民事起诉书

原告：。

被告：、。

请求事项

1、解除双方的劳动关系；

2、依法判决被告赔偿原告一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费、医疗费及交通费等费用，总计 元（详见赔偿清单）。

3、本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由

年 月，原告进去被告厂内从事冲床工作，工资计件，平均 月，原、被告双方未订书面合同，被告也未替原告缴纳社会工伤保险。 年 月 日，原告在被告厂内操作冲床机过程中，造成其左手部受伤。事故发生后，原告被送到xxxx人民医院治疗，经诊断：左食指中指毁损伤。经过xxx天治疗后，原告出院，xxx人民医院出具医疗证明书建议原告继续治疗一个月，休息两个月。 年月日，xxx市劳动和社会保障局作出 xxx号认定工伤的决定。后经xxx劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。

在此期间，被告除了支付原告xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xxxx元费用，被告一概不予支付。原、被告就有关工伤事故损害赔偿问题协商未果后，20xx年10月8

日，原告依法向xxx劳动争议仲裁委员会提请仲裁。20xx年10月23日，xxx劳动争议仲裁委员会作出xxx号仲裁决定书，以被告于20xx年10月14日已向工商行政管理局申请注销，认定被告不具备诉讼主体资格为由，驳回了原告的申诉请求。

以上事实由门诊病历、 号工伤认定表、 号致残程度鉴定结论通知书、 仲裁决定书等证据证明。

综上所述，原告在被告处因工致残，事实清楚，证据充分，被告应足额赔偿原告的经济损失，但至今被告未承担其责任。故此，为了维护自身权益，根据《民事诉讼法》第108条之规定，原告特诉请贵院，请判准如诉请求。

此致

市人民法院

具状人：

二00八年十月三十日

赔偿清单

1、一次性工伤补助金：8×1500= 12000元；

2、一次性工伤医疗补助金：1839×4= 7356元；

3、一次性伤残就业补助金：1839×4= 7356元；

4、护理费：70×36= 2520元；

5、伙食补助费：20×36= 720元；

6、医疗费（已付）： 6000元；

7、交通费： 300元；

8、鉴定费： 300元

总计： 元（不包括已付的医疗费）

证 据 清 单

提供人邓家芬

二00八年十一月三日

第二篇：民事起诉状(工伤十级的参考范本)

民事起诉状（工伤十级的参考范本）

（这个范本是工厂依法有注册的厂）

原告：××，男，×岁，汉族，××省××市人，身份证号：××，

联系电话：××。

被告：深圳市宝安区××厂；

法定代表人：××；

地址：宝城××号厂房。

联系电话：××；

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服深圳市宝安区劳动争议仲裁委员会深宝劳仲西乡庭[案]字（200×）第××号仲裁裁决，特向你院提起诉讼。

诉讼请求：

1、要求支付工伤医疗期工资××年××月至××年××月×日共××元及25%的经济补偿金××元；

2、要求支付一次性残疾补偿金8467元；

3、要求支付一次性伤残就业补助金5645元；

4、要求支付一次性工伤医疗补助金1411元；

5、要求支付劳动能力鉴定费80元；

以上5项共计××元。

6、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实理由：

第一段，介绍清楚什么时候入职在什么岗位工作工资待遇等相关的基本情况。

第二段，简单介绍事故的经过，工伤认定、评残结果和日期，诉讼请求的法律依据。

结尾：（综上所述，原告遭受工伤的事实清楚、明白，证据确凿、充分，原告在遭受工伤时，理应获得合理的赔偿，为了劳动者的合法权益不被侵犯，故原行告特依据以上法律之规定提出了前列请求事项，望贵院秉公执法，支持原告的诉讼主张。） 

此致

深圳市宝安区人民法院

                                 具状人：

                                                年  月  日