V爱白血病专项基金申请材料目录

注明：递交表格和材料并不代表已经获准得到资助。

申请材料提交方式（以下两种方式需都提交）：

1、申请材料请邮寄至：北京市海淀区阜外亮甲店1号恩济西园10号楼3316室，北京新阳光慈善基金会。

邮编：100142。

联系电话：010-88121028。

2、申请材料请发送电子版至：vaibaixuebingjijin@126.com

V爱白血病专项基金知情同意书

一、本项目资助3-14岁、需要做移植手术的贫困家庭白血病患者。

二、患者家庭需按V爱白血病专项基金规定的材料目录提交书面申请材料。资料不完整的，需提供相关书面说明材料，由V爱白血病专项基金审核。

三、患者的所有申报资料由其本人（有民事行为能力的成年患者）或其法定监护人（未成年患者或无民事行为能力的患者）负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。

四、本项目资金用于患者在项目合作医院接受白血病移植所发生的医疗费用。V爱白血病专项基金按照患者治疗进度向患者所在医院拨付资助款，如有剩余款项由医院财务处直接退回V爱白血病专项基金原汇款账户。患者或其家属须向北京新阳光慈善基金会提交报销后的医保结算单原件或与其具有同等效力的医保结算单复印件（必须加盖留存该票据单位的红色公章）；若患者没有参保，则须提供#5@p原件。患者获得医保报销后，鼓励将基金资助款的报销部分退回，凡退回者将优先享有后续治疗费用的资助款项。

五、申请人自愿承担患者的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。医院和患者之间的关系仅为医患关系。项目办公室及资助方对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。

六、V爱白血病专项基金将会在包括但不限于网络的媒体公示患者的姓名、照片、家庭经济状况、疾病及治疗状况等信息以供社会监督，提交申请即表示申请人同意对上述信息进行公示。

七、得到医疗资助的患者监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，并同意在维护患者权益的前提下，将患者照片、录像等资料用于公益目的宣传。

八、V爱白血病专项基金不向患者家庭收取任何申请费用，也不对本项目捐款收取任何管理费。对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回。 九、我已经认真阅读该公开募捐知情同意书，并同意以上全部条款所规定的内容。

患者（或法定监护人）阅读并同意后签字：

年 月 日

V爱白血病专项基金申请表

我声明以上所填写内容真实。患者/直系亲属签名：

第二篇：华民慈善基金会大学生就业扶助项目申请证明材料提交要求及大学生就业扶助项目评价指标体系

华民慈善基金会大学生就业扶助项目申请证明材料提交要求

及大学生就业扶助项目评价指标体系

请根据实际情况提交以下项目申请证明材料：

1、家庭经济情况证明（由家庭所在当地民政部门开具，城市为街道办事处以上级别，农村为乡、镇民政办公室以上级别，如在年度“家庭经济困难认定”时已上交，可暂不提交）、家庭成员残疾证明、烈属证明等证明材料复印件

2、勤工俭学、社会兼职积极工作证明（如在学院以外其他单位任职或参加工作，由工作单位开具相关证明。于本院任职者只需提交简要工作情况报告，手写打印均可。）

3、社会活动贡献及成绩证明（培训结业证、等级证、工作证、荣誉证书等证书复印件）

4、成绩单（截至到上学期的所有成绩，可到学院3008办公室向教学秘书老师申请打印成绩单）

以上材料随“提交给校学生资助中心的系列审核材料”于4月28日前，按规定要求，交至学院3019办公室审核。

注：以上材料需经院系审核并盖章。