单证遗失声明
中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司：
本人现向贵司申请退保，但因本人不慎遗失保单号 为项下的：□保单正本□副本原件□批单 □#5@p□标志□保卡，无法交还至贵司，现特声明如下：
1、自退保之日起，上述单证予以作废，与此单证相关的事故以及纠纷均与贵司无关。
2、上述单证及其所涉标的财产均未进行转让，未将相关单证移交任何第三人（此条仅适用于财产保险合同）。
3、在此次退保之后与贵司解除保险合同关系，不再申请退保。 本人声明以上陈述均属实，并严格遵守以上承诺，如因违反此声明而给贵司造成的损失以及其他不利法律后果，均由本人承担。
特此声明
声明人：
日 期：
第二篇：车险单证损毁、遗失申明
车险单证损毁、遗失申明
（保险公司名称）： （申请人名称/姓名）因
（原因）
致（交强险/商业险） （保单号）车的保
险标志/保险卡/#5@p）于 年 月 日（损毁/遗失），特此申明如下：
本人申请自 年 月 日 时起退保，自此时起因（保险
标志/保险卡）遗失所造成的一切经济损失由本人自行承担，贵公司
不再承担由此造成的任何经济赔偿责任。如给贵公司造成任何损失，
由本人承担。
机动车基本信息如下：
号牌号码： 发动机号：
保险期间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止
申请人身份证号码（组织机构代码）：
申请人签章（签字）：
年 月 日