创新基金项目申报调查问卷

填表说明：

1、以下所有信息烦请贵司认真填写，以便我司准确评估贵司资质，有利于后期针对性辅导，增加贵司申报通过率。本问卷仅用作分析申报工作，我公司将对所有内容保密。

2、填写方法：请在符合的选项上打“√”或直接填写在相应空白位置（可多选）。

3、为保证信息的真实性，以便后期我司更好的服务于贵企业，此表只能由贵企业自身相关人员填写，其它人员不能代填。

企业基本信息：

1．企业名称：                              成立时间（营业执照）：           年

企业注册地：       省（自治区、直辖市）       市       （区、县）

2．企业登记注册类型：

A、国有企业   B、内资有限责任 C、内资股份有限 D、港澳台投资企业

E、外商投资企业 F、内资私营企业  G、内资集体企业   H、内资联营企业

3．企业所属领域或行业为：

（1）贵企业主要经营范围（营业执照）：                                                    

                                                                                 。      

     贵司拟申报的项目：                        。

     贵司拟申报项目的支撑专利                  。

（2）贵司所申请的创新项目是否在营业执照的营业范围之内 ：□是   □否

     贵公司所申请的创新项目是否运用贵公司的专利技术：□是   □否

（3）按《科技型中小企业技术创新基金若干重点项目指南》，企业属于：

A、电子信息技术  B、生物与医药技术  C、新材料技术  D、光机电一体化技术  E、资源与环境技术

F、新能源与高效节能技术  G、高技术服务业

其他领域：A、农业  B、游戏或网站建设  C、保健品、化妆品、饮料、烟酒类   D、日用陶瓷制品  

E、普通橡胶制品    F、服装面料  

    

     4．企业财务情况

5.      初步信息调查（以“√”或“X”填写）

1）申报的项目，目前是否形成销售规模 （根据真实情况填写）        （  ）

2）项目技术是否属于国内首次研发或行业尖端技术                   （  ）

3）该项目是否环保及获得过相应评定                               （  ）

4）该项目是否做过科技查新                                       （  ）

5）该项目是否做过检测                                           （  ）

6）该项目是否拥有自主知识产权                                   （  ）

7）公司是否申报过高新技术企业 或拟申报高新技术企业               （  ）

8）公司产品是否属于国家专卖、专控及特殊行业的产品                （  ）

9）公司是否由归国留学人员投资创办                                （  ）

10）公司是有否列入国家科技经费支持的科技计划项目                  （  ）

11）公司是否接受过上市公司投资或由上市公司控股                    （  ）

12）公司拟申报的项目是否有申报其他科技项目                        （  ）

6.贵企业知识产权的情况以及获取方式

上述知识产权的权利人是：本企业， 其他企业或个人，名称：        

(2).近三年所申请的专利技术有         项，是否与贵司所申报的项目有直接关系  □是   □否

7.  往年是否申报过创新基金     ？ 

  A、是（申报项目名称：_______________________________________________________________，

申报时间：____________，验收结项时间：_________。     

B、否

填写单位名称：                    

地  址：                          

邮政编码：                               办公电话：                         

企业网站：                               电子邮箱：                              

填 写 人：                               填写日期：                

商务跟进人:                               联系方式：               

  武汉天领知识产权

科技项目部

第二篇：大学生创业基金申报表

大学生创业基金申报表

申请人情况姓名性别出生年月就读学校专业学历（） 身份证号联系方式通讯地址e-mail

项目情况项目名称技术领域

01．电子与信息

02．生物、医药

03．新材料

04．光机电一体化

05．资源与环境

06．新能源、高效节能

09．其他高技术技术来源

1.自有技术

2．产学研合作开发技术

3．国内其他单位技术

4．引进技术本企业消化创新

5.国外技术

6.其他项目现处阶段

1．研发阶段

2．中试阶段

3．批量（规模）生产项目主要优势

1．市场发展前景很好

2．产品或工艺创新性突出

3．经济效益显著

4．社会效益显著

5．其他项目获专利情况是否已获国家专利 已获专利授权数

其中发明专利数

申请基金用途（万元）项目所需资金总投入 自有资金投入

已完成的投资额

申请基金的用途

1.创办企业的启动资金

2．新产品开发及试制

3．购置生产用配套仪器设备

4．贷款贴息

5．扩充资本金

9．其他

附件：见《大学生创业基金申请材料汇总》