泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助
申 报 表
（职工医保□ 居民医保□）
注：此表一式2份，市医保处、患者参保单位各1份
第二篇：泰安市基本医疗保险定点门诊申请表
编号
泰安市基本医疗保险
定点门诊申请表
申请单位（章）：
申请日期：
泰安市劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、卫生所、医务室，专科疾病防治所（站），社区卫生服务机构。
四、医疗机构向泰安市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：
1、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件，组织机构代码证副本原件及复印件；法人代表身份证原件及复印件，法人代表履历；
2、非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件；
3、门诊科室设置、医疗设施设备清单，计算机打印的诊疗项目及经营药品品种清单（内容包括：诊疗项目、药品名称、规格、单价、数量等）；
4、医务人员花名册，《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件及复印件，有效期内的健康证明；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明；
6、医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件；
7、聘用人员的劳动合同和参加社会保险证明（保险手册或单位参保登记证）原件及复印件，退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件，军队内部退休的提供退休证原件及复印件；
8、劳动保障行政部门规定需提供的其它材料．
2
3
说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收
费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人 经办人签收
年日
4
5
