编号:
变更烟草专卖零售许可证申请书
（个体）
商店字号：
经营者签字：
抚顺市烟草专卖局制
二〇##年六月
变更烟草专卖零售许可证（个体）申请表
备注：1、本表由申请商店经营者或经营者授权的代理人用钢笔或圆珠笔填写； 2、表格填写时字迹应当清晰、工整、规范；3、申请人只须填写涉及变更的许可事项，没有变动的事项不需填写，并用“——”表明；4、办理变更的，应当符合合理布局标准；5、个人跨原发证机关辖区改变经营场所或取得烟草专卖许可证的个人改变经营者的，应当持许可证正、副本到原发证机关办理注销手续并按本规定重新申领许可证；6、上述经营业态由申请人对照上海市烟草专卖局设定的经营业态标准根据自身情况选择。
备注：1、本页由申请商店经营者或经营者授权的代理人填写；2、绘制图表时应当使用钢笔或圆珠笔；3、绘制申请商店经营场所地理位置时应当标注周边路名和商店名称，并将申请商店所在位置用五角星标明；4、绘制拟摆放卷烟、雪茄烟经营专柜或设施位置时应当标注摆放大致方位或楼面层次；5、申请人粘贴地理位置简图或摆放位置简图的，应当在粘贴处签字或盖章；6、如果申请事项不涉及地址变更的，可不填写本页，但应当向烟草专卖行政管理部门说明。
备注：本页内容由烟草专卖行政管理部门根据受理、审查、审批、发放、归档情况填写
备注：当申请商店提交的申请材料小于A4纸张时，应当使用此粘贴单。
商店基本情况信息采集表
备注：1、本表是烟草专卖行政管理部门采集持证户信息的一种方式，在领取烟草专卖零售许可证时自愿填写；2、本表中内容在领证时已能填写完整的，具体内容应当与有关有效证明相一致；3、如果表格中确有无法填写内容，例如车辆信息等可用“——”表示；4、本表由烟草专卖行政管理部门作为附件归档。
第二篇：烟草专卖零售许可证申请书
编 号
烟草专卖零售许可证申请书
（新 办）
申请人名称
山西省兴县烟草专卖局制
新办申请应提交的文件、证件
说明：
1、申请人的资格认定：经过工商登记的法人或其他组织拟从事烟草零售业务的以该法人或其他组织为申请人；正在设立中的法人或其他组织拟从事烟草零售业务的以法人或其他组织（设立）为申请人；经过工商登记的分公司、分支机构拟从事烟草零售业务的以该分公司、分支机构为申请人；正在设立中的分公司、分支机构拟从事烟草零售业务的以设立该分公司、分支机构的法人及其他组织为申请人；个体工商户拟从事烟草零售业务的，个人经营的，以经营者本人为申请人，家庭经营的，以家庭成员中主持经营者为申请人。
2、经营场所使用证明文件是指能够证明申请人对该场所享有使用权的文件，主要是指房屋产权证明或能证明产权归属的有效文件。通过租赁方式取得使用权的，还要提供使用人与房屋产权所有人直接签订的房屋租赁协议。
3、对法人或其他组织而言，投资主体名录是指投资该法人或其他组织的股东、发起人、合伙人等投资主体的名录；对分公司、分支机构而言，投资主体名录是指向设立该分公司、分支机构的法人或其他组织投资的股东、发起人、合伙人等投资主体的名录。
4、从事烟草制品零售业务必须同时具备工商登记执照和烟草专卖零售许可证。
烟草专卖零售许可证新办申请表
办理行政许可授权委托书
兹委托 （单位） （先生、女士，联系电话： ）为 办理烟草专卖行政许可事宜。其权限为：全权办理烟草专卖零售许可证新办申请、变更申请、延续申请、停业申请、恢复营业申请、歇业申请（请选择）等事宜。
有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委托人（盖章、签字）： 受托人（签字）
年 月 日 年 月 日
法定代表人/负责人身份证明
同志，在我单位（拟）任 职务，是我单位新的法定代表人/负责人／主要经营者。
特此证明。
单位名称：（盖章）
年 月 日
附：该代表人/负责人／经营者住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联 系 电 话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
工商登记执照/名称核准通知书复印件粘贴处
经营场所使用证明
现将我（单位）位于 的房屋（登记用途： 、面积 平方米），以 形式给予 组建 使用，使用期限 。
特此证明。
产权人：
年 月 日
注：
1、“登记用途”是指《房屋所有权证》登记的用途；
2、“使用形式”通常包括出租、出借、自用、划拨等形式；
3、产权人为单位的加盖单位公章,产权人为自然人的由其本人签字。
4、申请人使用有关政府职能部门出具文件予以明确的违法建设地区、土地征用地区、拆迁地区和县级以上人民政府明确不予登记地区的场所作为经营场所的,视为经营场所不符合要求。
经营场所使用证明附属材料粘贴处
投资主体名录（法人）
投资主体名录（自然人）
注：不够填写时，可以附页说明
其他文件、证件复印件粘贴处
