宜宾南山医院
病历查阅/复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者 （身份证号码： ）或其代理人申请将患者 年 月 日至 年 月 日在 宜宾南山 医院的病案号为： 的病历资料中的下列部分：
（ ）1、门（急）诊病历； （ ） 7 、 特殊检查 （治理）同意书； （ ）2、住院志(即入院记录)；
（ ）3、体温单；
（ ）4、医嘱单； （ ）8、手术同意书； （ ）9、手术及麻醉记录单； （ ）10、病理报告；
（ ）5、化验单（检验报告）； （ ）11、护理记录；
（ ）6、医学影像检查资料； （ ）12、出院记录。
查阅/复印给 （患者本人或经书面授权代理人）用于 的目的。照规定缴纳复印费用：
患者/法定监护人/委托代理人 资料、委托书和身份证复印件） 日期： 年 月 日
医务部意见：
批准人（签名）：
日期：年日
收费金额：元
收费室盖章：
患者/法定监护人/委托代理人签名：
病历复印人签字： 日期： 年 月 日
第二篇：在院病历修改申请表
在院病历修改申请表
注：1、在院病历修改内容必须符合病人的真实病情及诊疗情况，严禁肆意篡改和弄虚作假。
2、经治医师必须完成此表的各项签名，在质量控制管理科修改病历的相关内容。
3、此表不包括纸质病历提交后的修改。
4、此表由质量控制管理科保留备案。