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浙江省公路建设项目施工统一用表
第四部分
施工监理常用文件格式样本
表 式 编 码 代 号 JB
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0 施工监理常用文件表式目录(一)
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 表格号 附件 (JB)101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 表 格 名 称 施工监理常用文件报送范围一览表 工程开工通知书 项目开工申请报告 分项开工申请报告 施工放样报验单 分项工程检验申请和是间交验申批表 施工技术(工艺试验)方案报审单 分包申请报告单 承包单位每周(旬)工作计划 工地会议记录 监理日志(报) 材料试验委托单 材料半成品质检月报表 工程监理报告单 工程变更通知单 工程变更报告单 工程变更通知单 建筑材料报验单 进场设备报验单 标准试验(综合毛体积密度)申核表 标准试验(标准击实)申核表 标准试验(矿料级配组成)审核表 标准试验(水泥砼(砂浆)配合比设计)审核表 标准试验(沥青混合配料合比设计)审核表 标准试验(稳定粒料(土)配合比设计)审核表 月进度报告一般内容 月监理报告一般内容 月工程(施工)报告一般内容 中间交工证书 工程移交证书 工程缺陷责任终止证书 索赔(费用、延期)申请单 索赔(费用、延期)审批书 在建工程质量事故简报 在建工程质量事故书面报告通知书 在建工程质量事故处理决定执行通知书 工程暂时停工指令 工程复工指令 驻地(总)监理机构进场情况审批表 预应力张拉用千斤顶油压表示标定认证审核表 页次 1-3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
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施工监理常用文件表式目录(二)(计量支付月报表)
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 表格号 (JB)201 202 203 204 204-1 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 表 格 名 称 页次 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
计量支付月报表封面 计量支付报表传递表 工程进展表 中期财务支付证书汇总表 中期财务支付证书 合同清单中期支付报表 清单工程量变更一览表 清单单价变更一览表 永久性工程材料价差金额一览表 永久性工程材料到达现场计量表 扣回材料设备垫付款一览表 回扣动员预付款一览表 工程计量表 计量支付数量汇总表 工程计量表汇编封面 开工动员预付款支付证书 合同价格调整表
注：1、本工程项目或本期支付时不需要的表格可抽去不报。 2、JB212 表和 JB213 表应单独分册装订，用 JB214 做封面。作为计量支付月报表的附件。
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施工监理常用文件表工目录(三)(竣工计量支付报告)
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 表格号 (JB)301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 627 328 附件 表 格 名 称 页次 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88
竣工计量支付报告封面 竣工计量支付报告总目录 第一册 竣工支付证书目录 第一册 总说明 第一册 支付明细表 第一册 最终付款证书 第一册 支付汇总表 第一册 支付货币需求分类表 第一册 第一章支付(完成)表 第一册 计日工支付(完成)表 第一册 工程变更支付(完成)表 第一册 地方材料价格调整系数表 第一册 地方材料价格调整表 第一册 价格调整汇总表 第一册 保留金扣留及支付一览表 第一册 材料预付款一览表 第一册 开工(动员)预付款一览表 第一册 关于违约罚金一项的说明 第一册 关于迟付款利息一项的说明 第一册 费用索赔一项的说明 第一册 关于保证金一项的说明 第一册 保留金(退还)支付证书 第二册 竣工图总目录 第三册 横断面竣工图总目录 第四册 工程量清单 100 章证明文件目录 第五册 工程就更文件证明目录 第六册 其他计量支付证明文件目录 第 册 证明文件一览表 竣工财务决算报告目录(一般内容)
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总
说
明：
一、关于价格调整的简要说明：
二、关于支付数量和金额为“0”的部份： 说明该项目没有发生故不予支付。 三、关于支付表证明文件栏中没有注释的部份： 凡属下情况者证明文件栏内均不注释： 1、实际工程中没有发生故不付给承包商费用： 2、属于“自然增减”不发变更令的部份。 四、清单 100 章各项目数量来源请见附件第四册工程量清单 100 章。 证明文件。 五、清单 200 章各项数量来源请见附件第三册横断图。 六、清单 300-900 章各项数量来源请见附件第二册竣工图。 七、工程变更部份详细数量来源请见附件第五册工程变更证明文件。 八、关于工程量清单中“0”数量项目的实际数量、计日工数量和线外 工程数量等来源请见附件第六册其他计量支付证明文件。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)101
工程开工通知书
年 致第 业主已于 合同段承包人项目经理部： 年 月 日发出中标通知书，并已签订了施工承包合 月 日
同。现根据合同通用条款（41.1）条和投标书附录的规定，正式向您部发出开工 通知书，希望接到本通知书的 28 天内正式开工。
驻地（总）监理工程师（签名）
（公章）
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
合同工期
自
年
月
日至
年
月
日止，共
日历天
1、做好施工测量和工程放样工作（主要有：测量、桩标的保护、标桩位置 变动报告、地面标高的修正等） ； 施 工 准 备 阶 段 重 要 技 术 工 作 提 示 2、核实路基土石方工程量； 3、核实工程量清单，建立计量支付台帐； 4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分； 5、确定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本； 6、做好标准试验项目的试验及报批工作； 7、确定工艺试验方案，并落实实施； 8、提供质量自检人员名单和资质证书复印件，供审批； 9、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌； 10、准备工程项目及首批分项工程开工报告； 11、建立工地试验室（向当地质监站办理审批手续） 。并建立试验和质量自检台 帐； 12、其他；
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承包人： 合同号：
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 工程编号： 浙路(JB)102
项目开工申请报告
年 申请开工日期 合同规定工期 自 年 月 计划完工日期 日至 年 月 日止 监理检查意见
月
日 天 天
共计划日历天
承包人主要施工准备工作情况自检说明
主要施工管理人员到位情 况 （含合同规定人员替换 情况） 主要施工机具设备 到场情况 主要材料采购意向及 进场情况
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
质量保证（或 IS09002 管理）体系建立情况 安全质量自检机构 建立情况 施工驻地及临时工程 （含借地）设备情况 工地实验室建立及临 时资质报批情况 基准点、线、地面 线复测情况 其他有关情况 说 明
附 件
1、以上自检情况的有关资料共 份。 3、其他： 2、合同段工程实施性施工组织设计方案。 项目经理： 技术负责人： 试验工程师 测量工程师 结构工程师
年 道路工程师
月
日
监理 审批 意见 签名
驻地 （总） 监理 工 程 师
日期
注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。
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承包人： 合同号：
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 工程编号： 浙路(JB)103
分项开工申请报告
上一步中间交工证书编号（如果有） ： 项目名称 地点或桩号 现场负责人 施工 准备 情况 说明 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
路面工程
建议开工日期 计划完工日期 施工员 质检员
导线及水准点已复核完毕，中桩已恢复，原地面标高已测设完毕。 主要施工人员急质检人员到位。 施工机械及检测设备已到施工现场 承包人：
年
月
日
序
号 1 2
名 标准试验审批表 工艺试验审批表 到场材料审批表 到场设备审批表
称
说
明
附
3 4 5
施工进度计划、工艺流程图 质量控制方法和手段 安全生产规程 重要工程施工技术措施 技术交底记录
件
6 7 8 9
现场 监理 意见 审 核 意 见
现场（专业）监理工程师：
年
月
日
监理工程师：
年
月
日
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承包人： 衢州市衢江交通建设工程有限公司 监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 合同号： 工程编号： 浙路(JB)104
施工放样报验单
致（监理工程师） ： 根据合同要求，业已完成 施工放样工 作，清单如下，请予查验。 承包人： 桩号或位置
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
日期： 放 样 内 容 备 注
工程或部位名称
附件：测量放样资料
现场（或测量）监理意见： 监理工程师结论：
监理工程师：
只需报 JS101 表即可。
日期：
注：本单主要用于单位工程（或单位工程单元、分部工程）的控制性放样工作。具体的分项工程放样则
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承包人： 衢州市衢江交通建设工程有限公司 监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 合同号： 工程编号： 浙路(JB)105
分项工程检验申请和中间交验申批表
致监理工程师： 下列分项工程(或单个构件)经审核同意，将于 派员全过程旁站和检验。 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检查内容(或主要工序) 要求首次到达现场时间 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
年
月
日开工，请予
承包人递交日期时间和签字 现场监理人员收件日期时间和签字 现场监理工程师评论和签字 专 业 工 程 师 质量证明资料： 名称或代号 开工报告 签字 年 月 日 1.0.4.1 1.0.4.2 试 验 工 程 师 1.0.4.3 1.0.4.4 1.0.4.5 签字 年 月 日 1.0.4.6 承包人收到日期、时间 驻 地 监 理 工 程 师 审 核 签字 年 月 日 签字： 有 无
中 间 交 验 签 认
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承包人： 合 同 号
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 编 号 浙路(JB)106
施工技术（工艺试验） 施工技术（工艺试验）方案报审单
致监理工程师： 现报上 案，请予审核和批准。 工程的 施工技术（工艺试验）方 承包人（签名、公章） ： 附件：施工技术（工艺试验）方案详细说明和图表。 监理工程师审查意见：
日期：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
审核人：
日期：
总监代表（或专业监理工程师）审查意见：
审核人：
日期：
总（驻地）监理工程师审查意见：
审核人：
日期：
注：1、特殊技术、工艺方案要总监代表总（驻地）监批准，一般的由专业监理工程师批准； 2、技术、工艺方案批准前是否要专家论证、由总（驻地）监决定； 3、本表由承包人
填报一式三份，业主、监理、承包人各存一份。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)107
分包申请报告单
分包理由：
承包人（签字） ：
日期：
附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、设备、主要人员经历、自检体系等资料 分包单位 名 称 项目号 分包工程名称 分包单位 法人代表 单位 数量 单价 金 分包单位 技术负责人 额 占合同总金额的%
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
合 分包工程计划开工日期：
计 分包工程计划竣工日期：
监 理 审 批 意 见
业 主 审 核 审核人： 日 期： 意 见 审核人： 日 期：
注：本表由承包单位填报一式三份，业主、监理、承包人各一份。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)108
承包单位每周（ 承包单位每周（旬）工作计划
本周（旬）起止日期 自 年 月 日起至 年 月 日止 申请监理工作安排 施工项目说明 桩号 名称或部位 日期 检查 试验 测量 承包人递交日期、签名 监理收到日期、签名 计划施工项目
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
监 理 审 核 审核人签名：
注：本表由承包人呈报一式三份，监理审阅后留一份，另一份退还承包人。 日期：
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)109
工地会议纪录
会议名称 时 间 地 点 主持人
参 监 理 人 员 承 包 人
加
人
员 业 主 其 它
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
记录整理人： 单 会 议 记 录 抄 送 单 位 1 2 3 4 5 总（驻地）监理工程师： 承包单位： 参 加 会 议 有 关 方 位 名 称
本次会议记录共
页（全文附后） 收件日期
收件人签名
日期： 日期：
日期：
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)110
监理日志（ 监理日志（报）
年
人 工 种 员 人数 桩号(项目) 数量
月
日
气象：
气温：
最高
最低
降雨雪（量） ：
工区（或项目）完成工程量 桩号(项目) 数量 桩号(项目) 数量 总数
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
总 计 设备名称 型号 在场数量 工作数量 停置数量 设备停置原因 备注
施 管理人员 到 位 描 述 项目经理 技术负责
工 单 位 质量自检 试验人员 安全人员
设计 代表
监理人员 试验 旁站 其它
试 验 检 测 监 理 评 述 驻地监理：
材料 进场 和 储存
记录人：
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)111
材料试验委托单
兹送上下列试样，请按所附试验单内容予以试验，并签发试验报告。 委 托 单 位 抽检单位（人） 取（制）样地点 取（制）样日期 试 验 编 号 试样（件）名称
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
委托单编号 抽检编号 送样日期 收样日期 施工部位或用途 规 格 单 位 数 量 重量或长度 备 注
委托试验项目
注：1、材料应分期分批按质保单取样； 2、水泥砼（砂浆）试样符合养生条件，各种材料成型试件外观无缺陷； 3、试样应满足委托项目的最低数量； 4、试验委托单由委托单位详细填写一式两份，试验完成后以一份附于试验报告 反还给委托单位 委 托 经 办 人 姓 名 地 址 电 话 姓 名 收 样 经 办 人 地 址 电 话
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)112
材料半成品质检月报表
年 月份 第 页共 页
致总（驻地）监理工程师办公室 序 号 进料 日期 材 料 名称、规格 单 位 数 量 收件人 日期、签名 用途 堆放 地点 质检资料 试验单 质保书 铭牌 （或合 格证） 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
监 理 工 程 师
审 核 意 见
审核人： 填报人 填报日期
年 年
月 月
日 日
承包单位 负 责
注：本表由承包单位填报一式二份，监理承包单位各留一份。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)113
工程监理报告单
年 月 日
主送
致：
报告内容：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
抄送 单位 现 场 监 理 签 字 日 期 驻 地 监 理 签 字 日 期 （公 章） 监理检测网
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)114
工程监理通知单
年 月 日
主送
致：
通知内容：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
抄送 (报) 单位 现 场 监 理 签 字 日 期 交 送 日 期 年 月 日 时 驻 地 监 理 签 字 日 期 承包人收到 签 字 日 期
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)115
工程变更报告单
年 月 日
变更项目名称 原设计图名称 变更等级 变更原因及内容： 一般 重要
里程桩号 图 号 重大
报告人（签字） （公章） ：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
日期： 天
估计变更金额 驻 地 监 理 设 计 代 表 业 主 代 表 附 件 说 明
元
估计延长工期
签字日期
签字日期
签字日期
注：工程变更应按合同条款规定的权限，经审批后以监理工程师的变更通知单内容为准。 监理检测网
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)116
工程变更通知单
年 月 日
变更项目名称 原设计图名称 变更等级 变更原因及内容： 一般 重要
里程桩号 图 号 重大
报告人（签字） （公章） ：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
日期：
组价及支付方式: 合 同 价 工 期 变 更 设 计 代 表 业 主 代 表 附 件 说 明 按合同单价进行支付。 工 期（天） 所有累计 增加 减少 此前累计 增加 减少 此项变更 增加 减少 所有累计 增加 减少
合同价（元） 此前变更累计 增加 减少 此项变更 增加 减少
签字日期
签字日期
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承包人： 合同号：
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 工程编号： 浙路(JB)117
建筑材料报验单
年 月 日
监理工程师： 下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予进场使用。 承包人： 附件：1、材料出厂质量保证书 材料名称 材料来源、产地 材料规格 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
日期：
2、材料自检试验报告
用途（工程或部位） 本批次材料数量 试样 数量 抽 自 检 检
取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 材料（予计）进场日期 致承包人项目经
理部： 现证明上述材料的取样、试验等是符合（不符合）规程要求的，经抽检复查试验的结 果，表示这些材料，符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）进场在指定工程部 位使用。
试验（材料）监理工程师：
注：本表由承包人填报一式三份。
日期：
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承包人： 合同号：
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 工程编号： 浙路(JB)118
进场设备报验单
年 月 日
致总（驻地）监理工程师： 下列施工设备已按合同规定进场，请你查验鉴证，准予使用。 承包人（签名公章） ： 序号 1 2 3
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
日期： 拟用何处 备注
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
4 5 6 7 8 9 致合同段项目经理部： 经查 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 请你们尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备，保持适用设备的良好状态。
监理工程师： 注：本表由承包人填报。一般为一式三份。
日期：
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承包人： 合 同 号
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 编 号 浙路(JB)119
标准试验（综合毛体积密度） 标准试验（综合毛体积密度）审核表
年 材 料 承 包 人 试 验 结 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 果 毛 体 积 密 度 名 来 称 源 用 途 月 日
使用地点 或桩号 试验日期
各粒级所占重量百分率（%）及材料毛体积密度（g/cm3）
试验规程 和方法 项 目 40-60 20-40 10-20 5-10
＜5
综合毛体积密度 （g/cm3）
试验单 编 号
重量百分率 第一次 第二次 第三次 平 均
承 包 人 申 报 意 见 试验规程 和方法 监 理 平 行 试 验 结 果 项 目
技术负责人：
试验人：
年
月
日
各粒级所占重量百分率（%）及材料毛体积密度（g/cm3）
40-60 重量百分率 毛 体 积 密 度 第一次 第二次 第三次 平 均
20-40
10-20
5-10
＜5
综合毛体积密度 （g/cm3）
试验单 编 号
监 理 审 核 意 见 注：1、粒径＜5m 的材料用土粒相对密度。
试验监理工程师：
年
月
日
2、本表由承包人填报，一般一式三份
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承包人： 合 同 号
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 编 号 浙路(JB)120
标准试验（标准击实） 标准试验（标准击实）审核表
年 月 日
材 料 承 包 人 试 验 结 果
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
名
称
用
途
配合比 试验规程 和方法 项 目 承载力 (CBR) 塑性指数 IP 试验日期 最大干密度 (g/cm3)
使用地点 或桩号 试验来源 最佳含水量 (%) 试验单 编 号 备注
第一次 第二次 第三次
承 包 人 申 报 意 见 监 理 平 行 试 验 结 果 监 理 审 核 意 见 试验规程 和方法 项 目
技术负责人：
试验人： 试验日期
年
月
日
试验来源 最佳含水量 (%) 试验单 编 号 备注
承载力 (CBR)
塑性指数 IP
最大干密度 (g/cm3)
第一次 第二次 平 均 g/cm3，最佳含水量 %
监理确认采用：最大干密度
试验监理工程师：
注：本表由承包人填报，一般为一式三份。
年
月
日
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承包人： 合 同 号
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 编 号 浙路(JB)121
标准试验（矿料级配组成） 标准试验（矿料级配组成）审核表
年 月 日
材 料
用途 来源 矿料名称 配合比
使用部位 或桩号 说 明 能过下列（方或圆）筛孔的百分率（%）
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
承 包 人 试 验 结 果
合同后级配 规定级配范围
承 包 人 申 报 意 见 监 理 平 行 试 验 结 果 监 理 审 核 意 见 矿料名称 技术负责人： 配合比
试验人：
年
月
日
通过下列（方或圆）筛孔的百分率（%）
合成后级配 监理确认级组
试验监理工程师：
试验人：
年
月
日
注：本表由承包人填报，一般为一式三份。
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承包人： 合同号：
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 工程编号： 浙路(JB)122
标准试验（水泥砼（砂浆）配合比设计） 标准试验（水泥砼（砂浆）配合比设计）审核表
年 浇铸部位 设计强度 Mpa 试配强度 Mpa 月 日 mm 要求坍落度 强度富余系数 最在粒径 细度模数 外掺剂剂量 掺入量 水泥用量 kg/m3 砂 率 % 用水量 kg/m3 实测结果 容重 kg/m3 坍落度 mm R28 MPa 或 R7 MPa Mx= % Kg/m3 mm
水泥生产商、品种及标号 原 材 料 粗集料产地及质量 粗集料产地及质量 外掺剂生产工具商、品种及质量 其他掺料生产商、品种、质量 项目 承 包 人 度 验 结 果 水灰比 1 2 3 水灰比 承 包 人 申 报 意 见 推 设 方 荐 计 案 水泥 配合比 砂 石 水 R 水泥 理论配合比 砂 石 水
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
技术负责人： 项目 监理 平行 试验 结果 水灰比 1 2 3 监理 审核 意见 监理确认 设 计 方 案 水泥
试验人：
年
月
日 砂 率 % 用水量 kg/m3 实测结果 容重 kg/m3 坍落度 mm R28 MPa
W/C
砂
石
水
水泥用量 kg/m3
或 R7 MPa
水灰比 配合 比 水泥 砂 石 水 试验监理工程师： 年 月 日
注：1、其他掺料指例：钢纤维等材料。 2、实测砼强度应比 28 天为准。其 R7 只可用于非正常情况下，如赶工期等。 3、本表由承包人填报，一般为一式三份。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)123
标准试验（沥青混合料配合比设计） 标准试验（沥青混合料配合比设计）审核表
年 混合料种类 原 材 料 铺筑层位 沥青产地、 品种及标号 油石比% 承 包 人 试 验 结 果 1 2 3 4 5 6 承 包 人 申 报 意 见 监 理 平 行 试 验 结 果 推荐 方案 稳定度 KN 流值 0.1mm 空隙率 % 饱和度 % 残留稳定 度 KN 密度 3 g/cm 矿料间 隙率% 动稳定度 值(次/mm) 集料产地及质量 填料种类及质量 月 日
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
技术负责人： 油石比% 1 2 3 4 5 6 稳定度 KN 流值 0.1mm 空隙率 % 饱和度 % 试验人： 残留稳定 度 KN 密度 3 g/cm
年 矿料间 隙率%
月
日 动稳定度 值(次/mm)
监 理 审 核 意 见
推荐 方案
试验监理工程师：
年
月
日
注：1、车辙动稳定度值只有高速及一级公路才检测，即在 60 摄氏度，轮压 0.7MPa 条件下车辙试验结果。 2、填料掺量按矿料总量计算。 3、本表由承包人填报，一般为一式三份。
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承包人： 合同号：
兰溪市顺达路桥工程有限公司
监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 工程编号： 浙路(JB)124
标准试验（稳定粒料（ 标准试验（稳定粒料（土）配合比设计）审核表 配合比设计） 年 混合料种类 铺筑层位 水泥生产商、品种及标号 石生产商、品种及等级 项目 承 包 人 度 验 结 果 剂量% 1 2 3 4 5 承 包 人 申 报 意 见 推荐设计方案：拟取剂量 %的一组配合比 R 水泥 理论配合比 石灰 粉煤灰 粒料 混合料设计强度 粒料规格 粉煤灰产地及级别 石灰状态 击实试验 rdmax Wo （含水量 %） 室内 回弹 模量 7 天无侧限 抗压强度试验 平均 代表 Cv 值 值 月 日 R= MPa
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
剂量 项目 配合比（重量比） 水泥 石灰 粉煤灰 粒料 击实试验 rdmax Wo 7 天无侧限 抗压强度试验 平均 代表 Cv 值 值 室内 回弹 模量
监 理 平 行 试 验 结 果
剂量 1 2 3 4 5
确认方案：取剂量 监理 审核 意见
%的一组配合比
试验监理工程：
注：1、石灰状态系指生石灰（块或粉）或消石灰等； 2、本表由承包人填报，一般为一式三份。
年
月
日
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月进度报告一般内容
浙路(JB)125 目 01 02 一 二 三 四
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
录 A B C D E F G H I J K
附 基本数据表 形象进度表 进场设备一览表 试验一览表 索赔与延期一览表 变列令一览表
录
封面 月进度报告分送表 项目描述 各合同段情况 监理工作 咨询服务 摘要 五
中期支付证书一览表 监理组织图 外监或业主人员 照片 项目位置图
注：1、月进度报告系总监办（或业主代表）向业主和主管部门报送。 2、三级及以下公路项目可发月工程简报。
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月监理报告一般内容
浙路(JB)126 目 0 1 2 3 4 5
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
录 A B C D E F G H I J
附 基本数据表 气象记录表 形象进度表 进场设备一览表 监理试验一览表 索赔与延期一览表 变更令一览表
录
封面 位置图 气象情况 月进度与累计进度（计划与实际） 下月计划 承包人资源（计划与实际） (1) 人员 (2) 设备 (3) 材料
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
分包情况 进度障碍 质量问题 技术事宜 索赔与延期 变更令 财务事宜 管理事宜 其它 监理事宜
中期支付证书一览表 驻地办机构与人员 照片
注：1、月监理报告由各合同段驻地办向总监办和业主报送。 2、三级及以下公路项目可发月监理简报。
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月工程（施工） 月工程（施工）报告一般内容
浙路(JB)127 目 0 1 2 3 4 5
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
录 A B C
附 分项工程计划 进场设备一览表 承包人试验一览表
录
封面 位置图 气象情况 月进度与累计进度（计划与实际） 下月计划 承包人资源（计划与实际） (1) 人员 (2) 设备 (3) 材料
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
分包情况 进度障碍 质量问题 技术事宜 索赔与延期 变更令 财务事宜 管理事宜 其它 监理事宜
注：1、月监理报告由各合同段承包商向驻地办、总监办及业主报送。 2、三级及以下公路项目可发月工程施工简报。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)128
中间交工证书
年 月 日
工程名称
工程部位
里程桩号
致监理工程师： 本工程项目下列作业已完成、备检，以便进行下一道的 工作内容： 作业。
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
承包人日期、时间、签字 监理工程师收件日期、时间和签字 监理工程师评语： 监督工程评语（如需要） ：
签名： 日期： 本作业已验收，可进行下道：
本作业因下列原因不予验收，必须重新申请。
签名： 日期： 作业 质量验收单编号
承包人收件日期、时间 签字
签名日期： 注：本表主要用于单位工程（或单位工程单元分部工程）的中间交工；分项工程的中间交工则只需报 JB105 表即可。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)129
工程移交证书
年 月 日
本 证 书 包 括 的 工 程
已 完 成 未 完 成
本 证 书 未 包 括 的 工 程
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
我们保证在缺陷责任期内按合同要求完成未完成的工程及修复已完成工程缺陷等全部工作
承包人（盖公章） ： 驻地监理办公室意见：
承包人代表（签字） ：
日期：
盖公章签字日期： 主管质量监督站意见：
盖公章签字日期： 业主代表意见：
（盖公章签字）批准移交日期： 交工质量鉴定日期 缺陷责任期 自 年 年 月 月 日 年
月
日 年 月 日
交工验收日期 年 月 日止
日起至
注：本证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)130
工程缺陷责任终止证书
年 月 日 致总（驻地）监理工程师： 本合同段下列工程项目在整个缺陷责任期内未发现重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检查合格。 已于 年 月 日通过竣工验收，并被评为 工程，请予审核签认终止证书。
承包人（签名、公章） ： 项 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 合同规定缺陷 责任终止日期 监理工程师（签名、日期） 实 际 缺 陷 责任终止日期 目 数量 完工日期 日期： 交工验收日期 缺陷责任终止 日 期
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
本 证 书 包 括 的 主 要 工 程
年
月
日
年
月
日
签 认 意 见
业主代表（签名、日期）
接养（或运营）单位 （签名、日期）
注：本表一式三份，业主、监理、承包人各存一份。作为保留金支付的依据。 监理检测网
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)131
索赔（费用、延期） 索赔（费用、延期）申请单
年 月 日
申请依据：
索赔内容：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
证明文件：
索赔金额： 承包人提交 日期和签字
申请延期： 监理收到 日期和签字
附 件 说 明
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)132
索赔（费用、延期） 索赔（费用、延期）审批书
年 月 日
索赔内容：
上报日期：
年
月
日
收到日期：
年
月
日
索赔接收与否：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
是
否
索赔确认与否：
是
否
部分
索赔同意与否：
是
否
部分
同意金额和延期： 截止此前索赔累计 金 额 延 期 此项索赔 金 额 延 期 所有索赔累计 金 额 延 期
索 金 延 统
赔 额 期 计
驻 地 监 理 业 主 代 表 附 件 说 明
签字日期：
签字日期：
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)133
在建工程质量事故简报
年 月 日
致主管质量监督站 工程名称 工程部位 事故简况：
浙江省交通厅（或
市交通）工程质量监督站 里程桩号 施工日期
附件：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
事故原因简析：
予估损失情况：
现场保护措施和处理意见：
主 管 质 监 站 初 步
确 定 质 量 事 故 的
类 别 性 质 建设单位 监理单位 主管监督工程师（签名、盖公章） 年 项目经理 日 期 月 日 填报人 日 期
抄 报
注：1、本报告一式六份，一份主管质监站留存，五份签回分别给施工、监理、设计、建设和监督单位。 2、本简报内容根据交通部公路发[1999]90 号《公路工程质量管理办法》规定制定。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)134
在建工程质量事故书面报告通知书
年 月 日
致
合同段项目经理部： 按你部上报的 《在建煤程质量事故简报》 所列 质量事故经浙江省交通厅 （或 级
市交通）工程质量监督站初步确定该质量事故的性质属 质量事故，请按下列要求提供书面报告。
总（或驻地）监理工程师（签名、盖公章） 质 量 事 故 书 面 报 告 上 报 时 限 及 报 送 部 门 1、质量问题：问题发生单位应在 2 天内书面上报建设单位、监理单位、质量监督站。 2、一般质量事故：事故发发生单位应在 3 天内书面上报质量监督站，同时报企业上 级主管部门、建设单位、监理单位和省级质量监督站。 3、重大质量事故：事故发上单位必须在 2 小时内速报省级交通主管部门和国务院交 通主管部门，同时报告省级质量监督站和部质监总站（传真号：010——65261138） ， 并在 12 小时内报出《公路工程重大质量事故快报》 。
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
质 量 事 故 书 面
报 告 内 容
一、工程项目名称，事故发生的时间、地点、建设、施工、监理等单位名称。 二、事故发生的简要经过、造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计。 三、事故发生原因的初步判断。 四、事故发生后采取的措施及事故控制情况。 五、事故报告单位。 备 注 抄送 单位 项 目 经 理 部 收 到 日 期 签 名
注：本通知书内容根据交通部公路发[1999]90 号《公路工程质量管理办法》规定制订。 监理检测网
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)135
在建工程质量事故处理决定执行通知
年 月 日
项目名称 事故类别性质
工程部位或桩号 主管处理部门
按本事故处理决定，工程施工应按下列要求执行：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
总（驻地）监理工程师（签名、日期公章） （附件：质量事故处理文件） 主管质监站意见：
监督工程师（签名、日期、公章） 抄 报 单 位 承包人收到日期 签 名
注：监理工程师必须取得按交通部交公咱发[1999]90 号《公路工程质量管理办法》文件规定权限机构 的处理决定后，方可签发本通知。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)136
工程暂时停工指令
年 月 日
停工依据：
停工范围：
停工原因：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
停工日期： 停工后应进行如下处理：
年
月
日
时
总（驻地）监理工程师审批意见：
现场监理签名、日期
承包人收到 日期、签名
签名： 日期： (公章)
注：本表由现场监理填报、总（驻地）监审批后，送承包人签收。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)137
工程复工指令
年 月 日
停工依据：
停工范围：
停工原因：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
停工日期： 停复工后应做如下工作：
年
月
日
时
总（驻地）监理工程师审批意见：
现场监理签名、日期
承包人收到 日期、签名
签名： 日期： (公章)
注：本表由现场监理填报、总（驻地）监审批后，送承包人签收。
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)138
驻地（ 驻地（总）监理机构进场情况审批表
年 月 日
监理单位全称 监理机构全称 合同规定进场日期 监理机构批准单位 年 月 日 资 质 等 级
实际进场日期
市交通）工程质量监督站：文号
年
月
日
浙江省交通厅（或
日期：
监 理 主 要 准 备 工 作 情 况 自 查 说 明 主要监理人员到位情况 （含 合同规定人员替换情况 监理规程与办法、实施性 监理计划的制定 监理驻地建设情况 监理试验室的建立和临时 资质报批情况 技术交底、施工图提供及 复测情况 签发“开工通知书”的情 况
说明 其他事项 1、以上自查情况的有关资料共 附 2、其他： 件 驻地监理工程师： 业 主 审 批 意 见 份。
业主核查意见
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
年
月
日
业主代表： 年 月 日
注：只有当驻地监理机构符合表内各项要求后，才可进行“分项工程”开工报告的审批。 监理检测网
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承包单位临海市交通工程建设有限公司 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)139
预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审核表
年 月 日
致监理工程师：本合同段自有千斤顶（ 进行标定，准备用于
）台，现经 工程项目，请予审核。
单位
承包人： 预应力所在部位 标定日期
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
（签名、公章）
年
月
日
标定证书号 资质证书及证号 千 斤 精度 等级 顶 标定范围 起始 最大 编号 型号 油 压 表 标定范围 起始 最大
标定单位
编号
型号
精度 等级
附图：千斤顶油压表标定关系图（如需要） 。
附：1、本表每座桥（或结构物） ，每标定一 次须一张，装订在该桥的预应力张拉部分资 最前（或后）面。 2、本表须附标定书正本（或复印件） 千斤 顶使 用次 数统 计 编号 本次统计使用次数 本桥 累计 或天数 本桥 累计
承包人收到日期 监 理 审 核 意 见 审核人（签名、日期） ： 承包人（签名、日期） ： 监理检测网
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浙路（JB）201
计量支付月报表
支付期号
截止日期 截止日期
年
月
日
建设单位
监理单位
承包单位
年
月
日
浙江省交通厅工程质量监督站监制
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计量支付报表传递单
支付期号 致驻地监理： 根据合同条款第 条，现报上第 期支付报表请予审核 浙路（JB）202
承包人（签字） （公章）
年
月
日
驻 收件人（签字）
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
地
监
理
办
公
室 年 月 日
驻地监理意见：
（签字）
年
月
日
发 自：驻地监理办公室 致：业主 尊敬的先生： 我们已经审核批准了第 书。现报上支付证书一式 合同段承包人递交的第
年
月
日
期中计量支付证
份，请根据合同条款规定审核支付。
驻地监理办公室（公章） 业主收件人（签字） 业 主 代 表 审 核 年 月 日 （公章）签名：
年
月
日
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临海市小杜线路面改建工程 施工进度表
承包单位：临海市交通工程公司
业主： 里程桩号：至 清 单 号 100 200 300 400 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 500 600 700 800 900 名 全长 称
监理单位：临海市交通工程管理所
开工日期： 合同总价 年 月 日始算工期日期： 年
支付期号：
月 日合同完成日期 年
截止日期：
月 日合同期限
年
月
日
编制日期：
年
浙路（JB）203 月 日
天（即至 年 月 日）
天时间延长
天、修改后合同期限
KM
万元、暂定金额 单项占 合同价 % 单项 计划 完成 %
万元、工程量清单金额 累计占 合同金 额
万元、工程变更（ ）
万元估计量终金额
万元、时间已过 年
天、占合同工期
% %
合同 金额 (万元)
实 际 工程量 金 额 (万元)
实际完成% 本期占 合同金 额
按月计划与实际完成（%） 累计占 合同总价
5
6
7
8
9
10
11
12
100 90 80
总
则
路基土石方 路 桥 隧 面 梁 道
70
排水及涵洞 防 护
60
安全设施及预埋管线 绿化及环境保护
50
40
30
20
10
合 备 注 编制日期：
计
% 100 实际完成 计划完成 年 月 日 业主代表： 累计% 本月% 累计% 本月% 制表： 审核： 监理： 制表：
总（驻地）监（代表） ：
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公路基础上中期财务支付证书汇总表
合同号 清 单 号 100 200 300 400 500 600
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
至 合同价及变更金额 项目内容 最终合同 报价金额 变更总 金额 变更后 总金额 支付期号 到上期未完成
截止日期
年
月
日
第
页共
页
浙路（JB）204 本期完成 其中：分合同段
到本期未完成 其中：分合同段 金额 金额 1 2 3 4 5 1 5
其中：分合同段 金额 1 2 3 4
2
3
4
5
总则 路基土石方 路面 桥梁 隧道 排水及涵洞 防护 安全设施及预 绿化及环境保护 700 800 900
暂定金额 小 计
价格调整 合 计
索赔金额 违约罚金 迟付款利息 动员预付款 扣回动员预付款 材料设备垫付款 扣回材料设备垫付款 保留金 实际支付
编制日期 年 月 日 业主代表： 审核 驻地监理 制表
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注：本表只共总（驻地）监理汇总用（单独报送业主） ，一般不需列入月报表中。
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中期财务支付证书
浙路（JB）204-1
承包单位：
清 单 号
100 200 300 400 500 600
支付期号：
合同价及变更金额 最终合同 报价金额 变更总 金额 变更手 总金额
截止日期
到本期未完成 金额 其中 变更
年
其中 变更
月
日
本期完成 其中 变更
到上期未完成 金额
项目内容
金额
总
则
路基土石方 路 桥 隧 面 梁 道
排水及涵洞 防 护
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
700 800 900
安全设施及预埋管线 绿化及环境保护
暂定金额 小 计
价格调整 合 计
索赔金额 违约罚金 迟付款利息 动员予付款 扣回动员予付款 材料设备垫付款 扣回材料设备垫付款 保留金 实际支付 编制日期 年 月 日 业主代表： 监理： 承包人： 制表： 监理检测网
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清单中期支付报表
截止日期 清单号：
项目 编号 甲 项目内容 计量 单位 丙
年 页
月
日
支付期号：
合同数量 数量 A 单价 B 金额
C=A? B
共
累计完 成占合 同 % D=F/C
页第
到本期未完成 数量 E 金额
F=B? E
浙路（JB）206
本期完成 数量 I 金额
J=B? I
到上期未完成 数量 G 金额
H=B? C
乙
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 合 驻地监理：
计 审核： 承包人： 制表：
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清单工程量变更一览表
浙路（JB）206 承包单位：
清单号 变更内容 计 量 单 位
截止日期
合同清单数量 数 量 工程量 金 额
年
到本期未变更后 数 量 金 额
月
日 支付期号
到上期未变更累计(十一) 数 量 金 额 共
页第
页
批准文号
本期变更(十二) 数 量 金 额
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 合
计
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编制日期
年
月
日
驻地监理：
监理：
承包人：
制表：
清单单价变更一览表
浙路（JB）207 承包单位：
清单号 变更内容 计 量 单 位
截止日期
合同清单数量 单 价 工程量 金 额
年
到本期未变更后 单 价 金 额
月
日 支付期号
到上期未变更累计(十一) 单 价 金 额
共
页第
页
批准文号
本期变更(十一) 单 价 金 额
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
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合 编制日期 年
计 月 日 驻地监理： 监理： 承包人： 制表：
永久性工程材料差价金额一览表
浙路（JB）208 承包单位：
序 号 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 单 材料名称 位 数量 合计价 其中：综合费 合计价 其中：综合费 单价 总金额
截止日期
基本（合同）价格
年
月
日 支付期号
差价(十一)
共
页第
页
批准文号
现行（同意调整）价格
材料来源或 现场计量表编号
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合 编制日期 年 月 日
计 驻地监理： 监理： 承包人：
?? 制表：
??
永久性工程材料到达现场计量表[ 编号（ 永久性工程材料到达现场计量表 编号（ 承包单位：
序 号 甲 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 材料名称 1 单 位 2 数量 A 单 价 B
）]
截止日期
金 额 C=A? B ?
年
月
日 支付期号
材料来源 3
浙路（JB）209 共 页第 页
进料#5@p （单据）号 4 质保书 编 号 5 抽检报告 编 号 6
按合同规定予付总金额的 （ ）%（元） D=C( )%
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编制日期
年
月
日
份。
驻地监理：
监理：
承包人：
制表：
注：本表附进料#5@p复印件
扣回材料垫付款一览表
承包单位：
日期 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 年 月 到本期未累计予付金额 合计 材料款 设备款 合计
截止日期
本期予付金额 材料款 设备款
年
月
日 支付期号
浙路（JB）210 共 页第 页
本期回扣金额 合计 材料款 设备款
到本期未回扣金额 合计 材料款 设备款
到上期未回扣金额 合计 材料款 设备款
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编制日期
年
月
日
驻地监理：
监理：
承包人：
制表：
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回扣动员予付款一览表 回扣动员予付款一览表
承包单位： 支付期号： 浙路（JB）211 年 月 日
截止日期
年
月
日 截止日期
A：本合同段合同总价（人民币元） ：
B：动员予付款为合同总价的（
）%金额（人民币元） ：
C：到第（
）支付期未（JB）203 表“合计”栏累计完成支付金额（人民币元） ：
D：C＞B 的时间：
第
月
浙 江 省 交 通 厅 工 程 监 督 站 监 制
E：本合同段合同期限：
个月
F：已付动员予付款（人民币元） ： F G：每月应扣回动员予付款 G= E―（D―1）―（ ― ― ） 扣 除 金 额 到本期未累计已回扣金额（人民币元） ： 到上期未累计已回扣金额（人民币元） ： 本期回扣金额（人民币元） ： ）
备
注
驻地监理： 监理： 承包人： 注：G 式中分母的（ ）号内为合同工期中须提前扣完的月数。
制表：
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承包单位：浙江省东阳市公路建设工程有限公司 监理单位：义乌市交通建设工程监理有限公司 合 同 号
I
编 号
浙路(JB)212
工 程 计 量 表
支付期号 支付项目编号 起 讫 桩 号 图 号 本期 共 项目名称 部 位 页 第 页 质检单编号
计算草图及几何尺寸：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
承包人工地负责人签字 计算式：
现场监理签字
工程量清单号 计量单位 工程数量 承包人 签字、日期 计量监理工程师 签字、日期 填表人： 日期：
注：计算草图、计算式或计算表填不下时，可另附页。
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计量支付数量汇总表
支付期号 项目编号 002 项目名称 计量表 编 号 制表： 共 页 单 位 单 价 第 浙路（JB）213 页 日期 数 量 金 额
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
本 合 承包人签字、日期：
页
小 计
计
计量监理签字、日期
注：本表系按本期工程计量表顺序号进行流水式累积汇总。
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浙路（JB）214
计量支付月报表附件
工 程 计 量 表 汇 编
支付期号 截止日期 年 月 日
计量汇总表 本 期 汇 编
张
工程计量表
张
计
量
万元
第
合同段工程项目经理部 汇编（公章） 驻地监理工程师办公室 年 月 日
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)215
开工动员预付支付证书
年 月 日
致总（驻地）监理工程师：按合同规定本项目经理部已完成： 1、提交了履约担保并签定了合同协议书： 2、提交了开工预付款担保。 按合同条款（60.5）和投标书附录中规定的开工预付款的金额
元，请予审核支付
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
（公章）项目经理： 附件：履约担保和开工预付款担保文件复印件（正本存业主处） 。 监 理 审 核 意 见 业 主 审 核 意 见 支 付 情 况 简 述
日期：
（公章）审核人：
日期：
（公章）审核人： 扣 回 规 定 概 述
日期：
注：本证一式三份：业主、监理、承包人各一份。
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合同价格调整表（编号
截止日期
承包单位 监理单位
）
日
年
月
制 表 人： 监理工程师：
合 同 号： 浙路(JB)139
RS T=F×[X+ a RSO 式中： “0”基本价格指数 “1”现行价格指数 +b SS +c SSO
CE +d CEO
TI +e TIO
FU +f FUO
LM +g LMO
BM －1 ] BMO
式 符 X
中 号
符号说明
编号
加权 系数 A
现行价 格指数 B 100
基本价 格指数 C 100
计算值 A×B/ C 0.35
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
非调整因子 钢绞线 钢筋和其它钢材 水 木 泥 材
X A B C D E F g
0.35
RS SS CE TI FU LM BM
燃料油、电价 地方材料 其他材料 固定价 总 计 年第
-1 1 季度第 200 章至第 900 章费用的累计金额（F） ： ∑
应调整金额 T=F×∑= 承包人： 承包人： 驻地监理工程师： 驻地监理工程师： 监理检测网
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浙路（JB）301
竣工计量支付报告
第
册：
工程名称： 工程名称： 合 同 号： 承包单位： 承包单位： 业主单位： 业主单位：理单位： 监理单位： 监
总（驻地）监理办公室编报 驻地） 年 月 日
浙江省交通厅工程质量监督站监制
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浙路（JB）302
竣工计量支付报告总目录
第一册 第二册 第三册 第四册 第五册 第六册
竣工支付证书 竣工图 横断图 工程量清单 100 章证明文件 工程变更证明文件 其他计量支付证明文件
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浙路（JB）303
第一册竣工支付证书目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 说明 最终付款证书 支付汇总表 支付明细表 支付货币需求分类表 100 章总则支付（完成）表 200 章路基石方支付（完成）表 300 章路面工程支付（完成）表 400 章桥梁工程支付（完成）表 500 章隧道工程支付（完成）表 600 章排水汲涵洞工程支付（完成）表 700 章防护工程支付（完成）表 800 章安全设施及预埋管线工程支付（完成）表 900 章绿化及环境保护工程支付（完成）表 计日工支付（完成）表 工程变更支付（完成）表 地方材料价格调整系数表 地方材料价格调整表 价格调整汇总表 保留金扣留及支付一览表 材料及付款一览表 动员予付款一览表 关于违约罚金一项的 关于迟付款利息一项的说明 关于费用索赔一项的说明 关于保留金一项的说明 内 容 页 数
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浙路（JB）304
总
说
明：
一、关于价格高速的简要说明：
二、关于支付数量和金额为“0”的部份： 说明该项目没有发生故不予支付。 三、关于支付表证明文件栏中没有注释的部份： 凡属下列情况者证明文件栏内均不注释： 1、实际工程中没有发生故不付给承包商费用： 2、属于“自然增减”不发变更令的部份。 四、清单100 章各项目数量来源请见附件第四册工程量清单100 章。 证明文件。 五、清单 200 章各项数量来源请见附件第三册横断图。 六、清单 300-900 章各项数量来源请见附件第二册竣工图。 七、工程变更部份详细数量来源请见附件第五册工程变更证明文件。 八、关于工程量清单中“0”数量项目的实际数量、计日工数量和线 外工程数量等来源请见附件第六册其他计量支付证明文件。
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浙路（JB）305
支付明细表
年 清单号 100 200 300 400 500 600
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
月 名 称
日 合同工作量
共 到本期未完成
页
第
页 外汇部分
人民币部分
总则 路基土石方 路面工程 桥梁工程 隧道工程 排水及涵洞工程 防护工程 安全设施及预埋管线工程 绿化及环境保护工程 计日工 工程变更 价格调整 保留金扣留（－） 保留金支付（＋） 材料予付款扣回（－） 动员予付款支付（＋） 动员予付款扣回（－）罚金 费用索赔 合 计
监理工程师： 项目经理： 制表：
700 800 900
业主代表：
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最终付款证书
本证书签发系按合同 承包商 全 称 条款第 条为依据 浙路（JB）306
竣 工 证 书 颁 发 日 期
养 护 证 书 颁 发 日 期
缺陷责任期终止证书颁发日期
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
最终付款 金 额
其 中
人民币 外 汇
% %
承 包 商 法人代表
项目经理 （签名、日期）
监理单位 法人代表
驻地经理 （签名、日期）
业主单位 法人代表
业主代表 （签名、日期）
备
注
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支 付 汇 总 表
浙路（JB）307 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8
浙 江 省 交 通 工 程 质 量 监 督 站 监 制
共
页
第
页
支付期号 违约
截止日期
支付金额（元）
累计金额（元）
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 最终支付 应付总金额（元） 已付给承包商（元） 应付金额 本次支付 其 中 人民币部分 外 汇 部 分 % %
项目经理： 制表：
业主代表：
监理工程师：
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支付货币需求分类表
浙路（JB）308 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8
浙 江 省 交 通 工 程 质 量 监 督 站 监 制
共
页
第
页 外汇部分
支付证书期号
截止日期
支付金额
人民币部分
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 最终支付 合 外汇 类型 —— 实际完成总额 （人民币.元） A 计 外 汇 实 外汇比例 % D×100 A－ A 际 需 求 计 算 外汇需求 （人民币.元） D－A×B 备注 ——
外汇比率 C
业主代表：
监理工程师：
项目经理：
制表：
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清单
项目号 A 说明（或项目名称） B 单位 C 单价 D
章支付（完成）表 章支付（完成）
原工程量清单 数 量 E 金 额 F=D×E ×
最终支付日期 浙路（JB）309 第 工程实际完成 数 量 G 金 额 H=D×G × 年
月
日
页共 页 证明文件 册 别 页 数
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
合
计
（本 页 小 计）
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业主代表：
驻地监理：
监理：
项目经理：
制表：
计日工支付（完成） 计日工支付（完成）表
截止日期： 序 号
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
年
月
日 承 包 人 申 报 数 人机附 加费
浙路 （JB） 310 第 材料附 加费 监理批 准金额
页共 实际完 成金额
页 备注
申报表 编号
工程名称或内容
合计
人工费
机械费
材料费
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合 业主代表：
计 （本页小计） 驻地监理： 监理： 项目经理： 制表：
变更支付（完成） 变更支付（完成）表
截止日期： 年 月 日 原合同工作量 序 号
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
浙路 （JB） 311 第 每一项变更工作量 单 价 H 数 量 I 金额（人民币元） 合同 支付 J 暂定金 支付 K 单 价 L 变更令实际完成 数 量 M 金额（人民币元） 合同 支付 N 暂定金 支付 O 金额（人民币元） 人民币 F 外汇 G
页共
页
证明文件 变编 更令 号 P 竣工图 册别 Q 页码 R
说 明 *
单 位
单 价 D
数 量 E
A
B
C
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合计 （本页小计） 业主代表：
* 说明栏须注明项目号。
驻地监理：
监理：
项目经理：
制表：
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地方材料价格调整系数表
浙路（JB）312 本表系根据合同 条款第 年 月 日 条的规定进行
计算和确认，计算资料（分外币和地方货币）附后。
清单 编号
名
称
合同价中 外币占%
合同价 中地方 货币占 %
价 格 调 整 系 数 ( 年 年=100) 1 ( 年 年=100) 2 ( 年 年=100) 3
100 章
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
总
则
200 章 300 章 400 章 500 章 600 章 700 章 800 章 900 章
路基土石方 路面工程 桥梁工程 隧道工程 排水及涵洞工 程 防护工程 安全设施及预 埋管线工程 绿化及环境保 护工程 计日工 工程变更
说 明 业主： 驻地监理： 项目经理： 制表：
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地方材料价格调整表
日期： 年 月 日 浙路（JB）313 第 页共 页
外汇比例：
%
年度价格调整
清单 编号
名
称
合同价 中地方 货币% C
价格调 整系数
人民币 部分支 付金额 E
价格调整（人民币元） 金额 F 地方货币 G 外币 H
A 100 章
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
B 总 则
D
200 章 300 章 400 章 500 章 600 章 700 章 800 章 900 章
路基土石方 路面工程 桥梁工程 隧道工程 排水及涵洞工程 防护工程 安全设施及预 埋管线工程 绿化及环境保护工 程 计日工 工程变更
说 明 业主： 驻地监理： 项目经理： 制表：
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地方材料价格调整表
截止日期： 年 月 日 价格调整金额（人民币元） 价格调整年份 调价金额 地方货币 外 汇 其中： 备 注 浙路（JB）314
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
合
计
说
明
业主：
驻地监理：
项目经理：
制表：
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保留金、 保留金、扣留及支付一览表
浙路（JB）315 根据合同 条款第 条规定，按每期支付款项的 元）×（ %扣留保留金，即本合同 %）= 元
段共需扣留（合同总价
序 号 1 2 3
浙 江 省 交 通 工 程 质 量 监 督 站 监 制
支付 期号
支付日期
支付金额
扣留比例 %
扣留金额（人民币元） 合计 人民币 外币
4 5 6 7 8 9 10 11 12 最终支付 最终金额 支 付 情 况 说 明
业主： 驻地监理： 项目经理： 制表：
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材料预付款一览表
日期： 根据合同 年 条款第 月 日 浙路（JB）316 第 页共 页 %
条规定，用于永久性工程的材料到场后，业主应付
的材料预付款，当这部分材料用于永久性工程以后，在每期支付证书中予以扣回，直至到全部 材料用于永久性工程为止。
序 号
支付期号
日期
支付金额
回扣金额
余额
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
最 终 金 额 业主： 驻地监理： 项目经理： 制表：
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材料预付款一览表
日期： 年 月 日 浙路（JB）317
1、根据合同 条款第 条规定，业主按合同总价 %予付给承包商动员 予付款，即 元 X（ ）%= 元（人民币） 。 2、按合同规定，经计算确认本合同段回扣时间从 年 月第 期支付证书中 开始，每期扣回金额为 元（人民币） 。 3、本合同段于 年 月第 期支付证书止已将全部动员预付款扣回。 扣留金额（人民币元） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 合 业主： 计 驻地监理： 项目经理： 制表： 支付期号 日期 合计 人民币 外币 监理检测网
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合 同 段
浙路（JB）318
关 于 违 约 金 一 项 的 说 明
年 根据合同 条款第 月 日 条规定，如果承包商未能在合同中规定的完工工期
（或延长的工期）以内完成工程或指定的部份工程，则承包人应按照标书附录中规定的金 额作为违约罚金给业主。
执行情况说明：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
业主：
驻地监理：
项目经理：
制表：
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合 同 段
浙路（JB）319
关 于 迟 付 款 利 息 一 项 的 说 明
年 根据合同 条款第 月 日 条规定， 由监理工程师颁发的中期付款证书或是 天内，业主应向承包商付款，如果未能在上述 %的复利付给承包商。
最终付款证书，在提交给业主后的 期限内付款，则应按延迟一天以每日
执行情况说明：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
业主：
驻地监理：
项目经理：
制表：
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合 同 段
浙路（JB）320
关 于 费 用 索 赔 一 项 的 说 明
年 月 日 尽管合同中有其他规定，如果承包人打算依据本合同条款及其他要求额外付款的话，应 在第一次出现引起索赔事件后 28 天将其索赔意图通知监理工程师，同时抄送业主一份。 承包人在规定时限内提供足够的证明资料后，监理工程师经过同业主和承包商协商，决 定应当付给（或不付给）承包商的索赔金额，将决定正式通知承包商，并把通知副本送业主。 执行情况说明：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
业主：
驻地监理：
项目经理：
制表：
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合 同 段
浙路（JB）321
关 于 保 证 金 一 项 的 说 明
年 根据合同 条款第 月 日 条规定，本合同段，承包人选用信用证/银行保
函/担保书的形式提供履约保证金（包括可用于支付保留） ，并已声明：本承包人根据合同进 行施工，完工直至修补缺陷完成之前，履约保证金将一直有效。 根据合同 条款 条在发出全工程缺陷责任期满证书后的 年 月 日退还。 天
内，将履约保证金退给承包人。现已于
信用证/银行保函/担保书复印件：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
业主：
驻地监理：
项目经理：
制表：
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承包单位 合 同 号
监理单位 编 号 浙路(JB)322
保留金（退还） 保留金（退还）支付证书
致总（驻地）监理工程师： 按合同条款（60. 3）条规定，本工程扣留的保留金为合同价格的 5%，计 万元
现工程已以竣工验收，本项目经理部已取得《缺陷责任终止证书》 ，请按合同条款（60.
4）条 规定，予以核准金额退还（注：缺陷责任期内未发生保留金支付） 。 （公章）项目经量： 附件： 《缺陷责任终止证书》复印件。 日期：
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
监 理 核 准 意 见 （公章）审核人： 日期：
业 主 审 核 意 见 （公章）审核人： 日期：
财 务 支 付 记 录
注：本证书一式三份：业主、监理、承包人各一份。
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第二册 一、定线数据竣工图 二、平面总体竣工图 三、纵断面竣工图
竣工图总录
浙路（JB）323
四、路基土石方竣工图 五、路面工程竣工图 六、排水工程竣工图 七、防护工程竣工图
八、大桥竣工图 九、中桥竣工图 十、小桥竣工图 十一、通道竣工图 十二、隧道工程竣工图 十三、分离式立交竣工图 十四、互通式立交竣工图 十五、安全设施竣工图 十六、监控和通讯设施竣工图 十七、线外和增补工程竣工图 十八、环境保护工程竣工图 十九、收费和水电设施竣工图 二十、服务设施和房建设施竣工图
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第三册
横断面竣工图总目录
浙路（JB）324
一、主线路基横断图及附件 二、匝道路基横断图及附件 三、其他填挖工程横断图及附件
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第五册
工程变更证明文件目录
浙路（JB）326
一、证明文件一览表（一）合同变更部分 二、证明文件一览表（二）工程变更部分（设计变更） 三、证明文件一览表（三）工程变更部分（合同超限调价） 四、证明文件（原件或复印件）
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第六册
其他计量支付证明文件目录
浙路（JB）327
一、证明文件一览表 二、证明文件监理检测网
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第
年 项目号 月 名 日
册
证明文件一览表
浙路（JB）328 第 证明文件 页共 页 次 页 备 注
称 名 称 张数
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
业主：
监理：
项目经理：
制表：
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（附件） 附件）
交通基本建设项目竣工决算报告内容提要
序 号 报告封面 1 报告目录 2 3 竣工工程平面示意图 竣工决算报告说明书 竣工决算报表 竣工决算审批表
浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制
文
件
名
称
备
注
表格封面 交建竣 1 表
竣
工
决 4 算
工 程 概 况 专 用 表
公路建设项目工程概况表 桥梁隧道建设项目工程概况表 内河航运建设项目工程概况表 港口码头建设项目工程概况表 其他建设项目工程概况表 建设项目竣工财务决算总表 资金来源情况表
交建竣 2-1 表 交建竣 2-2 表 交建竣 2-3 表 交建竣 2-4 表 交建竣 2-5 表 交建竣 3-1 表 交建竣 3-2 表 交建竣 3-3 表 交建竣 3-4 表 交建竣 3-5 表 交建竣 3-6 表 交建竣 3-7 表
表
格
财 务 通 用 表
待核销基建支出及转出投资明细表 工程造价和概算执行情况表 外资使用情况表 基本建设项目交付使用资产总表 基本建设项目交付使用资产明细表
说 明
1、本报告内容系按交通部（2000 年 4 月 21 日）交财发[2000]207 号文 件制订。其编制办法和表格格式也请按该文件执行。 2、竣工决算报告由建设单位向工程主管部门报送。 监理检测网
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1