分泌性中耳炎
主诉: 双耳耳闷,听力减退半月余。
现病史:患者于半月前发现双耳耳闷,双耳听力下降,无明显耳痛,无脓性分泌物。
既往史:一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”,未予重视。
专科检查:双侧耳廓对称,无畸形,无牵拉痛,双侧外耳道皮肤无红肿,未见脓性分泌物流出,鼓膜浑浊,标志不清,内陷,光锥反射消失,活动度差。乳突区无明显压痛。
辅助检查:电测听示:双耳中重度传导性聋。
声阻抗示:双耳鼓室曲线呈B型。
初步诊断:双耳分泌性中耳炎
处理:(1)药物保守治疗
(2)必要时鼓膜切开。
慢性鼻窦炎
主诉:鼻塞,脓涕伴头痛一年余。
现病史:一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞,呈间断性,交替性,每于受凉、感冒后加重,无咳,咯痰,无发热,盗汗,并渐出现双侧鼻腔较多脓涕,为黄绿色,常不易擤出,伴前额胀痛。
既往史:既往体健。
专科检查:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲充血肿大,双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变,中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲,各鼻窦体表投影区无压痛。
辅助检查:鼻窦CT:双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
初步诊断:慢性鼻窦炎
处理:(1)药物保守治疗
(2)择期手术。
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急性化脓性扁桃体
主诉:咽痛,发热二天。
现病史:患者于二天前受凉后出现咽痛,伴发热,体温最高39.5度。无呼吸困难,无心悸、胸闷。
既往史:既往体健。
专科检查:咽部充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度肿大,表面不光滑,隐窝见脓性分泌物,悬雍垂居中,咽反射灵敏。间接喉镜下见:会厌不充血,抬举好,梨状窝无积液,双声带不充血,活动度良好,声门闭合佳。
辅助检查:血常规:WBC 15.0*109
初步诊断:急性化脓性扁桃体
处理: 抗炎及对症治疗。
慢性喉炎
主诉:声音嘶哑三年,加重一月。
现病史:患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑,时轻时重,且在感冒或劳累后症状加重,近一月自觉声嘶症状加重。
既往史:既往体健。
专科检查:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,双声带充血,双侧声带前中部见广基息肉样新生物,约2mm×3mm×2mm。双声带活动度良好,声门闭合差。
辅助检查:纤维喉镜检查:双声带前中1/3交界处见息肉突起,声门闭合差。 初步诊断:慢性喉炎,声带息肉
处理:(1)药物保守治疗
(2)择期手术。
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听力检测
主诉:听力筛查双耳未通过。
现病史:患儿在当地出生时听力筛查双耳未通过,后复筛双耳未通过,转来我院行听力检测。
既往史:无“早产、缺氧、黄疸”病史。心肝肾无异常。否认药物过敏史。 专科检查:双侧耳廓无畸形,双侧外耳道通畅。
处理:ABR+ABR-V+40Hz+OAE+声阻抗
(1)已签知情告知书
(2)体重
(3)10%水合氯醛
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第二篇:骨科入院记录-电子病历模板
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茶陵县政德医院病历 姓名
病区 床号 住院号
入 院 记 录
姓 名:
性 别:
年 龄:
婚 否:
民 族:
职 业:**** 男性 **岁 已婚 汉族 出生地: 单 位: 住 址: 入院日期 记录日期 病史陈述者 0000-00-00 02:50 0000-00-00 11:30 患者本人(可靠)
主 诉:车祸致腰部,右大腿疼痛2小时
现病史:缘于入院前2小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。
既往史:平素身体健康,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史,无重大手术及外伤史,未发现食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生居住于原籍,无长期外出居住史,居住环境好,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无毒物、放射性物质接触史,24岁结婚,育1子1女,其爱人及儿女均健在。
家族史:父母身体均健康,否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。
体格检查:体温36.4℃,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压14/9Kpa。发育正常,营养一般,神志清楚,对答切题,被动卧位,检查合作。全身皮肤无黄染,弹性好,无瘀点、瘀斑,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,球结膜无充血,睑结膜无苍白,巩膜无明显黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。外耳道无溢液,听力正常。政德医院病历 第 1 页
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茶陵县政德医院病历 姓名
病区 床号 住院号
鼻翼无扇动,鼻通气好,鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张,颈软,气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤对称,双肺部叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区心音正常,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型。腹肌软,无压痛,肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间,肝区及左肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况,余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃,无压痛,关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性,巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。
专科情况:神志清楚,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。
辅助检查:血常规示: WBC:9.78X10/L; NEU: 5.6 X10/L; RBC:
125.38X10/L; HGB: 163g/L 99
尿粪常规示:未见异常。
X线检查示:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
最后诊断:(2002-11-29)
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
主治医生
政德医院病历 初步诊断: 腰骶部软组织挫伤 右大腿软组织挫伤 经管医生 第 2 页
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茶陵县政德医院病历 姓名
病区 床号 住院号
病 程 记 录
2002-11-29 05:00
患者****,男性,32岁,已婚,**********人,因车祸致下腰部,右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02:50入院。
缘于入院前2小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。
入院查体:神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。
诊断分析:
1.明确外伤史致腰部、右大腿疼痛;
2.查体:腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。
3.X线检查指示:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断:
腰骶部软组织挫伤
政德医院病历 第 3 页
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茶陵县政德医院病历 姓名
病区 床号 住院号
右大腿软组织挫伤
诊疗计划:
1.入院后予完善各项常规检查;
2.向上级医生报告病情,指导下一步治疗计划。
0000-00-00 ******主治医师查房记录
今早查房,患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛,无畏冷、发热,无咳嗽、咳痰,大、小便正常,查体:体温 36.4℃,双肺呼吸音清晰,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,右大腿局部可见青紫斑,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理,嘱进一步完善各项检查。
经治医生:******
0000-00-00 ******主任查房记录
今日查房,患者诉腰部、右大腿仍疼痛,无畏冷、发热,无咳嗽、咳痰,饮食、睡眠尚可,查体:体温 36.8℃,双肺呼吸音清晰,腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,双足跟部无纵向叩击痛,各项检查未见明显异常,******主任嘱继续按原方案治疗。
经治医生:******
0000-00-00
今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:腰骶部压痛明显减轻,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。
经治医生:******
0000-00-00 出院小结
患者******,男性,32岁,已婚,***********人,因车祸致下腰部,右大腿疼痛2小时于0000-00-00入院。缘于入院前2小时,因车祸致腰骶政德医院病历 第 4 页
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茶陵县政德医院病历 姓名
病区 床号 住院号
部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”,收住院。入院查体:神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适,一般情况好,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。
出院诊断:
腰骶部软组织挫伤
右大腿软组织挫伤
出院医嘱:
1、 卧床休息二周及腰背肌功能锻炼;
2、 门诊随诊。
经治医生:******
政德医院病历 第 5 页