有机磷农药中毒的护理查房
时间：20##年4月11日 8：00
地点：急诊科办公室
查房内容：有机磷农药中毒的护理查房
参加人员：
查房目的：通过查房要求大家重点掌握有机磷农药中毒病人的急救流程及护理诊断护理措施。
今天我们进行有机磷农药中毒病人的护理查房，讨论一下机磷农药中毒病人的相关知识及急救流程和护理。
首先责任护士喻蓉汇报一下病人病史：患者尹德前，男性，42岁，因被人发现昏倒在家中10多分钟，120于14：02分到达现场，病员呈浅昏迷状烦躁，双侧瞳孔为针尖样，闻及大量大蒜气味，口吐白沫，四肢冰凉，大小便失禁，床旁发现农药“敌敌畏、乐果”空瓶，各约500ml，立即给予脱离中毒环境，纱布清理口腔内分泌物，安置口咽通气管保持呼吸道通畅，测生命体征（T：36，P：128次/分，R：25次/分，BP：130/66mmHg），建立静脉通道，通知急诊科做好抢救的准备。
转运于14：13平车带液推入急诊科，病员周身及呼吸气弥漫浓重大蒜味道，脱去衣裤，给予安置胃管进行温清水洗胃，心电监护、吸氧，建立第2、3静脉通道，静脉采血送检，遵医嘱用药阿托品5mg静脉推注（一分钟一次），5%GS100ml+碘解磷定0.5g静脉滴注，甘露醇静脉滴注，安置尿管。急查心电图。
洗胃过程中病人出现呼吸骤停，立即通知麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，吸痰器吸取分泌物保持呼吸道通畅，高流量吸氧。持续用药阿托品5mg静脉推注（两分钟一次）。动态监测瞳孔、生命体征、SPO2变化情况。密切观察病情的变化，持续洗胃至洗胃液澄清无大蒜味，洗胃液入量为24000ml。
于15：48 病员呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约为5mm，对光反射迟钝， P：126次/分，R：30次/分，BP：104/58mmHg，送入ICU治疗，予特级护理、病危、心电监护、气管插管护理、持续高流量吸氧，保留胃管及尿管、上床栏。
检验报告单显示：谷氨酰转肽酶：54.7（11~49）U/L，胆碱酯酶：451（4000~15158）U/L，钾：2.9（3.5~5.5）mmol/L，TCO2：16.4（20~29）mmol/L。床旁心电图检查示窦性心动过速，复查心肌酶、胆碱酯酶、BNP脑钠肽，胆碱酯酶为411U/L，持续给予阿托品5mg静脉推注（15分钟一次）。16：10病人出现血压低，即加快输液速度，输注聚明胶肽补充血容量。
治疗原则：以解毒、保护胃粘膜、护肝，胆碱酯酶复活、补液及电解质、抗感染预防应激性溃疡等对症治疗。
于当日21：20 ，P：122次/分，R：19次/分，BP：99/57mmHg，病员呈深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆约为5mm，对光反射消失。家属要求转至上级医院治疗。
病历报告完毕。
根据此病人简要总结一下我们在抢救时存在的问题：
1、通知急诊科人员后急诊科未做好抢救准备（未准备好抢救用物及通知相关医护人员）。
2、洗胃室空间小、人出现病人出现呼吸骤停及其他病情变化时抢救物品不齐全（应把物品都准备在抢救室内，同时病人也安置在抢救室内，环境宽敞以便于操作及抢救）。
3、抢救过程中出现慌乱、嘈杂，个别护士对有机磷农药中毒病人的处理流程不熟悉。在抢救病人时应做到急、快、准，不慌乱，积极配合医生进行有效的抢救，分工合作。
4、药品问题：阿托品1ml/0.5mg/支，用量3~6mg/次，导致抽吸不方便增加护理工作量。
在此列出4条存在问题，其他存在问题请补充。
对存在问题的改进，院外通知急诊科人员应做好以下准备：
1、用物准备：洗胃机、吸痰器、吸氧装置、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、气管插管用物的准备。
2、药品准备：抢救车、阿托品、碘解磷定、呋塞米、甘露醇等。通知药房备5mg/支的阿托品。
3、人员准备：立即通知上级医生做好相关抢救准备。
对改进请进行补充
根据患者病情现提出以下护理诊断及措施：
一、护理诊断：1、意识障碍 与有机磷农药中毒有关
2、体液不足 与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关
3、清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关
4、低效性呼吸型态、低氧血症 与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关
5、皮肤完整性受损的危险
6、有感染的危险 肺部感染，泌尿系感染，静脉炎
7、有误吸的危险 受伤的危险与烦躁有关
8、恐惧、焦虑 与预后有关
二、1、护理措施：急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。密切观察和记录生命体征，尿量，神志、瞳孔，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一
2、护理措施：（1）监测血电解质
（2）遵医嘱静脉补液。
（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等
（4）置空肠管鼻饲能全力，保证营养和水分的摄入
3、护理措施:维持有效通气功能
(1)使用阿托品，减少腺体分泌
(2) 及时清除分泌物，预防误吸和窒息
(3)保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开
(4)维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给氧，机械通气
4、护理措施：（1）监测生命体征至平稳
（2）体位，病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位
5、护理措施
1) 每2小时翻身，按摩受压处皮肤。
2) 保持床单位的整洁，干燥，平整，无渣屑，大小便后及时更换尿垫，清洗会阴部，必要是涂氧化锌膏，避免大小便刺激。保持局部清洁、干燥。
6、护理措施：
1) 吸痰时严格无菌操作，更换吸痰管。
2) 做好尿道口护理，移动及翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染。
3) 避免交叉感染
7、护理措施：有误吸的危险。受伤的危险与烦躁有关，做好安全防护。遵医嘱给予镇静剂
8、护理措施：心理护理
（1） 根据病人不同的心理特点予以心理疏导
（2） 做好家属的思想工作
对有机磷农药中毒的相关知识进行讲解并讨论：
一、毒物的分类:按毒性大小分为
剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）；
高毒类：甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏；
中度毒类：乐果、敌百虫、乙硫磷；
低毒类：马拉硫磷等。
二、病情评估—临床表现
急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。
经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发病
口服中毒在10min至2h内出现症状。 一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。
1、毒蕈xun碱样症状(M样症状) 出现最早主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、 腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、腹泻、尿频、大小便失禁、瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急， 严重患者出现肺水肿。 ——可用阿托品对抗
2、烟碱样症状(N样症状) 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。
患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 ——不可用阿托品对抗
3、中枢神经系统症状
中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、 头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等
4、其他症状 ?
中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 ?
迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后2～3周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩
中间型综合征 发生在症状缓解后、 迟发型神经病之前，约在中毒后1～4d突然死亡。
三、病情评估—辅助检查
血液检查：全血胆碱酯酶（CHE）测定——特异性指标
尿液检查：尿液中有有机磷杀虫药分解产物
四、病情评估—病情判断
轻度中毒：M样症状为主，CHE70%～50%
中度中毒：M样症状和N样症状，CHE50%～30%
重度中毒：出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现，CHE<30%
五、急救原则
（1）、一般急救原则：减少吸收,加快排泄
A终止接触毒物——将中毒者移出现场,除去污染衣物，维持生命
B清除毒物
皮肤吸收者：应用温水和肥皂清洗皮肤
经口中毒者：应先抽出胃液和毒物，洗胃要尽早、彻底、反复洗胃，洗胃液的选择可用清水、2％碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后用MgSO4导泻，洗胃过程中的病情观察
敌百虫不能用碱性溶液洗胃
对硫磷禁用高锰酸钾洗胃
⑵解毒药物应用：早期、足量、联合、重复
1）阿托品：清除或减少M样症状及中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制根据病情每10min ~30min或 1~2h给药一次，直到毒蕈碱样症状好转或病人出现“阿托品化”表现，再逐渐减量或延长间隔时间
阿托品化的表现
①瞳孔较前扩大
②颜面潮红
③皮肤干燥，腺体分泌减少，无汗，口干
④肺部湿啰音减少
⑤心率增快
2）胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上
⑶对症处理
预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭
六、护理措施—病情观察
1、应用阿托品的观察
A 阿托品使用的注意事项
①阿托品不能作为预防用药
②阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧
③及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱
④ 大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血
B 阿托品化和阿托品中毒的主要区别
2、应用胆碱酯酶复能剂的观察
早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨茶碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不用于肌注
3、密切观察防范反跳和猝死的发生
反跳和猝死多发生在中毒后2~7d,反跳的先兆症状有胸闷，流涎xian，出汗，言语不清，吞咽困难等。
第二篇：20xx-8-15有机磷农药中毒护理查房
2011-8-15有机磷农药中毒护理查房
王 娟
护士长：大家好，今天把大家召集在一起，我们要对3738床陈志乾这个病人进行护理查房。请责任护士王娟介绍一下病史及护理体检，根据患者病情，请大家积极发言，提出相关的护理问题及相应的护理措施。
病例简介：3738床 陈志乾 男性 45岁 于2011.7.31 23：30 入科。患者“因喷洒农药致恶心，呕吐，腹泻，乏力4时”入院。测T:36.4?C P:98次/分 R：22次/分 BP:112/76mmHg 查血示：胆碱酯酶304U/L精神萎靡，全身出汗，流延，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.0mm，呼吸急促，大小便正常，入科后遵医嘱给予阿托品，长托宁，乙酰胆碱脂酶3287.2u/L现患者神情，精神好，心率：85次/分，率齐。现治疗症状好转，胆碱酯酶指标恢复，请大家根据病情各抒己见，提出护理问题并制定相应的护理措施。
王娟：以上是我介绍的病情，现在我们到病房去观看病人并做护理体检：
1. 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢活动自如。T:36.5?C P:78次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg
2. 听诊：双肺呼吸音清
3. 问诊：无特殊不适
王娟：依据患者病情，我提出以下的几个护理问题并给予相应的护理措施
1、P:受伤的危险 与中枢神经呼吸中毒有关
I:严格执行交接班制度
密切观察病情，随时巡视病人，加强床边看护，给予床栏应用 关心体贴病人，看护好病人做好安全措施
O:无追床，无受伤
2. P:清理呼吸道无效 与有机磷中毒支气管分泌物有关
I:给予吸痰，保持呼吸道通畅
高流量吸氧，密切监测生命体征及血氧饱和度值
鼓励病人取半做卧位
O:血氧饱和度示：98%-99%
3. P:急性意识障碍 与有机磷农药中毒有关
I:及时测量生命体征及时记录
严密观察病情配合抢救工作
严防肺水肿，脑水肿发生
O:患者病情较前好转
下面请大家提出不同看法，并给予补充。
蒋影：P:有感染的危险
I:遵医嘱使用抗生素
做好基础护理，如，口腔护理
O：无发生其他感染
杨婷 P：知识缺乏
I:及时做好病人的心理护理，向家属及病人做好宣教工作
O:患者及家属对病情有一定的认识
齐云 P:焦虑
I:多于患者沟通，疏导患者焦虑情绪，保持心情舒畅，让家人多关心体贴病人，增强其信心
O:患者病情稳定
总结：今天这次的护理查房，大家准备的都很充分，但总的来说仍有不足之处，希望大家在今天的讨论中能够学到知识，继续努力，争取在下次的护理查房做的更好，谢谢大家，散会。