护理疑难病例讨论记录单

第二篇：20xx年9月护理病例讨论 - 副本

护理病例讨论记录

讨论对象：

床号： 18 姓名： 王英 性别： 女 年龄： 79 岁

入院诊断 左侧股骨粗隆间骨折、肠梗阻术后 出院或死亡诊断 左侧股骨粗隆间骨折、肠梗阻术后 需要解决的问题：

护士长：该患者因外伤导致左侧股骨粗隆间骨折，伤势较重，入院后完善各项检

查，异常化验：9/14血常规：血红蛋白83g/L；凝血检查：D二聚体2.120mg/L，

纤维蛋白降解产物51.6mg/L，9/14心超检查：1、老年性钙化性主动脉狭窄（中

度—重度）伴反流2、二尖瓣老年性钙化3、左心房扩大4、心包腔微量积液5、

左室主动松弛延迟；9/15Holter报告：1、窦性心律2、房型早搏（时呈成对2

次）3、室性早搏（双源性）4、ST段水平压低；9/16血管超声检查：两下肢深

静脉未见栓塞表现，左侧腘静脉流速慢；9/20CT检查报告：1、右上肺后段和下

肺后基底段炎症2、左下肺后基底段不张伴左侧胸腔积液，完善术前各项检查，

患者于9月21日在全麻下行左侧股骨粗隆骨折切复内固定术，术后安返病房，

给予患者二级护理，禁食水6小时后普食，24h心电监护，氧气2L/min持续吸

入，伤口处负吸引流畅，由于伤口渗血多，9/22日输注红细胞悬液2U，术后患

者各项生命体征平稳，手术切口情况良好。在当今，老年人骨折伴发心脑血管病

较为普遍，也是心脑血管疾病恶化导致死亡的一个重要原因。长期卧床，血液流

动缓慢，脑缺血、缺氧加重，引起支配心脏中枢神经、自主神经功能障碍，也可

引起心脏传导和自律性改变，出现心律失常。我们护士应该加强此类病人的护理

观察，以防各种并发症的发生。

在护理工作中，我们须从以下几个方面进行观察，预防并发症的发生： （1）注意心脏病发作早期症状：如患者出现活动、功能锻炼后有心悸,疲劳,气

急等不适 ,或产生呼吸困难感，突然出现胸骨后疼痛或胸闷压迫感；左胸部疼痛

伴有出汗 ,或疼痛放射到肩,手臂及颈部；出现脉搏过速,过慢,短促或不规则等

情况时，是心脏病早期症状，护理工作中做到察颜观色，心脏病除常见的心悸、

心前区疼痛等人们熟知的症状外，常常还有一些体表征兆。注意观察这些先兆症状，就能早期发现，早期治疗。

（2）便秘及肠梗阻的预防 患者由于长期卧床并且曾患有肠梗阻, 需积极预防便秘的发生。一旦发生便秘, 肠道内有毒物质不能排出体外而被吸收入血, 对人体各器官组织造成影响, 导致头晕、腹痛、腹胀、恶心、食欲减退、烦躁不安、失眠等症状,并且易加重心脏疾病,严重者危及患者生命。针对此老年患者, 我们常规在患者入院后指导多饮水,多食水果及易消化、高纤维食物, 每日3 次腹部按摩, 必要时给予患者使用开塞露。

（3）坠积性肺炎的预防 此老年患者肺功能减退, 左下肺后基底段不张伴左侧胸腔积液，如卧床后痰液不能完全排出, 容易导致肺部感染, 因此, 在预防性使用广谱抗生素的同时, 应鼓励患者咳嗽，同时配合翻身拍背促进排痰，饮食方面鼓励患者多饮水，进食高热量、低流质饮食。

（4）下肢深静脉血栓的预防 骨折术后，因手术使血流缓慢、创伤引起血管壁损伤和血液处于高凝状态，这三大因素易致下肢深静脉血栓形成。此患者D二聚体、纤维蛋白降解产物升高外加左侧腘静脉流速慢是下肢深静脉血栓形成的高危人群，术后需加强术后早期的病情观察，我们须重视病人的主诉,若病人存在下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张三大症状,即警惕有DVT的可能。注意观察病人双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒肌肉有无深压痛,必要时测量两侧下肢相应的不同平面的周径。若发现两侧下肢的周径相差0.5cm 以上时,及时通知主管医师。同时在患者抑制血小板凝集的药物（如拜瑞妥）期间，密切观察有无皮肤黏膜出血、肉眼血尿、粪便及痰液是否带血、穿刺针孔是否渗血。定期复查凝血酶原、血小板、出凝血时间。鼓励患者练习床上坐起，促进血液循环，在功能锻炼的同时鼓励患者多饮水，以降低血液黏滞度。

（5）肺栓塞的预防 肺栓塞( PE) 的发生与下肢深静脉血栓形成( DVT) 密切相关,老年骨折后PE 的发生主要在伤后1-2 周为高发时间, 考虑可能与骨折后凝血机制的高度激活有关, 因此对于老年人在骨折早期更应密切观察病情, 预防PE 的发生。如骨折患者出现不同程度的胸闷、喘憋、心悸、胸痛、咯血、呼吸困难者等临床症状, 应高度怀疑肺栓塞, 尽早行心电图( ECG) 、超声心动图( UCG) 、血气分析、D—二聚体检查、螺旋CT 肺动脉造影( CT—PA) 等检查, 及

时诊断和治疗。

（6）压疮的预防 此患者由于体型消瘦，易发生压疮，在护理工作中，我们采取以下措施, 预防压疮形成: 加强健康教育患者入院后, 受疼痛、手术等重大应激易出现恐惧及焦虑, 往往急切关注骨折的治疗、对疼痛的缓解等, 而对压疮的预防护理缺乏正确的认识。因此, 有必要对患者及家属进行压疮预防的持续教育和培训。向患者及家属讲解压疮发生原因、危险因素、危害性、预防措施等, 充分调动患者及家属的积极性。针对此患者, 我们实行每2h 翻身1 次, 翻身时, 密切观察皮肤情况, 使用酒精按摩骨突的部位, 重点部位是双后跟及骶尾部,使用气垫床或气圈。同时我们指导患者进食高蛋白、高维生素、粗纤维易消化食物, 少食多餐, 增加机体抵抗力,预防压疮发生。

在此患者住院期间，我们的护理措施十分到位的，患者术后切口渗血多，我们护士及时发现并通知医生，而且对患者的出血量给予了及时的评估，通过输血治疗及时纠正患者的贫血症状。同时在护理工作中，运用预见性护理，及时有效的采取预防性护理措施，使患者在住院期间未发生相关的并发症。 讨论

护士长：俗话讲，无病早防，防患于未然；有病早治，亡羊补牢未为晚。心脏的防病与治疗关键是“早”。该老年患者由于存在心脏病，在护理工作中尤其需谨慎，加强对患者心电监护进行观察，每小时记录生命体征并注意心电图波形的改变，发现异常及时汇报，在护理工作中，还须谨慎对待患者对我们传达的信息，如患者主诉胸闷、胸痛，须及时汇报，心脏的防病与治疗关键是“早”。不少老年人对自己的一些症状缺乏认识，往往认为没什么关系，忍一忍就过去了。正是这些想法延误了最佳治疗时间。在护理工作中，加强与患者进行沟通，做到早发现、早治疗。

护士甲：最近我们科经过大家讨论一致同意建立一本特殊交班本，这本子上记录患者的一些特殊病情，比如该患者患有心脏病并且D-二聚体异常有发生下肢深静脉血栓的可能，我们在特殊交班本上对该患者所有异常化验报告有记录，每班护士交班后翻阅一下特殊交班本，能有效地对所有具有特殊状况的患者病情做到充分掌握，节约翻阅病例的时间，同时还能做到全盘了解所有病人的情况，无遗漏，从而能够采取更有效的护理措施，达到改进护理质量的目的。

李双球：该老年患者由于长期卧床，我们在术后护理中尤其要注意患者的皮肤状

况，做好日常的基础护理，每班应检查患者的尾骶部、足跟处等骨突部位的皮肤情况，协助其家属予翻身抬臀。另外，患者术后出血多，由于担心病情预后不良，心里会产生恐惧感、焦虑，我们护士在积极治疗的同时，也不要忘了安慰病人，进行有效的心理护理，帮病人建立其战胜疾病的信心，获取病人对治疗的积极配合。

护士乙：此患者Holter报告中ST段水平压低，患者极其容易发生心肌缺血的症状，心肌缺血严重容易诱发心肌梗死，当患者出现以下症状时，要高度警惕心肌缺血的可能性，胸腹部不适出现类似胃部不适的胸腹部不适，与一般胃病不同的是，此种胃部不适是一种憋闷、胀满的感觉，有明显的诱发因素，如生气或过度悲伤等。持续时间在几分钟或十几分钟内，伴有钝痛、灼热及恶心呕吐感。 非心前区的疼痛可出现在背部、颈部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢。这类疼痛虽部位各异，但诱因多是劳累、激动等，疲劳感疲乏也是心肌缺血的表现形式。患者多表现为无任何原因可解释的疲倦，精力不足。因而，在患者住院期间，我们需保持患者病房的安静，限制探视，同时，做好患者家属的宣教工作，告知患者避免激动情绪，在护理过程中，当患者出现以上主诉时，我们需考虑患者发生心肌缺血，应立即汇报医生。

护士丙：通过此次病例讨论，提高了我对骨折伴发心脏病的患者护理观察重点方面的认识，在今后的工作中，我能做到如何针对性地对类患者进行观察，此次学习让我受益匪浅。