医师执业证书遗失补办申请表
附：个人申请书、单位证明、遗失声明\身份证复印件、医师资格证书复印件、近期小二寸免冠正面半身黑白照片二张。
第二篇：补办医师执业证书申请审核表
交件时间： 年 月 日
补办医师执业证书申请审核表
姓 名:
医师资格级别:
类 别:
医师资格证书编码：
医师执业证书编码:
行 政 区 划： 重庆市北碚区
所 在 单 位：
联 系 电 话:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明
3
补办《医师执业证书》所需提供的材料
根据《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规，医师执业证书遗失补办的规定有:
一、《医师执业证书》补办的条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以补办。
二、《医师执业证书》补办需提供的材料：
1.本人写丢失情况说明，所在医疗执业机构证明情况属实，机构法人签字，并加盖公章。
2.《补办医师执业证书申请审核表》；
3.《重庆市医师证书遗失补办申请审核表》；
4.身份证和医师资格证书（验原件交复印件）；
5.《重庆市医疗预防保健机构医师聘用证明》，填表、贴照片、盖单位公章；
6.在市级政府主办报刊上登报，声明遗失作废，交刊登报纸原件；
7.交近期2寸免冠白底彩照4张（表格上贴3张，交1张）。
三、办理程序：
申请人到核发其《医师执业证书》的卫生行政部门申请补办《医师执业证书》。
4