护理病历讨论制度

住院病人护理疑难问题讨论：

1.临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论，一般每三个月一次，如有需要随时进行护理病历讨论。

2.特别是对典型或特殊的罕见病例，应组织全科护士及实习生、进修生进行讨论。

3.每次讨论前，必须事先做好各项准备工作，责任护士应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。

4.开会时，科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问，并提出分析整改意见。

5.制定好相应的中医护理计划，并跟踪观察，及时总结辨证施护后的效果。

6.讨论内容应有详细的记录可查，整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。

出院病例讨论：

1.临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2.出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持，主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。

3.应对本月出院的病例依次进行审查，特别是对死亡、病危及特一级护理病例，更应重点进行审查：死亡病历必须进行讨论分析。

（1）书写方法是否正确，内容有无错误或遗漏。

（2）是否按规定顺序排列。

（3）护理措施是否到位及时有效。

（4）从中应吸取哪些经验教训。

（5）今后需努力的方向。

（6）新技术、新理论学习讨论会

对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课，由护士长，专科医生或专科护士主持，全科护士及相关人员参加，制定好相应中医护理方案与辨证施护项目，护理要求等，并有记录。

中医伤科医院护理部

第二篇：病历讨论制度

病历讨论制度

为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。

病历讨论时限

（1）凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。

（2）疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。

讨论病例的确定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。

（3）患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。

（4）病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

（5）虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。病例讨论要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。病例讨论记录病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。

病例讨论记录的格式

（1）讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

（2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

（3）参加人员发言记录（如实记录）。

（4）主持人对讨论病例的总结。

（5）记录医师签名。每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。

6、病案环节质量管理的职责规定主治医师

（1）主治医师每月为每位住院医师评分1份病历，评分结果，一份保存在科内，另一份报医务科备案。

（2）指导及检查住院医师病历的书写；督促做好返修工作。

（3）组织签首页，核对首页所属的诊断，检查首页是否填写齐全，病历内容是否完整，有无重大缺漏。

科主任

（1）各科主任每月第一个星期二下午来病案科抽查本科上个月出院患者的病案，所需病案可以在前1d通知病案科抽查调出，以便评阅，此时病案室有责任向各科主任反馈该科住院医师书写病历存在的问题及主治医师签首页的情况，以达到各科主任与病案室之间相互交流情况。

（2）各科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作，方式可自定。

（3）各科可安排本专科高级职称人员辅助病房主治医师医疗及病案质量的指导及把关工

作。

病案室质控人员

（1）完成全院病案上架前的抽检工作。

（2）定期（一季、半年、1年）将病案检查情况上报医务科及医疗院长，包括每季度1次抽查病案评分。

上报内容包括：

1）住院医师病因内容有欠缺的总结表；

2）欠缺较多的住院医名单（前十名）；

3）主治医师签首页情况总结表；

4）各科及各主治医师病历质量统计表；

5）全院各科病历评分统计表。

（3）1年2次为临床医师讲课，提出有关病案书写存在的问题及要求，对象包括新来的实习生、进修生、住院医师及主治医师。

医务科

（1）定期对病房病历书写工作抽查，包括病案24h完成的情况及内容有无重大欠缺等。

（2）医务科对自查资料及病案室、各科反馈的资料经综合处理，最后采取行政手段予以奖惩。急诊科急诊观察室书写的病案由急诊科负责病历质量检查。门诊部门诊部负责门诊病历质量检查。护理部负责护理记录质量检查。

7、运行病历检查标准

（一）运行病历的检查内容除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。

（二）病历在存在重大缺陷的判定

（1）未在规定时间内完成入院记录；

（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；

（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；

（4）未在规定时间内完成手术记录；

（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；

（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；

（7）有明显涂改。

（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（三）病程记录40分要求：

（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。

（2）日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。