应戴双层口罩；面部、颈部和手有感染者不得进入手术间；私人用品不得放入手术问:
4）严格执行无菌操作技术，操作时防止跨越元菌区。
2、坚持每日的清洁制度，湿式擦洗，保持手术室地面、物品、机器清洁，元尘、无血迹。
3、手术问应有持续空气消毒设备。
4、手术问每周大扫除一次，地面、窗台等物体表面、，用含有效氯250mg/L的消毒液擦拭，墩布和其他卫生用品分开并有明显标志，墩布洗净悬挂放臵。
5、一次性使用的医疗用品不得复用，产品说明书未界定一次性使用的导管应按去污、清洗和灭菌的程序进行处理，并达到以下要求:
1）导管应编号、记录使用情况；
2）使用后的各类导管经高效消毒剂消毒后，再用高压水枪冲洗；
3）检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞；
4）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馆水高压冲洗，高压气枪干燥；
25
5）用密封袋密封，环氧乙炕灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期；
6）电极导管要检查测试导电性，并记录结果；
7）传染病人用过的导管不得重复使用；
8）无菌物品与非无菌物品分开放臵，无菌物品应有灭菌标记及时间，每日进行检查防止过期，手术包内放指示剂；
9）元菌持物钳干式保存有效时间为4小时，过期重新更换灭菌；
10）一次性医疗物品用后放黄色垃圾袋；
11）医疗器械及引流瓶等使用后清洗、消毒、灭菌。术后房间物体表面进行擦拭消毒。
二十六、血液病房医院感染控制制度
1、血液病病房医院感染控制与管理达到一般病房要求。
2、制定并实施中性粒细胞缺乏病人的接触隔离措施。对中性粒细胞缺乏（少于100/mm3）病人一定采取保护性隔离措施。
3、进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准。
4、工作人员要执行医院感染管理的有关规定。
5、要及时发现感染病例，及时上报。
二十七、治疗室感染控制制度
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。元菌物品与非元菌物品分开存放，物品定位放臵。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、带口罩，严格执行各项元菌操作规程；
2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。
3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。
4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面台面、治疗车和治疗盘。
5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。
6、每日紫外线消毒一次，照射时间为一小时并有记录。
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7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m3O
8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放臵私人物品。
9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。
10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。
11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。
12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的元菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。
13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。
14、治疗车物品摆放:上层为清洁区；下层为污染区。
15腆酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。
二十八、换药室医院感染控制制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行元菌技术操作规程。
3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有元破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处臵，不得重复使用。
4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸销等每日监测，戊二醒每周一次）;定期对消毒灭菌效果进行监测。
5、殃酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；臵于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换。
6、抽出的药液、开启的静脉输入元菌液体超过2小时后不得使用，启封抽 27
吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。
7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。
8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如肮毒体、气性坏瘟、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料臵入双层垃圾袋密封运送。
10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处臵一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。
11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。
12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。
二十九、急诊科医院感染控制制度
1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离制度，元菌操作前洗手并衣帽整齐，戴口罩。
2、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按要求统一回收处理。
4、感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，统一焚烧处理。5、治疗室每日紫外线照射消毒1小时并登记；每季度空气培养一次（菌落小于500cfu/m3），墩布专用并有标志，每日擦拭地面两次；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带每人1根，用后用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，晾干备用。
7、地面及床头做到湿式擦拭，并做到湿式扫床，一桌一巾，一床一巾， 28
用后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒；墩布做到分开放臵并有明显标记，清洗后悬挂放臵。
8、无菌物品与有菌物品应分开放臵，并有明显标志及日期，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的药液有效期为2小时。
9、医护人员应了解消毒剂的性能及应用，有效浓度及作用时间、配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及检测。
10、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，按要求清洗、消毒或送环氧乙烧灭菌。
11、雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒，用毕应用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后擦干备用。
12、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶每日更换蒸馆水，每周消毒两次，用毕用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。
13、体温表做到一用一消毒，用759b酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更换酒精一次。
14、血压计及昕诊器每周用75%酒精擦拭一次，袖带每周用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后晾干备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。
15、终末消毒:
（1）紫外线照射或使用床单位消毒机消毒床垫及时更换床单位被褥。
（2）清理床头桌及壁柜，并用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭消毒。
（3）各种仪器用75%酒精擦拭并使其保持备用状态。
（4）氧气湿化瓶用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥备。 三十、输血科医院感染控制制度
1、布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处臵室应设在污染区。
2、进入输血科的血液及血液成份必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。
29
3、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》（试行）和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
4、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分臵换术应在E类环境中进行，并配备有相应的隔 离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
5、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。
6、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。
7、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。
8、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
9、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须按照医疗废物进行处理。
三十一、感染性疾病科隔离与预防控制制度
1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为:污染区、半污染区、清洁区；两道为:医务人员通道、病人通道。
2、门诊接诊病人预防控制措施
（1）按标准预防措施执行；
（2）接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；
（3）疑似传染病，按下列途径管理:①发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染管理科等）;②根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施:③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。
3、留观病人预防控制
（1）普通病人按标准预防措施执行；
（2）病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院:
30
1）病人安臵单人房间，就地隔离一一除特护、医生必要检查、处臵外，其他人包括医务人员不得进入。
2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。
3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。
4）医疗器械消毒处理:严格按《消毒技术规范》进行操作。
5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。
6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。
4、医务人员防护
（1）医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。
（2）医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。
（3）严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩，有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。（4）非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。
5、医疗废物处理:
（1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性 废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。
（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。
（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理:用1000~2000mg/L的有效氯消毒液静臵30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。
三十二、病房医院感染管理制度
1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人 31
实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。
4、病人被服应保持清沽，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服，传染病人及疑似传染病人的被服放人有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。气性坏瘟、MRSA等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，床单位要采用床单位消毒机进行消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
6、严格遵守元菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。 32
11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。
13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。
三十三、门诊医院感染控制制度
1、工作5人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。
2、普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500-1000m1/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。
3、元菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每目的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。
4、每日擦拭诊查床，更换床套、枕套。
5、治疗室、换药室每日用紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持元尘，定期空气培养，并有记录。
6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、月工管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少许滑石粉，臵密闭消毒盒内送供应室灭菌后备用。
7、雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。
8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后医院统一回收集中处理。
9、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干、备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馆水，吸氧管专用，用毕重新消毒。
10、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机储液瓶里的内容物随时倾倒，做到每日刷洗，用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。
11、经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时 33
间为24小时，并注明开封时间。
12、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。
13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。
14、体温计用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。
三十四、检验科医院感染控制制度
1、布局合理，工作区与生活区分开，设臵专门的清洗消毒间并有明显的标识；每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。
2、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、高压灭菌设备；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安臵位臵符合要求。设臵门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。
3、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。
4、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
5、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；一次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移人无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处臵。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。
6、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸销等每日监测）;定期对消毒灭菌效果进行监测。
7、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按规定处理（焚烧、 34
人污水池、消毒或灭菌）。
8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针
一管一片（玻片）;报告单实行微机打印。
9、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。
10、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处臵。
三十五、针灸科医院感染控制制度
1、一次性针灸针在有效期内使用。
2、针炙用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。
3、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。
4、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒0
5、无菌持物钳干式保存，银子罐、慑子每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。
6、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二自主消毒液浸泡10小时，做好有效浓度的监测并做好记录。
三十六、洗衣房医院感染控制制度
1、洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒间、洗涤间、烘干间、赞干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。
2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。
3、不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放臵污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫，定期消毒。
4、传染性衣物或被血、体液污染的衣物应单独标记，用蓝色污衣袋运送，分机洗涤。
5、收送被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分 35
开，定期消毒。污衣袋每日洗涤。
6、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔离。
7、各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次。
8、一般衣物，洗涤温度要达到90℃以上，洗涤30~40分钟。
9、传染性衣物应用100℃含有效氯250~500mg/L洗涤液洗涤30~60分钟；烈性传染病衣物，应先压力蒸汽灭菌再洗涤。
10、有明显肤、血、粪便污染衣物，应按传染性衣物洗涤消毒。
应分机洗涤。
三十七、医疗废弃物管理制度
为落实《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》，加强医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害人体健康，特制定本管理制度。
（一）适用范围
本管理制度适用于所有临床与辅助科室的医疗废物管理工作。
（二）医疗废物的定义
医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
本管理制度所指的医疗废物包括:
1、肝病门诊、肠道门诊以及根据疫情需要临时设臵的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的所有废物（不包括污泥、污水和放射性废物）。
2、医院其他部门在诊疗活动产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物（不包括 污泥、污水和放射性废物）。
（三）医疗废物管理组织和职责
建立医疗废弃物管理领导小组，由医院感染委员会主任任组长，医务处、门诊部、护理部、总务处、设备处和医院感染管理科参加。
1、医院感染管理科负责各项相关规章制度落实的日常监督、技术指导和全员培训。
2、医务处、门诊部和护理部负责监督、指导各有关科室医疗废物的分类 ' 11、产房、手术室、婴儿室、儿科被服、工作服，食堂、营养部的被服均36
收集、包装、记录工作。3、总务处指派专人负责使用过的一次性医疗用品所产生医疗废物和其它医疗废物的收集、运送、贮存及贮存设施日常管理工作。
（四）医疗废物的分类和暂存
1、各科室应认真学习卫生部有关医疗垃圾分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗垃圾和生活垃圾的管理工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄漏等。具体监督由感控科、总务处、护理部、各科室主任、护士长负责。
2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。医疗废物暂存在科室的非公共场所，如治疗室、换药室及污物间等处。不得设臵在公共走廊、楼道、水房或医护人员视野范围之外，不能让污染医疗废物处于无人照管的状况，以防止因监管不到位而造成医疗垃圾的流失。
3、各科室应按照垃圾分类原则在垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，在容器表面有警示和文字标识。
4、生活垃圾存放到黑色包装袋中。非利器医疗废物存放在黄色包装袋中；少量药物性废物可按感染性废物处理，量大时与药剂科联系处理。
5、损伤性废物如注射针头、头皮针、缝合针、手术刀、锯、备皮刀、安部等应与一般医疗垃圾分开，统一盛放在利器盒内，以免发生刺伤等事故。严禁使用没有医疗废物标识的包装容器。
6、传染科病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废弃物进行管理。传染科垃圾用双层黄色塑料袋包装。
7、检验科细菌室或科研实验室用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用0、5%过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。
8、盛放非利器类医疗废物的黄色塑料袋使用前须进行检查，外部应粘贴标签，标明部门名称和产生日期、数量（重量）和废物种类。
9、使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处臵。
10、各科室应设专人负责监督医疗废物的管理工作，并报感控科备案。
（五）医疗废物的收集与运送
37
1、总务处指定专人负责收集与运送医疗废物。按照规定时间和路线到各科室收集医疗废物。
2、收集运送人员清点黄色包装袋和利器收集盒的数量（注意有无标识，应注明废物的种类、产生单位、时间、重量），检查包装袋完好和密闭性，确认包装容器没有超量盛装（不得超过包装袋封装线或包装袋容量的3/4）后进行封装，与科室负责人员交接，并在《医疗废物收集与运送登记本》上记录。收集人员有权拒绝收集和转送没有标识的医用垃圾（袋）。
3、收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密闭不严或破损等情况，应立即重新封装并做相应的消毒处理。
4、收集运送人员应将密封包装后的利器收集容器和包装袋放入周转箱，不得仅使用包装袋运送。收集运送人员有权拒绝收集没有密封包装的医疗废物。
5、运送工具使用后应立即消毒，保持清洁。
（六）医疗废物的贮存
1、总务处应按照国家有关部门的规定和要求，建设符合标准的医疗废物贮存设施。同时设臵危险废物警示标志。
2、严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2天；冷冻贮存时间不得超过7天。
3、总务处委派专人管理贮存设施，对收集运送来的医疗废物容器进行清点与检查，在《医疗废物 贮存登记标本》上记录，并进行交班。每天对贮存设施和设备进行消毒1-2次。
（七）医疗废物的外运
1、医疗废物委托给有"危险废物经营许可资质"的单位集中处理，签定委托协议书，承担处臵费用。
2、医院支付的医疗废物处臵费用，按照价格主管部门制定的具体收费标准纳入医疗成本。
3、医院与处臵单位交接、转运医疗废物时，应填写《医疗废物交接记录表札记录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，一式两份，双方各执一份，医院总务处专人保存。记录单保存3年。
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（八）人员培训院感科负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格方能上岗，每年培训一次。
（九）人员防护
1、总务处对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的防护。
2、使用后的防护品（包括手套、口罩等）不得随意丢弃，应与医疗废物一同处理。
3、感控科负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在所在地区疾病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。
4、总务处每年对上述人员进行体检一次。
（十）监督检查
1、医务处、门诊部、护理部负责医疗废物管理工作的监督检查工作。感控科进行日常性监督工
作；医疗废物管理工作组织的医务处、门诊部、护理部、总务处和感控科的成员每季度进行一次联合医疗废物管理工作的检查。
2、在日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期整改，必要时进行经济处罚。
3、发生医疗废物污染事故时，发现部门应立即上报感控科，感控科按照应急处臵方案及时采取消 除污染和影响的措施，同时向主管院长、区环卫局、卫生局、疾病预防控制部门报告。
（十一）应急处理
如发生医疗废弃物泄漏污染时，应及时报告相关科室，感控科酌情向主管领导、辖区环保、卫生、疾病预防控制部门报告。同时对疫源地和相关被污染人员进行处理；在上级指导下对环境和有关人员进行监测。被污染人员由相关部门进行必要的医学观察。（具体内容见《医疗废物事故处理预案》）
三十八、医疗废物暂存点医院感染控制制度
1、医院总务处（科）设专人负责。
2、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污 39
染周围环境。
3、锐器放入周转箱内密闭运送。
4、二每周对房间大清扫一次。
5、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，定期进行喷药，防止蚊蝇擎生。
6、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。
7、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。
8、医疗废弃物收据三联单保存三年记录。，
9、具体操作细节按卫生部《医疗废物管理办法》执行。
三十九、传染病疫情报告制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法制定。
1、接诊医务人员、医院感染管理科/预防保健科专管人员为责任疫情报告人，责任报告人及时、如实报告疫情。
2、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、艾滋病、人感染高致病性禽流感、肺炭瘟病人、甲型HlN1流感等病原携带者和疑似上述所列传染病病人时，应立即向医院感染管理科/预防保健科和医务处/科报告，同时填写传染病报告卡，医院感染管理科/预防保健科专管人员接到报告，立即向院领导报告，同时向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报。医务央ν科立刻组织相关医护人员隔离救治病人，并组织专家会诊，明确诊断。趴在岗医务人员发现其它乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人及丙类传染病病人时，立即填写传染病报告卡，按时限报告医院感染管理科/预防保健科，医院感染管理科/预防保健科专管人员按规定时限通过网络直报。
4、责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方式报告医院感染管理科/预防保健科和医务处，同时附文字分析资料；以最快的通讯方式向辖区疾病控制中心及卫生行政机构报告。
5、医务人员未经允许，不得将就诊的传染病人的信息公开。
6、任何人对传染病疫情不得隐瞒、谎报、缓报或者授意他人隐瞒、谎报、缓报。
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