广 州 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院
一 般 患 者 护 理 记 录 单
姓名：杨某某 性别：男 年龄：69岁 科别：二外科 床号：39床 住院：123456
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广 州 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院
一 般 患 者 护 理 记 录 单
姓名：杨某某 性别：男 年龄：69岁 科别：二外科 床号：39床 住院：123456
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广州中医药大学第一附属医院
出 院 评 估 表
科室：二外科 姓名：杨某某 床号：39床 住院号123456
入院日期 20##-09-22 手术日期 20##-09-24
手术名称 腹腔镜下完全腹膜外右侧腹股沟疝补片修补+右腹股沟肿物切除术
出院日期20##-09-29
出院诊断：狐疝病——中气下陷 西医 1.右侧腹股沟斜疝 2.右腹股沟神经纤维瘤
疾病转归：痊愈 稳定 好转√ 恶化 自动 出院 死亡
一、 出院评估
（一）心理状态：稳定√ 焦虑 压抑 其它
（二）自理能力：自理√ 协助 依赖
（三）对宣教理解程度：完全理解√ 部分理解 不理解
二、健康指导：根据三因制宜的原则，提出健康指导内容
（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖，勿做增加腹压的动作，如用力排便、憋气、咳嗽等。劳逸结合，注意休息，适当运动，如散步、打太极拳等，三个月内不宜进行重体力活。
（二）情志调节：跟病人讲述疾病的起因及一般愈后，减轻病人的焦虑，嘱患者保持心情舒畅，勿恼怒，可通过听音乐，聊天，看电视等方式及时宣泄不良情绪。
（三）饮食调理：饮食宜清淡易消化且富营养之品，多食新鲜蔬菜及水果，同时可用适量可适当配食淮山、黄芪、红枣、桂圆等健脾补气之品，勿进辛辣刺激、生冷、肥甘厚味之品，戒烟酒。
（四）用药指导： 无
（五）特殊指导:指导病人饮食及运动的注意事项，按时门诊换药、拆线，保持伤口敷料干洁，如有不适随诊。
主管护士 护士长/上级护师_______ 年 月 日
广 州 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院健 康 教 育 单
姓名：杨某某 性别：男 年龄：69岁 科别：二外科 床号：39 住院：123456
第二篇：大病历
住院病历
姓名： 职业：
性别： 住址：
年龄： 入院日期：
民族： 病史采集日期：
籍贯： 病史叙述人：
婚姻： 可靠程度：
主诉：
现病史：
患者自发病以来，精神，食欲，体重，睡眠，二便。
既往史：平素健康状况。高血压、糖尿病、冠心病史，肝炎、结核、慢支等传
染病史，免疫史，外伤史及手术史，过敏史。
系统回顾：（现病史里有的不用提）
呼吸系统：反复咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛。 循环系统：心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿。
消化系统：食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、腹痛，便秘、腹泻，
无呕血、黑便、便血，黄疸。
泌尿系统：腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，
面部水肿。
造血系统：乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛
代谢及内分泌系统：食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，
性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变，（闭经）。
肌肉骨骼系统：游走性关节痛，关节痛、关节红肿、关节变形，肌肉痛、肌肉
萎缩。
神经系统：头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障
碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生，职业，有害物质接触史。长期外地居住史，疫区疫源接触史。
吸烟饮酒史。特殊饮食史。
婚姻史：结婚年龄，配偶健康情况，子女及健康状况
（月经及生育史：初潮、经期、周期、闭经（末次月经）。痛经、规律性。孕
产史：GPA难产及病情。已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液。） 家族史：父母兄弟姐妹
体格检查
T: ℃ P: beat/min R: /min BP: mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正力体形，无急慢病容，表情自然，自主体
位，步入病房，神志清楚，查体合作。
皮肤黏膜：黄染苍白紫绀，色素沉着，皮疹紫癜，肝掌及蜘蛛痣，皮肤温湿，
弹性，毛发分布。
淋巴结：耳前区、耳后区、乳突区枕骨下、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、
锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：大小及形态正常，无畸形，无异常包块或凹陷，无压痛。
眼：眉毛分布均匀，眼睑无水肿无倒睫，无闭合困难。眼球外形正常，无异常隆起及凹陷。眼球各向运动正常，无震颤。结膜无充血无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在
耳：耳廓外形正常，无牵拉痛，无红肿，无结节，乳突无压痛，外耳道通畅，无异常分泌物，粗测听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，额窦、筛窦、上颌窦无压痛
口：唇无紫绀，黏膜粉红无溃疡，腮腺开口通畅，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大（如肿大要提及有无分泌物），咽后壁光滑，喉发音正常。
颈部：外形正常无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气
管居中，甲状腺无肿大，无颈部血管杂音。
胸肺：视：胸廓外形正常对称，肋间隙增宽或狭窄。胸式呼吸，节律规整。双
侧呼吸运动一致。胸壁静脉曲张。
触：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸骨无压痛，胸廓扩张度对称，无胸膜
摩擦感，双侧语颤对称，无增强或减弱。
叩：全肺叩清音，肺下界在 右锁中线第6肋间，在双腋中线第8肋间，
在双肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减
弱，无胸膜摩擦音。
心：视：心前区无异常隆起及凹陷，未见明显心尖搏动。
触：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无
抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
叩：心界见右图
听：心率60次/分，二音律，律齐，心音有
力，A2=P2 ,未听及额外心音及心脏杂
音，未闻心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正R(cm) 2 2.5 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ L(cm) 2.5 3.5 6.0 8
常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征（-）。无大血管枪击音及杜氏双重杂音。
腹部：视：腹膨隆，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，
无疝，无异常搏动。
触：腹软，无异常包块，无压痛，反跳痛。剑
下肋下未触及肝。脾未及。Morphy’s征（-）。
季肋点、肋腰点、肋脊点、上输尿管点、中
输尿管点无压痛。
叩：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音（-）。
听：肠鸣音正常，5次/分。振水音（-），未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，棘突及椎旁肌肉无压痛。
无直接间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，无下肢静脉曲张，双下肢水肿，浮髌试验（-），无杵状指 / 趾。
神经系统：角膜反射存在，腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨
膜反射存在。双侧膝腱跟腱反射存在。布氏征，Kernig征，双Babinski征，Hoffmann征，Gorden征，Oppenheim征。
实验室及器械检查
（时间-项目-阳性结果） MCL= 8.5 cm
病历摘要
患者姓名，性别，年龄，职业。因“（主诉）”于（入院时间）入院。现病史，查体（生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率，杂音，腹软，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌紧张），肝脾未及，下肢水肿，神经反射，病理反射），辅检。
入院诊断：
签名
首次病程志
姓名，性别，年龄，因“（主诉）”，于（入院时间）入院。
一、 病历特点
1． 年龄性别，起病病程。
2． 现病史（只提阳性）
3． 查体：生命征、皮肤黏膜，蜘蛛痣，淋巴结，肺呼吸音，罗音，心音可，律齐，心率，杂音，腹软，（若有上腹压痛，要提及反跳痛和肌紧张），肝脾未及，下肢水肿。
4． 既往阳性史。
5． 辅助检查：
二、 入院诊断：
三、 诊断分析
四、 治疗原则
1． 戒烟酒，改进生活方式
2． 完善各项入院检查
3． 监护、重点护理、危急情况处理
4． 一般治疗
5． 对症对因治疗
6． 进行各项鉴别检查，明确诊断，指导治疗
7． 特殊检查
8． 请示上级医师完善诊疗计划