延庆格兰口腔正畸治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 模型编号：

亲爱的患者，欢迎您来我诊所进行正畸治疗，牙齿正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长

的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合

直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：

一、矫正疗程

牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一

个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙

期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。\\

二、接受正畸治疗必须注意的问题

1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天

后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联

系。

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复 诊前必须刷牙，要把

牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎，牙周炎,牙齿脱钙，龋齿

等影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙

周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。对于不能很好保持口腔卫生的患

者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗，费用不予退赔。

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，

以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联

系，确定是否来诊所处理。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不

按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情

况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患

者程序重新登记开始。

5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下

弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常

生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时

机。

8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率

相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节

疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。

9．正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收,极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。

10. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科室会诊、治疗，费用另计。

11.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。

12．所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。

三、保持问题

治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很多情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所能控制的。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。

四、矫正资料

患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续.

五、治疗计划

六、治疗费用

治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分期付款制：粘接托槽当日付所有费用的一半，欠款于矫正结束前必须交清，付款后双方签字确认记录在案。您的治疗费用是 _______ 元。（ 包括 / 不包括 保持器费用。）

如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，并遵从医嘱愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字：

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年 月 日

第二篇：新版口腔正畸知情同意书

3、口腔正畸知情同意书北京大学人民医院

口腔正畸知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1) 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2) 初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3) 戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

5) 矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。

6) 需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

7) 尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

8) 患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

9) 现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病（TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。

10) 正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。

11) 医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。