受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：井陉县医药药材公司长岗药房 (公章)

填报日期 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业所属药品经营单位情况表

企业法人、负责人和处方审核人情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日

企业药品质量管理、采购、验收及养护人员情况表

企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

填报单位： （盖章）

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，配置或已设置的在□内划勾或涂黑，未配置或未能实现的不涂不划，否则按申报虚假材料处理。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、如无栏目所设项目时，应注明“无此项”。

（单位）

石家庄市食品药品监督管理局 权委托书

兹委托 在石家庄市食品药品监督管理局 办理 事宜。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收 的权利。

□5、其他权利 。

委托期限自 年 月 日至 年 月 日。

委托人（法人或企业负责人签字）： 被委托人（签字）：

(委托人单位公章)

年 月 日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

申请材料真实性自我保证声明

石家庄市食品药品监督管理局：

我单位申请 新版《药品经营质量管理》 ，提交如下材料：

1.企业资质证明材料

2. 企业基本情况及实施新版GSP情况

3. 企业所属药品经营单位情况表

4. 企业组织机构及质量管理组织设置与智能框架图

5. 企业各岗位人员花名册

6. 企业法定代理人、负责人和处方审核人情况表

7. 企业药品质量管理、采购、验收及养护人员情况表

8. 企业质量管理文件（质量管理制度、岗位职责、岗位操作规程）目录

9. 企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

10. 企业经营场所和库房产权证明、房屋租赁合同

11. 企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图

12. 无经营假劣药品违规证明

我单位保证：

提交的申请材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应法律责任。

法定代表人签字： 企业公章

年 月 日 年 月 日

井陉县医药药材公司长岗药房 落实实施新版GSP情况的自查报告

1、企业基本情况：

成立于20xx年05月，由梅秋生担任法定代表人,张彦荣担任企业负责人。注册地址：井陉县长岗村。营业场所面积65平方米。现有员工5人，药学相关专业人员 4名，培训上岗人员5名，体检合格人员5名。

2、企业药品经营情况 ：

经营范围：中成药、中药饮片、化学制药剂、抗生素制剂、生化药品。

经营品种：约600种， 按相关规定进行登记销售。

3、企业实施新版GSP落实及资金投入情况

3.1建立企业组织机构及质量管理组织设置与职能框架情况， 制定质量管理制度21项；岗位职责9项，操作规程9项。

3.2计算机系统：投入1万元，用于计算机系统升级改造。现采用博建科技计算机管理系统管理，能否建立采购管理、收货验收、库存管理、销售管理、质量管理等各功能内嵌式板块，并保证对上述各经营活动环节进行识别和控制，确保各项质量控制功能的实时和有效。同时应能自动记录经营全过程。计算机系统功能设置包含：①建立供货单位、经营品种等相关内容的质量管理基础数据；②依据质量管理基础数据，自动识别处方药以及国家有专门管理要求的药品；③

国家专门管理要求的药品超数量销售能有效拦截；④与结算系统、开票系统对接，对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销售记录；⑤对拆零药品单独建立销售记录，对拆零药品实施安全、合理的销售控制；⑥定期自动生成陈列药品检查计划；⑦对药品有效期进行跟踪，对近效期的给予预警提示，超有效期的自动锁定及停销；⑧ 数据的录入与保存符合附录２第六条要求。

3.3专用储存冷藏设施设备及相关智能温控设备：投入3500元，按规定配备专用储存冷藏药品的设施设备和相关智能温控设备，具有监测、记录及导出温度数据，并超限报警功能。目其的是保证存放温度符合要求。

3.4电子监管系统安装及入网情况，手持终端（扫码枪）1个。

4、认证情况

上次认证以来无违规违法经销假劣药品案件。本次认证是第 3 次认证，属于到期认证。本次认证主要人员相关资格执行过渡标准。

井陉县医药药材公司长岗药房

质量管理职能框架图

企业各岗位人员花名册

企业人员基本情况表

井陉县医药公司长岗药房中药库

3m 4m

租房协议

出租方：张书文 签订地点：井陉县微水镇长岗村

承租方：井陉县医药药材公司长岗药房

签订时间：20xx年1月1日

根据《中华人民共和国经济合同法》及有关规定为明确出租方和承租方的权利及义务。经双方协商一致，特签订本合同。

第一条、租赁期限8年，自20xx年1月1日至20xx年12月31日止，租金标准为每年8000元。大写（捌仟元正）。租金交付时间为每年1月1号交付。

第二条、出租方为承租方提供水、电灯正常供应实施，承租方按时向有关部门交费。

第三条、承租方要按照国家有关法律法规合法经营，发生问题有承租方负责。

第四条、承租方要保证出租方建筑内设施完好，不得损坏和改造。

第五条、承租方不得将所承租的房屋转租其他人使用。

第六条、房屋如因不可抗拒的原因导致房屋损坏和承租方损失，双方协商减免租金弥补。

第七条、未经事宜，双方协商解决。

本合同一式两份，双方各一份。

出租方： 承租方：

20xx年1月1日

第二篇：工作调动申请书

工作调动申请书

尊敬的各级领导：

您们好！

十分感谢您们能在百忙之中抽空阅读我的申请书，我知道很多人写的申请书大都是一丝不苟态度严肃的。今天我不想走这老路子，我希望用一种诙谐、俏皮的、天马行空无拘无束的方式来写这份申请书。

为了让公司能够正常的运作，创造更好的经济效益，领导们殚精竭虑、呕心沥血！办公室朝九晚五、一成不变的生活枯燥、乏味且繁重，再看一份毫无新意、死气沉沉的申请，那是一种残忍的折磨、、、

自从我进入公司后，得到了同事们的热忱帮助，让我对一个崭新的工作岗位从一无所知到今天的能够独立上岗操作。老庄队长犹如一位大哥哥般的淳淳教导，令我在严寒的冷冬中感到了丝丝暖意；不苟言笑、老成稳重的生产部经理令我心生好感；年轻貌美的人事经理妙语连珠、精彩绝伦的企业文化讲解听得我如痴如醉；公司的最高领导李总端着饭碗和我们挤在窗口排队打饭与我们同桌而食让我由开始的惊奇讶异转为最后的深深感动、、、

置身于这样一个轻松融洽的工作氛围，简单平等的人际关系中，你能忍心离开吗？不能！对于公司里的一草一木，每一台泵车每一块水泥砖，我都怀有深深的感情，我喜欢上了这里，爱上了这里！若不是我的家庭后院起火，和老婆的战争升级，我不会写这份令我纠结的申请，我和老婆相识相知且相恋于网络，而网络里的爱情廉价的泛滥成灾！我对自己的评价是，一个读书少文化高，粗通文墨喜欢玩弄文字的网络爱情杀手（当然没有获得砖家论证）！只要花点时

间在网上和那些不小心坠落凡间的妖精们拉拉扯扯熬几个通宵，就能够轻易俘获她们的芳心！对于我的这点能耐，老婆是深信不疑的，当年与我纠缠的时候她天天在网上望眼欲穿的等我上线，这还嫌不过瘾，还特意开通了一个电话情侣套餐（晚上12至凌晨7点）通宵陪我上夜班，尽管这样每个月电话费也高达七百至九百元（这是我婚后才得知的）！可以这样说，移动大夏至少有半层楼的火砖是我老婆无偿捐赠的，移动欠着我夫妻俩一个大人情呢！现在忘恩负义动辄停我机。。。

为了家庭的幸福，我打算调离到距家较近的xx分公司。

鉴于这种情况，望领导批准！