亳州市《出生医学证明》工作文书参考样表
目 录
1.单亲母亲情况说明????????????????????????????????????????????????????????????????2
2.医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明??????????????????????????????3
3.亲子关系声明??????????????????????????????????????????????????????????????????????4
4.办理《出生医学证明》授权委托书??????????????????????????????????????????5
5.《出生医学证明》签发机构及印章备案表?????????????????????????????????6
6.《出生医学证明》换发申请表?????????????????????????????????????????????????7
7.《出生医学证明》补发申请表?????????????????????????????????????????????????8
8.《出生医学证明》首次签发登记表???????????????????????????????????????????9
9.医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表???????????10
10《出生医学证明》入库登记本??????????????????????????????????????????????????11
11.《出生医学证明》出库登记本????????????????????????????????????????????????12
12.《出生医学证明》首次签发登记本??????????????????????????????????????????13
13.医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本??????????14
14.《出生医学证明》换发登记本????????????????????????????????????????????????15
15.《出生医学证明》补发登记本????????????????????????????????????????????????16
16.《出生医学证明》废证登记本????????????????????????????????????????????????17
单亲母亲情况说明
（供参考）
姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。
本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名×××，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。
签字：
（按手印）
××年××月××日
（此说明由新生儿母亲现场填写）
医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明
（供参考）
××县（市、区）××乡（镇、街道）×××行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。
村（居）民×××，于××年××月××日，由于××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一×（性别）孩，取名×××。以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。
特此说明。
村委会（居委会）负责人签字：
村委会（居委会）签章
××年××月××日
亲子关系声明
（婴儿姓名）， （性别）是
（母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。
母亲姓名 出生年月 国籍 民族
现居住地 联系电话:
父亲姓名 出生年月 国籍 民族
现居住地 联系电话
出生时间: 年 月 日 时
出生地: 省 地 县(市) 乡 村
由 (接生人员姓名 接生,与婴儿关系
因 原因,未在医院出生。
出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名 身份证号 日期
父亲签名 身份证号 日期
(或监护人签名 日期 )
证明人签名 日期
证明人与婴儿关系
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月 日 年 月 日
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
盖章单位：
填表日期： 年 月 日
《出生医学证明》换发申请表
《出生医学证明》补发申请表
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》入库登记本
单位名称：
第 页
《出生医学证明》出库登记本
单位名称：
第 页
《出生医学证明》首次签发登记本
第 页
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本
第 页
《出生医学证明》换发登记本
第 页
《出生医学证明》补发登记本
第 页
《出生医学证明》废证登记本
注：请按废证原因在相应栏目打“√”
第 页
第二篇：办理出生医学证明需要文书
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出
生地点）分娩。特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结
果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月 日 年 月 日
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亲子关系声明
（婴儿姓名）， （性别）是
（母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。 母亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话:
父亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话
出生时间: 年 月 日 时 出生地: 省 地 县(市) 村
由 (接生人员姓名 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。
出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名 身份证号 日期
父亲签名 身份证号 日期
(或监护人签名 日期 )
证明人签名 日期
证明人与婴儿关系
乡-2-
《出生医学证明》换发申请表
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《出生医学证明》补发申请表
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《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
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医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
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医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本
第 页
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《出生医学证明》换发登记本
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《出生医学证明》补发登记本
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