十病区全院护理查房病历

患儿 *** 男 6个月于20xx年05月08日 10：55因“发热三天伴纳差” 收治入院，入院诊断：1.疱疹性咽峡炎2.支气管肺炎患儿父亲提供病史，总结病史特点如下：

1、现病史：患儿G2P2，足月顺产，出生体重3050g。患儿三天前无明显诱因下发热，热峰39°c，热型不规则，热前无畏寒，寒战，热时无惊跳、肢体抖动，无抽搐，伴有纳差、流涎，在门诊予以输液二天，症状无明显改善，门诊拟“疱疹性咽峡炎”收入院进一步诊治，患儿半月前开始出现阵发性连声咳，喉间有痰，在外院门诊予以“头孢唑肟、炎琥宁静滴及雾化对症处理”患儿仍然有咳嗽。患儿自发病以来，精神反应欠佳，食纳睡眠欠佳，大小便正常。患儿由妈妈照顾，中学文化，经济条件差。

2、既往史：既往体健，否认食物、药物过敏史，否认“水痘、麻疹”等传染病接触史。按时添加辅食，生长发育正常，按计划接种疫苗。

3、查体：T38℃ P138次/分 R38次/分体重7.5kg神志清楚，精神反应欠佳，口唇不绀，咽部充血明显，咽峡部可及较多疱疹，皮肤无明显皮疹， 呼吸平稳。双肺呼吸音粗，可及痰鸣音，腹部平软，四肢肌张力正常。

4、辅助检查：全胸片(2014-05-02,外院）支气管肺炎，血常规WBC13.09×109/L，N56.8%，L31.2%，CRP8.1mg/l，血型O型，RH(+)。MP-IgG124.74AU/ml，MP-

IgM5.28AU/ml，Tb-Ab(-)，血生化、肝功能、心肌酶、感染性标志物基本正常，肌钙蛋白阴性，降钙素原0.62ng/ml，免疫球蛋白IgA 0.33g/l，查血气分析：PH 7.44 PO2 82mmHg PCO2 31mmHg BE -2.1mmol/L SO2 96%。

5、治疗：噻吗灵抗感染，喜炎平抗病毒，兰苏化痰、普米克雾化、补液退热处理。

6、病情：患儿入院后仍有发热，热峰40.0℃，无寒战，抽搐，予同泽安塞肛，泰诺林口服，体温也不能降至正常。咳嗽较前加重，喉间有痰咳不出，吃奶量减，时有呛奶，稍吐沫，解大便略稀，05-09 09:00 口腔黏膜粗糙，咽部充血明显，口腔黏膜可见柯氏斑，颜面、躯干出现红色斑丘疹，请市三院会诊，确诊为麻疹合并肺炎，05-10 09:00转三院治疗。

第二篇：简化护理病历管理查房

简化护理病历管理查房

下面介绍一下我科护理病历简化的情况：

一、 护理记录书写的意义：

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录 ,是病历中不可缺少的重要组成部分。它直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果，随着医疗市场体制的改革，人民群众的维权意识逐步提高，医患双方的矛盾日益突出。护理记录作为医疗病历的一个重要组成部分，为医疗纠纷举证提供了依据。同时也是衡量护理工作好坏、责任心强弱、技术水平高低的主要依据。规范护理书写，使护理活动有章可循，确保医患双方的合法权益，、减少医疗纠纷。

二、 护理病历简化的目的：

当前护理病历书写要花费大量的时间和精力,大大减少了护士为患者服务的时间,影响了整体护理的开展。为了切实减轻临床护士的书写负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，增进医患沟通，促进医患和谐。

三、 护理病历简化的原则：

一是根据患者病情的需要。 与日常护理工作关系不大或不重要的书写，避免千篇一律,重点不突出。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。

二是医、护记录做到互补、统一。 取消与医生病程记录重复的内容。护理记录应当准确、客观、专业，突出出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。

三是科学合理设计表格。设计表格式护理文件要科学、简明、易懂，表格本身不可能使用穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，因此设计表格栏目时要突出重点内容，避免繁复。

四、表格应用介绍：

五、检查方法：

1. 加强护理记录书写质量管理 护士长要经常检查住院患者护理记录，及时发现问题并修改，对存在的问题及时指出，并指导正确书写。对书写的护理记录，护士要自查自评，以减少护理记录“带病”归档。

2. 建立一般护理记录单的检查制度 每日责任护士检查新入院患者和抽查部分患者一般护理记录单，每周点评一份，从入院到一般护理 1

记录单逐一评价，对漏记、错记以及记录内容不连贯的，一一指正并更改。

3. 按照科室“健康教育质量控制标准及评价细则 ”抽查 护士应主履行告知的义务将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属，特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意，必要时履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。附表

六、效果评价：

1. 节省时间：以胃肠手术为例，一般术后三天内为一级护理．原护理记录书写每日三班护士需记录患者的生命体征，引流管，胃管，尿管的色，质，量，切口切口，基础护理及相关宣教内容等，约为260---300字．外科手术较多，平均每日2—3台，多时6—8台，累计书写记录的时间每班约为2小时。使用“肿瘤外科护理记录单”后，将病情观察、出入量、健康教育等记录合为一种记录，采用选择和打“√”方法，简化了护理记录，避免了以往记录中的重复。使护士有更多的时间为患者提供直接服务。

2. 记录内容更准确，直观，全面：新设计的表格包括：入院，出院，术前，术后宣教，化疗药物的用药指导，以及＂肿瘤外科护理记录单＂．多采用选择和打＂√＂的形式．简化了记录过程，并将各项数据准确直观的集中在一张表格内，有利于接班护士只需在一张记录单中就能明了病人的病情；也有利于医师能简单明了的了解患者的病情。

3. 增进护患关系，提高护理质量：提供护理病历简化书写，使护士从繁重的书写工作中解放出来，腾出更多时间和精力为患者提供面对面的服务．增进了护患沟通，提高了护理质量．为实现把时间还给护士，把护士还给患者的目标作出了尝试。

4．强化法律意识，减少医疗纠纷：通过对护理病历书写的规范，各项宣教内容具体，全面，并设家属签字，使我们的记录更具法律性。使大家深刻地认识了当前的医疗形势，也提高了法律意识，对因病历书写可能引发的法律问题有了高度的警惕性，促进做好质控和互控，加强责任心，更好地引导护理活动，使护理活动有章可循，确保了医患双方的合法权益，减少了医疗纠纷。

简化护理病历，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，增进护患沟通，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，使患者享受最优质的服务，进一步增进护患沟通，促进医患和谐。

虽然群策群力，但水平有限，还请各位领导、专家、护士长多提 2

宝贵意见。

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